Торакална Хирургија

Рак на белите дробови

По поставувањето на дијагнозата и одредувањето на стадиумот на ракот на белите дробови, лекувањето првенствено се спроведува со минимално инвазивна (VATS – видеоасистирана торакална хирургија) или со класични отворени хируршки техники.

Бидејќи ракот на белите дробови ретко дава симптоми пред да се прошири во соседните региони, дијагнозата во рана фаза може да се постави само кај околу 15–20% од пациентите. Шансите за рано откривање на ракот на белите дробови, како и на сите други видови рак и болести, се многу високи ако секој здрав човек прави систематски преглед (check-up) барем еднаш годишно. Особено пушачите, почнувајќи од 40-годишна возраст, треба да прават рендгенска снимка на белите дробови најмалку 1 или 2 пати годишно.

Кај лицата со семејна историја на пушење и рак, следењето со нискодозна компјутерска томографија на белите дробови по 45-годишна возраст значително ги зголемува шансите за рана дијагноза и лекување.

Примарниот третман на ракот на белите дробови откриен во рана фаза (првите 3 стадиуми) е „хируршкиот“. Во стадиум 3A, операцијата спроведена по неоадјувантна терапија (онколошко лекување пред операцијата) е поповолна од аспект на преживувањето. Затоа е многу важно овие пациенти да се следат и процесот на лекување да се води „мултидисциплинарно“ (во соработка со сите релевантни специјалности).

По хируршкото лекување, во зависност од резултатот на „патолошкото одредување на стадиумот“, можеби нема да има потреба од онколошко лекување и следење (хемотерапија, радиотерапија, имунотерапија, таргетирана терапија и сл.). Меѓутоа, во „напреднатите“ стадиуми на болеста, по операцијата задолжително се потребни хемотерапија, радиотерапија и/или имунотерапија, како и внимателно следење.

VATS (видеоасистирана торакална хирургија)

Тоа е „затворена“ операција (под општа анестезија) при која, со помош на видеокамера, преку еден или по потреба 2–3 засеци од неколку сантиметри на градниот ѕид, во градниот кош се внесуваат ендоскопски инструменти и се врши ресекција на постојната патолошка промена (со сегментектомија ако е зафатен еден сегмент, со лобектомија ако е зафатен еден лобус, или со пневмонектомија ако е зафатено целото бело дробно крило).

Со оваа метода се спроведуваат:

• операции на рак на белите дробови,

• медијастинални тумори,

• рак на тимусот,

• лекување на прекумерно потење,

• биопсии на белите дробови,

• нодуларни лезии на белите дробови,

• лекување на пневмоторакс,

• цистични и булозни болести на белите дробови,

• метастатски тумори / рак на белите дробови,

• избрани случаи на рак на белите дробови (во рана фаза) кај пациенти со ограничена срцева резерва.

• Доколку претходните болести (или операции) на белите дробови не предизвикале сериозни срастувања, оваа операција може да ја изведат искусни хирурзи.

Рак на градниот ѕид

Кај масите што можат да се развијат на градниот ѕид, најпрво треба да се постави клеточна дијагноза, а потоа со одлука на конзилиумот треба да се одреди која понатамошна метода на лекување (хирургија, хемотерапија, радиотерапија, имунотерапија и сл.) ќе се примени. Пристапот треба да биде мултидисциплинарен.

Пациентите кај кои ќе се изведува операција треба детално да се подготват пред операцијата. Тестовите за функцијата на дишењето задолжително треба да се повторат. Според хируршкиот принцип, околу масата на градниот ѕид (доколку е малигна) треба да се отстранат најмалку 4 cm здраво ткиво, а по отстранувањето преостанатиот дефект треба многу добро да се затвори со соодветни хируршки материјали и техники.

Хирургија на болести на хранопроводот (бенигни и малигни)

Во торакалната хирургија, за дијагноза на болестите на хранопроводот првенствено се користат детален CT преглед, PET-CT и езофагоскопија. При езофагоскопијата хранопроводот се испитува со оптички инструмент, при што се одредуваат неговата големина и ширина, а при сомнеж за болест се зема биопсија.

Доколку се открие маса, таа задолжително треба да се процени и дијагностицира со мултидисциплинарен и координиран пристап (гастроентеролог, општ хирург, онколог, радиолог, специјалист по нуклеарна медицина), а доколку е потребна операција, секогаш треба да се постапува заедно со општата хирургија.

Корекција на деформитети на градниот ѕид (техники Nuss, Abramson, Ravitch и Robicsek)

• Pectus Excavatum (инка-гради / 80%)

• Pectus Carinatum (гулабови гради / 15%)

• Pectus Arcuatum (<1%)

• Синдром на Поланд

• Пенталогија на Кантрел

Во лекувањето на вродените или стекнатите деформитети на градниот ѕид, со техниката Nuss се коригира Pectus Excavatum (инка-гради) со поставување на 1 или 2 метални шипки зад градната коска по затворена VATS метода. Со техниката Nuss, која е ефикасна метода за лекување на вдлабнатината на градниот кош, лекувањето се изведува преку мали засеци за кратко време од околу 30–45 минути. Во последно време сè почесто се применува и методата со 3D импланти, изработени индивидуално за секој пациент, која дава поуспешни естетски резултати.

Abramson – со оваа метода Pectus Carinatum (гулабови гради) се коригира по затворен пат, со поставување на 1 или 2 шипки над градната коска, под кожата.

Кај другите болести корекцијата најчесто се изведува со отворена хирургија.

Pectus excavatum и carinatum, во зависност од изборот на пациентот и хирургот, сè уште се лекуваат и со „техники на отворена корекција“ (техниките Ravitch и Robicsek). Стапките на успех и компликации кај затворените и отворените хируршки техники се многу слични. Единствено, траењето на затворените операции е пократко во споредба со отворените техники. Болката е помала и може да се постигнат естетски поуспешни резултати.

Прекумерно потење (хиперхидроза) и црвенило на лицето (Blushing) – ETS (ендоскопска торакална симпатектомија)

Потењето е физиолошки процес, кој кај 1% од здравите луѓе достигнува вознемирувачки размери. Во нашето тело потењето го регулираат симпатичките нерви, контролирани од автономниот нервен систем (за усогласување на телесната температура со температурата на околината). Најважни причини за потењето (освен внатрешните болести) се возбудата и стресот; пушењето и консумирањето алкохол исто така го зголемуваат потењето. Прекумерното потење може да биде генерализирано или локално. Причини за генерализираното потење најчесто се топлината, стресот и системските болести; кај локалното потење, пак, најчесто зафатени се лицето, рацете, пазувите и стапалата. Причината за ова е зголемената симпатичка активност. Локалното потење го загрозува социјалниот живот на лицето, а со текот на времето и неговата психолошка состојба. Најчести поплаки кај овие лица се неможноста да остварат контакт со очи, да излезат пред јавноста, да свират на музички инструмент, да пишуваат и да држат документи, како и непријатниот мирис што го придружува потењето на пазувите/стапалата. Денес за лекување на потењето се применуваат 4 методи:

• Медикаментозно лекување (креми, лосиони и сл.)

• Јонтофореза (електрична струја од 15 mV)

• Ботокс,

• ETS (затворена торакална симпатектомија)

Јонтофорезата (потење на рацете и стапалата; понекогаш е потребна примена неколку пати неделно) и ботоксот се лесно применливи методи кај палмарна (дланки) / аксиларна (пазуви) хиперхидроза; бидејќи нивниот ефект е привремен, треба да се повторуваат најдоцна на секои 4–6 месеци. ETS операцијата е постапка под општа анестезија, при која преку еден или два линиски засеци од 1,5 cm на градниот ѕид по линијата на пазувата, со помош на видеокамера, се блокира дејството на симпатичкиот нервен систем (со поставување клипови).

Симпатичкиот синџир треба да се блокира со поставување „клипови“ на ниво T2 и пониско, во зависност од регионот на поплаката; ова обезбедува траен ефект. Операцијата трае половина час и, бидејќи се изведува со видеокамера, односно ендоскопски, по операцијата не е потребен граден дрен, а пациентот се отпушта по една ноќ престој во болница. Најчесто двете страни се третираат во иста сесија. По оваа операција сувоста и топлината на рацете се појавуваат во првите 10 минути, но во никој случај не се јавуваат моторни или сензорни нарушувања.

Постои само една причина поради која операцијата не може да се изведе ендоскопски – срастување на белото дробно крило со градниот ѕид (како последица на претходни операции или болести како инфекции со течност во белите дробови и сл.); во тој случај постапката се завршува преку засек од 6–8 cm под пазувата. Бидејќи лузните од двете симпатектомии, ендоскопска или отворена, се наоѓаат под пазувата, не создаваат козметски проблем. Постоперативно, во 60–80% од случаите се јавува рефлексно (компензаторно) потење во лесен до умерен степен. Меѓутоа, кај 3–5% од пациентите, поради рефлексното потење може да биде потребно медикаментозно лекување и/или операција за реконструкција на нервот. За потењето на стапалата може да се применат јонтофореза и ботокс; сепак, по ETS операциите тоа се намалува кај 50% од пациентите.

Кај пациентите со црвенило на лицето (Blushing) исто така успешно се применува ETS симпатектомија со клипови. Иако успехот е помал отколку кај хиперхидрозата, 65–70% од пациентите се задоволни. Несаканите ефекти се исти како кај ETS операцијата за прекумерно потење.

Поправилен пристап е пациентите најпрво да ги пробаат нехируршките третмани и, ако не се задоволни од нив, да се јават за ETS симпатектомија со клипови.

Торакални трауми

Станува збор за нарушување на анатомскиот и функционалниот интегритет на структурите што го сочинуваат градниот кош, со директно или индиректно дејство. Тие сочинуваат 25–30% од смртните случаи поради трауми. Пациентите најчесто се мажи на возраст од 25–50 години. Чести причини се: паѓање од височина, сообраќајни несреќи, повреди од огнено оружје, повреди од остри (боцкачки и сечачки) предмети и пригмечување (кога градниот кош е под притисок). Најчеста форма на траума е тапата торакална траума, која настанува како последица на паѓање, пригмечување и сообраќајни несреќи. Пациентот се жали на болка во страната на повредената страна, отежнато дишење, поткожен емфизем и силна локална болка (ако има скршеници на ребрата). Кај 35–40% од тапите трауми има скршеници на ребрата, најчесто се зафатени 4.–9. ребро. Ако има скршеница на 1. ребро, станува збор за придружна сериозна повреда. Скршеница на градната коска (стернум) се јавува кај 4% од пациентите со траума, а лелеав граден кош (flail chest) кај 5–15%.
Кај 5–15% од пациентите со торакална траума е потребна торакотомија. Кај повредите од огнено оружје, степенот на оштетувањето го одредуваат траекторијата на куршумот, должината на цевката и растојанието на пукањето. Не смее да се заборави дека кај жртвите на сообраќајни несреќи може да има повреди на повеќе системи и дека, кај комбинирани торакални и абдоминални повреди со нарушена хемодинамика, приоритет има лапаротомијата. Кај повредите од остри предмети, оштетувањата на внатрешните органи треба внимателно да се испитаат.

Синдром на торакален излез (TOS)

Кај оваа болест, која почесто се јавува кај жените и предизвикува болка, вкочанетост или брз замор во двата горни екстремитета (рацете), основната патологија е притисокот врз крвните садови што одат кон рацете (брахијална артерија и вена) и врз улнарниот нерв на горниот излез на градниот кош. Пациентите обично кружат во триаголникот неврологија–ортопедија–физикална терапија, не нашле конечно решение за своите поплаки и се несреќни. Поплаките се невроваскуларни знаци поради притисокот на садовите и нервите помеѓу клучната коска, 1. ребро и скаленските мускули (најчесто поради цервикално ребро); тие се манифестираат како брз замор на рацете, болка и вкочанетост, трпнење, па дури и студенило при закачување алишта/пишување или при носење тешки торби/предмети.
Во дијагнозата најважни се добриот физикален преглед и анамнезата, но радиологијата и обостраното мерење на UNCV (брзина на спроведување на улнарниот нерв) (EMG) помагаат во насочувањето на лекувањето. Освен тоа, кај пациентите задолжително треба да се направи Doppler USG на двете раце (горни екстремитети; и артериски и венски) за да се утврди дали постои васкуларна патологија. Во лекувањето приоритет има медикаментозното лекување насочено кон симптомите, но кај оние што немаат корист од него треба да се размисли за хируршко лекување. Откако причината ќе се утврди со сигурност, хируршкото лекување опфаќа скаленска миотомија, ресекција на цервикално ребро/1. ребро и сл. Со ослободувањето на притиснатиот регион поплаките на пациентот во голема мера исчезнуваат. Пациентот треба да продолжи да се следи од страна на својот лекар.