Гръдна Хирургия

Рак на белия дроб

След поставяне на диагнозата и определяне на стадия на рака на белия дроб, лечението се провежда предимно чрез минимално инвазивна (VATS – видеоасистирана торакална хирургия) или чрез класически открити хирургични техники.

Тъй като ракът на белия дроб рядко дава симптоми, преди да се разпространи в съседните области, диагноза в ранен стадий може да се постави само при около 15–20% от пациентите. Шансовете за ранно откриване на рака на белия дроб, както и на всички други видове рак и заболявания, са много високи, ако всеки здрав човек си прави профилактичен преглед (check-up) поне веднъж годишно. Особено пушачите след 40-годишна възраст трябва да си правят рентгенова снимка на белите дробове поне 1 или 2 пъти годишно.

При хора с фамилна анамнеза за тютюнопушене и рак проследяването с нискодозова компютърна томография на белите дробове след 45-годишна възраст значително увеличава шансовете за ранна диагноза и лечение.

Основното лечение на рака на белия дроб, открит в ранен стадий (първите 3 стадия), е „хирургичното“. В стадий 3A операцията след неоадювантна терапия (онкологично лечение преди операцията) е по-благоприятна по отношение на преживяемостта. Затова е много важно тези пациенти да бъдат проследявани и лечебният процес да се води „мултидисциплинарно“ (в сътрудничество с всички съответни специалности).

След хирургичното лечение, в зависимост от резултата от „патологичното стадиране“, може да не се наложи онкологично лечение и проследяване (химиотерапия, лъчетерапия, имунотерапия, таргетна терапия и др.). При „напреднали“ стадии на заболяването обаче след операцията задължително са необходими химиотерапия, лъчетерапия и/или имунотерапия, както и внимателно проследяване.

VATS (видеоасистирана торакална хирургия)

Това е „затворена“ операция (под обща анестезия), при която с помощта на видеокамера, през един или при необходимост 2–3 разреза от няколко сантиметра в гръдната стена, в гръдния кош се въвеждат ендоскопски инструменти и се извършва резекция на патологичното изменение (при засягане на един сегмент – чрез сегментектомия, на един лоб – чрез лобектомия, а при засягане на целия бял дроб – чрез пневмонектомия).

С този метод се извършват:

• операции при рак на белия дроб,

• медиастинални тумори,

• рак на тимуса,

• лечение на прекомерно изпотяване,

• белодробни биопсии,

• нодуларни белодробни лезии,

• лечение на пневмоторакс,

• кистозни и булозни белодробни заболявания,

• метастатични белодробни тумори / ракови заболявания,

• подбрани случаи на рак на белия дроб (в ранен стадий) при пациенти с ограничен сърдечен резерв.

• Ако прекараните белодробни заболявания (или операции) не са причинили сериозни сраствания, тази операция може да бъде извършена от опитни хирурзи.

Рак на гръдната стена

При туморни образувания, развили се в гръдната стена, първо трябва да се постави клетъчна диагноза, а след това с решение на онкологичната комисия да се определи кой по-нататъшен метод на лечение (хирургия, химиотерапия, лъчетерапия, имунотерапия и др.) ще бъде приложен. Подходът трябва да бъде мултидисциплинарен.

Пациентите, на които предстои операция, трябва да бъдат подробно подготвени преди нея. Функционалните изследвания на дишането задължително трябва да се повторят. Като хирургичен принцип около образуванието в гръдната стена (ако е злокачествено) трябва да се отстранят поне 4 cm здрава тъкан, а след отстраняването останалият дефект трябва много добре да се затвори с подходящи хирургични материали и техники.

Хирургия на заболяванията на хранопровода (доброкачествени и злокачествени)

В гръдната хирургия за диагностика на заболяванията на хранопровода се използват предимно подробна CT образна диагностика, PET-CT и езофагоскопия. При езофагоскопията хранопроводът се изследва с оптичен инструмент, като се определят неговите размери и ширина, а при съмнение за заболяване се взема биопсия.

При откриване на туморно образувание то задължително трябва да бъде оценено и диагностицирано чрез мултидисциплинарен и координиран подход (гастроентеролог, общ хирург, онколог, рентгенолог, специалист по нуклеарна медицина), а при необходимост от операция винаги трябва да се действа съвместно с общата хирургия.

Корекция на деформации на гръдната стена (техники Nuss, Abramson, Ravitch и Robicsek)

• Pectus Excavatum (фуниевидни гърди / 80%)

• Pectus Carinatum (гълъбови гърди / 15%)

• Pectus Arcuatum (<1%)

• Синдром на Поланд

• Пенталогия на Кантрел

При лечението на вродени или придобити деформации на гръдната стена чрез техниката Nuss се коригира Pectus Excavatum (фуниевидни гърди), като зад гръдната кост чрез затворен VATS метод се поставят 1 или 2 метални пластини. С техниката Nuss, която е ефективен метод за лечение на хлътването на гръдния кош, лечението се извършва чрез малки разрези за кратко време – около 30–45 минути. Напоследък все по-широко се използва и методът с индивидуално изработени за всеки пациент 3D импланти, който дава по-добри естетически резултати.

Abramson – при този метод Pectus Carinatum (гълъбови гърди) се коригира по затворен път, като над гръдната кост, под кожата, се поставят 1 или 2 пластини.

При останалите заболявания корекцията обикновено се извършва чрез открита хирургия.

Pectus excavatum и carinatum, в зависимост от предпочитанията на пациента и хирурга, все още се лекуват и чрез „техники за открита корекция“ (техниките Ravitch и Robicsek). Честотата на успех и усложнения при затворените и откритите хирургични техники е много сходна. Единствено продължителността на затворените операции е по-кратка в сравнение с откритите техники. Болката е по-слаба и могат да се постигнат естетически по-добри резултати.

Прекомерно изпотяване (хиперхидроза) и зачервяване на лицето (Blushing) – ETS (ендоскопска торакална симпатектомия)

Изпотяването е физиологичен процес, който при 1% от здравите хора достига обезпокоителни размери. В нашето тяло изпотяването се регулира от симпатиковите нерви, контролирани от автономната нервна система (за да се приспособи телесната температура към температурата на околната среда). Най-важната причина за изпотяването (с изключение на вътрешните заболявания) са вълнението и стресът; тютюнопушенето и консумацията на алкохол също засилват изпотяването. Прекомерното изпотяване може да бъде генерализирано или локално. Причините за генерализираното изпотяване обикновено са топлината, стресът и системните заболявания; при локалното изпотяване най-често засегнати са лицето, ръцете, подмишниците и стъпалата. Причината за това е повишената симпатикова активност. Локалното изпотяване застрашава социалния живот на човека, а с времето и психическото му състояние. Най-честите оплаквания на тези хора са невъзможността да осъществят зрителен контакт, да излязат пред публика, да свирят на музикален инструмент, да пишат и да държат документи, както и неприятната миризма, придружаваща изпотяването на подмишниците/стъпалата. Днес за лечение на изпотяването се прилагат 4 метода:

• Медикаментозно лечение (кремове, лосиони и др.)

• Йонофореза (електрически ток 15 mV)

• Ботокс,

• ETS (затворена торакална симпатектомия)

Йонофорезата (изпотяване на ръцете и стъпалата; понякога е необходимо прилагане няколко пъти седмично) и ботоксът са лесно приложими методи при палмарна (длани) / аксиларна (подмишници) хиперхидроза; тъй като ефектът им е временен, те трябва да се повтарят най-късно на всеки 4–6 месеца. Операцията ETS е процедура под обща анестезия, при която през един или два линейни разреза от 1,5 cm в гръдната стена по линията на подмишницата, с помощта на видеокамера, се блокира действието на симпатиковата нервна система (чрез поставяне на клипси).

Симпатиковата верига трябва да се блокира чрез поставяне на „клипси“ на ниво T2 и по-ниско в зависимост от областта на оплакването; това осигурява траен ефект. Операцията трае половин час и тъй като се извършва с видеокамера, т.е. ендоскопски, след нея не е необходим гръден дрен, а пациентът се изписва след една нощ престой. Най-често двете страни се оперират в един и същ сеанс. След тази операция сухота и затопляне на ръцете настъпват в първите 10 минути, но в никакъв случай не възникват двигателни или сетивни нарушения.

Има само една причина операцията да не може да се извърши ендоскопски – сраствания на белия дроб с гръдната стена (в резултат на прекарани операции или заболявания като инфекции с течност в белия дроб и др.); в този случай процедурата се завършва чрез разрез от 6–8 cm под мишницата. Тъй като белезите и от двете симпатектомии – ендоскопска или открита – са под мишницата, не възниква козметичен проблем. Следоперативно в 60–80% от случаите се наблюдава рефлексно (компенсаторно) изпотяване в лека до умерена степен. При 3–5% от пациентите обаче поради рефлексното изпотяване може да се наложи медикаментозно лечение и/или операция за възстановяване на нерва. При изпотяване на стъпалата могат да се приложат йонофореза и ботокс; след операции ETS обаче то намалява и при 50% от пациентите.

При пациенти със зачервяване на лицето (Blushing) също успешно се прилага ETS симпатектомия с клипси. Въпреки че успеваемостта е по-ниска в сравнение с хиперхидрозата, 65–70% от пациентите са доволни. Страничните ефекти са същите като при операцията ETS за прекомерно изпотяване.

По-правилният подход е пациентите първо да опитат нехирургичните методи на лечение и едва ако не са доволни от тях, да се обърнат към ETS симпатектомия с клипси.

Гръдни травми

Става дума за нарушаване на анатомичната и функционалната цялост на структурите, изграждащи гръдния кош, в резултат на пряко или непряко въздействие. Те са причина за 25–30% от смъртните случаи при травми. Пациентите обикновено са мъже на възраст 25–50 години. Чести причини са: падане от височина, пътнотранспортни произшествия, огнестрелни наранявания, прободно-порезни наранявания и притискане (когато гръдният кош попадне под натиск). Най-честата форма на травма е тъпата гръдна травма, която възниква в резултат на падания, притискане и пътнотранспортни произшествия. Пациентът се оплаква от болка в хълбока от засегнатата страна, задух, подкожен емфизем и силна локална болка (при счупване на ребра). При 35–40% от тъпите травми има счупени ребра, като най-често са засегнати 4.–9. ребро. При счупване на 1. ребро става дума за съпътстващо тежко нараняване. Счупване на гръдната кост (стернума) се наблюдава при 4% от пациентите с травма, а капак на гръдния кош (flail chest) – при 5–15%.
При 5–15% от пациентите с гръдна травма е необходима торакотомия. При огнестрелни наранявания степента на увреждането се определя от траекторията на куршума, дължината на цевта и разстоянието на изстрела. Не бива да се забравя, че при пострадалите при пътнотранспортни произшествия може да има увреждане на повече от една система и че при комбинирани гръдни и коремни травми с нарушена хемодинамика приоритет има лапаротомията. При прободно-порезни наранявания уврежданията на вътрешните органи трябва да се изследват внимателно.

Синдром на торакалния изход (TOS)

При това заболяване, което се среща по-често при жените и причинява болка, изтръпване или бърза умора в двата горни крайника (ръцете), основната патология е притискането на кръвоносните съдове към ръцете (брахиална артерия и вена) и на улнарния нерв в горния изход на гръдния кош. Пациентите обикновено се лутат в триъгълника неврология–ортопедия–физиотерапия, не са намерили окончателно решение на оплакванията си и са нещастни. Оплакванията са невроваскуларни признаци, дължащи се на притискане на съдовете и нервите между ключицата, 1. ребро и скаленусните мускули (най-често поради шийно ребро); те се проявяват като бърза умора на ръцете, болка и изтръпване, мравучкане и дори усещане за студ при простиране на пране/писане или при носене на тежки чанти и предмети.
При диагностиката най-важни са добрият физикален преглед и анамнезата, но рентгенологичните изследвания и двустранното измерване на UNCV (скорост на провеждане по улнарния нерв) (EMG) помагат за насочване на лечението. Освен това на пациентите задължително трябва да се направи доплерово USG изследване на двете ръце (горни крайници; както артериално, така и венозно), за да се установи дали има съдова патология. В лечението приоритет има медикаментозното лечение, насочено към симптомите, но при пациентите без подобрение трябва да се обмисли хирургично лечение. След категорично установяване на причината хирургичното лечение включва скаленусна миотомия, резекция на шийно ребро/1. ребро и др. С освобождаването на притиснатата област оплакванията на пациента до голяма степен изчезват. Пациентът трябва да продължи да бъде проследяван от своя лекар.