Торакальная Хирургия

Рак лёгкого

После установления диагноза и стадии рака лёгкого лечение проводится прежде всего малоинвазивным (VATS- видеоассистированная торакальная хирургия) или классическим открытым хирургическим методом.

Поскольку рак лёгкого редко вызывает симптомы до распространения на соседние области, лишь у 15–20% пациентов диагноз удаётся поставить на ранней стадии. Для всех видов рака и заболеваний, прежде всего рака лёгкого, шансы на раннюю диагностику очень высоки, если каждый здоровый человек проходит check-up не реже 1 раза в год. Курильщикам с 40 лет особенно важно делать рентгенографию грудной клетки не реже 1–2 раз в год.

Людям, которые курят и имеют семейный онкологический анамнез, после 45 лет рекомендуется наблюдение с помощью низкодозной КТ лёгких — это значительно повышает шансы на раннюю диагностику и лечение.

Основным методом лечения рака лёгкого, выявленного на ранней стадии (первые 3 стадии), является «хирургия». На стадии 3A проведение операции после неоадъювантной терапии (онкологического лечения до операции) даёт преимущество в отношении выживаемости. Поэтому очень важно, чтобы наблюдение и лечение таких пациентов проводились «мультидисциплинарно» (в сотрудничестве со всеми профильными специалистами).

Хирургическое лечение завершается «патоморфологическим стадированием», и в зависимости от его результата онкологическое лечение и наблюдение (химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия, таргетная терапия и т. д.) могут не понадобиться. Однако на «поздних» стадиях заболевания после операции обязательно требуются химиотерапия, лучевая терапия и/или иммунотерапия, а также тщательное наблюдение.

VATS (видеоассистированная торакальная хирургия)

Это «закрытая» операция под общей анестезией, при которой с помощью видеокамеры через один или, при необходимости, 2–3 разреза длиной в несколько сантиметров в грудной стенке в грудную полость вводятся эндоскопические инструменты и выполняется резекция патологического очага (сегментэктомия — если он находится в одном сегменте, лобэктомия — если в одной доле, пневмонэктомия — если поражено всё лёгкое).

Этот метод применяется при:

• операциях по поводу рака лёгкого,

• опухолях средостения,

• раке тимуса,

• лечении повышенной потливости,

• биопсии лёгкого,

• узловых образованиях лёгкого,

• лечении пневмоторакса,

• кистозных и буллёзных заболеваниях лёгких,

• метастатических опухолях / раке лёгкого,

• отдельных случаях рака лёгкого (ранней стадии) у пациентов с ограниченным сердечным резервом.

• Если перенесённые заболевания лёгких (или операции) не привели к выраженным спайкам, эту операцию могут выполнить опытные хирурги.

Рак грудной стенки

При объёмных образованиях грудной стенки прежде всего необходимо установить цитологический диагноз, а затем решением онкологического консилиума определить дальнейший метод лечения (хирургия, химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия и т. д.). Подход должен быть мультидисциплинарным.

Пациентам, которым предстоит операция, необходима тщательная предоперационная подготовка. Исследование функции внешнего дыхания обязательно следует повторить. По хирургическому принципу вокруг образования грудной стенки (если оно злокачественное) удаляется не менее 4 см здоровой ткани, после чего оставшийся дефект надёжно закрывается с помощью подходящих хирургических материалов и техник.

Хирургия заболеваний пищевода (доброкачественных и злокачественных)

В торакальной хирургии для диагностики заболеваний пищевода в первую очередь используются детальная КТ, ПЭТ-КТ и эзофагоскопия. Эзофагоскопия позволяет с помощью оптического прибора исследовать патологию этого органа, определить размер и ширину просвета пищевода, а также взять биопсию из подозрительных участков.

При обнаружении образования его необходимо оценить и установить диагноз в рамках скоординированного мультидисциплинарного подхода (гастроэнтеролог, общий хирург, онколог, радиолог, специалист по ядерной медицине), а при необходимости операции — обязательно действовать совместно с общей хирургией.

Коррекция деформаций грудной стенки (методики Nuss, Abramson, Ravitch и Robicsek)

• Pectus excavatum (воронкообразная грудь / 80%)

• Pectus carinatum (килевидная грудь / 15%)

• Pectus arcuatum (<1%)

• Синдром Поланда

• Пентада Кантрелла

При лечении врождённых или приобретённых деформаций грудной стенки методика Nuss позволяет исправить pectus excavatum (воронкообразную грудь), устанавливая 1 или 2 металлические пластины за грудиной закрытым методом VATS. Методика Nuss — эффективный способ лечения западения грудной клетки, позволяющий выполнить коррекцию через небольшие разрезы всего за 30–45 минут. В последнее время всё шире применяется лечение индивидуально изготовленными 3D-имплантами, которые дают лучший эстетический результат.

Методом Abramson pectus carinatum (килевидная грудь) исправляется закрытым способом: 1 или 2 пластины устанавливаются над грудиной, под кожей.

Другие деформации, как правило, корректируются с помощью открытой хирургии.

В зависимости от предпочтений пациента и хирурга pectus excavatum и carinatum по-прежнему лечат и с помощью «открытых методик коррекции» (методики Ravitch и Robicsek). Показатели успеха и осложнений закрытых и открытых хирургических методик очень схожи. Однако закрытые операции занимают меньше времени, сопровождаются меньшей болью и позволяют достичь лучших эстетических результатов.

Повышенная потливость (гипергидроз) и покраснение лица (блашинг) – ETS (эндоскопическая торакальная симпатэктомия)

Потоотделение — физиологический процесс, однако у 1% здоровых людей оно достигает беспокоящего уровня. Потоотделение в организме регулируют симпатические нервы, контролируемые вегетативной нервной системой (для поддержания температуры тела в соответствии с температурой окружающей среды). Главными причинами потливости (за исключением внутренних заболеваний) являются волнение и стресс; курение и употребление алкоголя также усиливают потоотделение. Повышенная потливость бывает генерализованной или локальной. Причинами генерализованной потливости обычно являются жара, стресс и системные заболевания, а при локальной потливости чаще всего поражаются лицо, ладони, подмышки и стопы. Это связано с повышенной симпатической активностью. Локальная потливость нарушает социальную жизнь человека, а со временем и его психологическое состояние; чаще всего такие люди жалуются на невозможность поддерживать зрительный контакт, выступать перед людьми, играть на музыкальном инструменте, писать, держать документы, а также на неприятный запах при потливости подмышек и стоп. Сегодня для лечения потливости применяются 4 метода:

• Медикаментозное лечение (кремы, лосьоны и т. д.)

• Ионтофорез (электрический ток 15 мВ)

• Ботокс,

• ETS (закрытая торакальная симпатэктомия)

Ионтофорез (при потливости ладоней и стоп; иногда требуется несколько процедур в неделю) и ботокс — простые в применении методы при пальмарном (ладонном)/аксиллярном (подмышечном) гипергидрозе; поскольку их эффект временный, процедуры необходимо повторять не реже чем раз в 4–6 месяцев. Операция ETS выполняется под общей анестезией с помощью видеокамеры через один или два линейных разреза длиной 1,5 см в грудной стенке по подмышечной линии и направлена на блокирование действия симпатической нервной системы (с помощью клипс).

В зависимости от зоны жалоб симпатический ствол блокируется установкой «клипс» на уровне T2 и ниже, что обеспечивает стойкий эффект. Операция длится полчаса; поскольку она выполняется эндоскопически с помощью видеокамеры, дренаж грудной полости после неё не требуется, и пациент выписывается после одной ночи в стационаре. Чаще всего вмешательство проводится с обеих сторон за один сеанс. После операции сухость и тепло в руках появляются в течение первых 10 минут, при этом двигательных и чувствительных нарушений не возникает.

Существует лишь одна причина, по которой операцию невозможно выполнить эндоскопически, — сращение лёгкого с грудной стенкой (вследствие перенесённых операций или заболеваний, например инфекций с выпотом в лёгком); в этом случае вмешательство завершается через разрез длиной 6–8 см в подмышечной области. Поскольку рубцы как после эндоскопической, так и после открытой симпатэктомии находятся в подмышечной области, косметической проблемы они не создают. После операции в 60–80% случаев наблюдается компенсаторная потливость лёгкой или умеренной степени. Однако в группе 3–5% пациентов компенсаторная потливость может потребовать медикаментозного лечения и/или операции по восстановлению нерва. При потливости стоп можно применять ионтофорез и ботокс; кроме того, у 50% пациентов после операции ETS она уменьшается.

Симпатэктомия ETS с клипсами успешно применяется и у пациентов с покраснением лица (блашингом). Хотя её эффективность ниже, чем при гипергидрозе, удовлетворённость результатом отмечают 65–70% пациентов. Побочные эффекты такие же, как при операции ETS по поводу повышенной потливости.

Важно, чтобы пациенты сначала попробовали нехирургические методы лечения и лишь при их неэффективности обращались за симпатэктомией ETS с клипсами — такой подход является наиболее правильным.

Травмы грудной клетки

Это нарушение анатомической и функциональной целостности структур грудной клетки в результате прямого или непрямого воздействия. На них приходится 25–30% смертей от травм. Пациенты, как правило, мужчины в возрасте 25–50 лет. Наиболее частые причины — падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия, огнестрельные ранения, колото-резаные ранения и сдавление (компрессия грудной клетки). Самый частый вид травмы — тупая травма грудной клетки, возникающая при падениях, сдавлении и ДТП. Пациент жалуется на боль в боку на стороне травмы, одышку, подкожную эмфизему и сильную локальную боль (при переломе ребра). Переломы рёбер встречаются в 35–40% тупых травм, при этом поражаются 4–9 рёбра. Перелом 1-го ребра указывает на сопутствующее тяжёлое повреждение. Перелом грудины встречается у 4% пациентов с травмой, а флотирующая грудная клетка (flail chest) — у 5–15%.
У 5–15% пациентов с травмой грудной клетки требуется торакотомия; при огнестрельных ранениях степень повреждения определяют траектория пули, длина ствола и дистанция выстрела. Следует помнить, что у пострадавших в ДТП могут быть повреждены несколько систем органов и что при сочетанной травме груди и живота с нарушением гемодинамики приоритет отдаётся лапаротомии. При колото-резаных ранениях необходимо тщательно исключить повреждение внутренних органов.

Синдром верхней апертуры грудной клетки (TOS)

При этом заболевании, которое чаще встречается у женщин и вызывает боль, онемение или быструю утомляемость обеих верхних конечностей (рук), основной причиной является сдавление сосудов (плечевой артерии и вены) и локтевых нервов, идущих к рукам, в области верхней апертуры грудной клетки. Пациенты обычно ходят по кругу между неврологом, ортопедом и физиотерапевтом, не находя окончательного решения своих проблем, и чувствуют себя несчастными. Их жалобы — нейроваскулярные симптомы, вызванные сдавлением сосудов и нервов между ключицей, 1-м ребром и лестничными мышцами (чаще всего из-за шейного ребра); они проявляются быстрой утомляемостью, болью и онемением, покалыванием и даже похолоданием рук при развешивании белья, письме, переноске тяжёлых сумок и предметов.
Хотя важнейшую роль в диагностике играют тщательный физикальный осмотр и сбор анамнеза, выбору лечения помогают методы визуализации и двустороннее исследование UNCV (скорости проведения по локтевому нерву) (ЭМГ). Кроме того, пациентам обязательно проводится допплеровское УЗИ (артериальное и венозное) обеих рук (верхних конечностей), чтобы выявить или исключить сосудистую патологию. Лечение в первую очередь медикаментозное и направлено на симптомы, однако при его неэффективности следует рассмотреть хирургическое лечение. После точного установления причины хирургическое лечение включает скаленотомию, резекцию шейного ребра/1-го ребра и т. д. Устранение сдавления в значительной степени избавляет пациента от жалоб. Наблюдение у лечащего врача следует продолжать.