جراحة الصدر

سرطانات الرئة

بعد تشخيص سرطان الرئة وتحديد مرحلته، يُجرى العلاج أولاً بالجراحة طفيفة التوغل (VATS- جراحة الصدر بمساعدة الفيديو) أو بالتقنيات الجراحية المفتوحة التقليدية.

نظرًا لأن سرطان الرئة نادرًا ما يُظهر أعراضًا قبل انتشاره إلى المناطق المجاورة، فلا يمكن تشخيص سوى نحو 15–20% من المرضى في مرحلة مبكرة. وفي جميع أنواع السرطان والأمراض، وفي مقدمتها سرطان الرئة، تكون فرصة التشخيص المبكر مرتفعة جدًا عندما يُجري كل شخص سليم فحصًا طبيًا شاملًا (check-up) مرة واحدة على الأقل سنويًا. ويجب على المدخنين خاصةً إجراء صورة أشعة للصدر مرة أو مرتين على الأقل سنويًا ابتداءً من سن 40.

بالنسبة إلى المدخنين ومن لديهم تاريخ عائلي للإصابة بالسرطان، فإن المتابعة بالتصوير المقطعي للرئة منخفض الجرعة بعد سن 45 تزيد بشكل كبير من فرص التشخيص والعلاج المبكرين.

العلاج الأساسي لسرطان الرئة المكتشف في مرحلة مبكرة (المراحل الثلاث الأولى) هو «الجراحة». وفي المرحلة 3A، يكون إجراء الجراحة بعد العلاج المساعد المسبق (العلاج الأورامي قبل العملية) أكثر فائدة من حيث معدلات البقاء على قيد الحياة. لذلك من المهم جدًا متابعة هؤلاء المرضى وإدارة علاجهم بأسلوب «متعدد التخصصات» (بالتعاون مع جميع التخصصات المعنية).

بعد العلاج الجراحي يُجرى «التصنيف المرضي للمرحلة»، وبحسب نتيجته قد لا تكون هناك حاجة إلى العلاج والمتابعة الأورامية (العلاج الكيميائي، العلاج الإشعاعي، العلاج المناعي، العلاج الموجّه، وغيرها). أما في المراحل «المتقدمة» من المرض، فلا بد من تطبيق العلاج الكيميائي و/أو الإشعاعي و/أو المناعي بعد الجراحة مع متابعة دقيقة.

VATS (جراحة الصدر بمساعدة الفيديو)

هي عملية «مغلقة» تُجرى تحت التخدير العام، تُدخَل فيها أدوات تنظيرية إلى تجويف الصدر بمساعدة كاميرا فيديو عبر شق واحد أو، عند الحاجة، 2–3 شقوق بطول بضعة سنتيمترات في جدار الصدر، ويُستأصل النسيج المريض (باستئصال القطعة إذا كان في قطعة واحدة، أو باستئصال الفص إذا كان في فص واحد، أو باستئصال الرئة كاملة إذا شمل الرئة بأكملها).

تُستخدم هذه الطريقة في:

• عمليات سرطان الرئة،

• أورام المنصف،

• سرطانات الغدة الزعترية (التوتة)،

• علاج فرط التعرق،

• خزعات الرئة،

• الآفات العقيدية في الرئة،

• علاج استرواح الصدر،

• أمراض الرئة الكيسية والفقاعية،

• أورام / سرطانات الرئة النقيلية،

• حالات مختارة من سرطان الرئة (في مرحلة مبكرة) لدى المرضى ذوي الاحتياطي القلبي المحدود.

• إذا لم تتسبب أمراض الرئة (أو العمليات) السابقة في التصاقات شديدة، يمكن أن يُجري هذه العملية جراحون ذوو خبرة.

سرطانات جدار الصدر

في الآفات الكتلية التي قد تنشأ في جدار الصدر، يجب أولًا التوصل إلى التشخيص الخلوي، ثم يُتخذ قرار مجلس الأورام بشأن طريقة العلاج اللاحقة (الجراحة، العلاج الكيميائي، العلاج الإشعاعي، العلاج المناعي، وغيرها). ويجب أن يكون النهج متعدد التخصصات.

يحتاج المرضى الذين ستُجرى لهم الجراحة إلى تحضير مفصل قبل العملية. ويجب تكرار اختبارات وظائف الرئة. ومن حيث المبدأ الجراحي، يجب استئصال 4 سم على الأقل من النسيج السليم حول كتلة جدار الصدر (إذا كانت خبيثة)، ثم إغلاق الفراغ المتبقي بإحكام باستخدام مواد وتقنيات جراحية مناسبة.

جراحة أمراض المريء (الحميدة والخبيثة)

في جراحة الصدر، يُستخدم أولًا التصوير المقطعي المفصل وPET-CT وتنظير المريء لتشخيص أمراض المريء. ويُجرى تنظير المريء لفحص المشكلات المتعلقة بأمراض هذا العضو بجهاز بصري، وتحديد حجم المريء واتساعه، وأخذ خزعات من الآفات المشتبه بها.

إذا اكتُشفت كتلة، فيجب تقييمها وتشخيصها بشكل منسق ضمن نهج متعدد التخصصات (أخصائي الجهاز الهضمي، الجراحة العامة، الأورام، الأشعة، أخصائي الطب النووي)، وفي حال الحاجة إلى الجراحة يجب العمل دائمًا بالتنسيق مع الجراحة العامة.

إصلاح تشوهات جدار الصدر (تقنيات Nuss وAbramson وRavitch وRobicsek)

• الصدر المقعر Pectus Excavatum (صدر القمع / 80%)

• الصدر الجؤجؤي Pectus Carinatum (صدر الحمامة / 15%)

• Pectus Arcuatum (<1%)

• متلازمة بولاند

• خماسية كانتريل

في علاج تشوهات جدار الصدر الخلقية أو المكتسبة، تُصحَّح بتقنية Nuss حالة الصدر المقعر (صدر القمع) بوضع قضيب معدني واحد أو اثنين خلف عظم القص بطريقة VATS المغلقة. وتتيح تقنية Nuss، وهي طريقة علاج فعالة للتجويف في القفص الصدري، العلاج عبر شقوق صغيرة وفي وقت قصير يتراوح بين 30 و45 دقيقة. وفي الآونة الأخيرة بدأ استخدام العلاج بزراعات ثلاثية الأبعاد (3D) مصممة خصيصًا لكل مريض على نطاق واسع، لما تحققه من نتائج تجميلية أفضل.

أما طريقة Abramson فتُصحَّح بها حالة الصدر الجؤجؤي (صدر الحمامة) بأسلوب مغلق عبر وضع قضيب واحد أو اثنين فوق عظم القص وتحت الجلد.

وتُصحَّح الحالات الأخرى عادةً عن طريق الجراحة المفتوحة.

ولا يزال الصدر المقعر والجؤجؤي يُعالجان أيضًا، بحسب تفضيل المريض والجراح، باستخدام «تقنيات التصحيح المفتوحة» (تقنيتا Ravitch وRobicsek). ومعدلات النجاح والمضاعفات في التقنيات المغلقة والمفتوحة متشابهة جدًا، غير أن العمليات المغلقة أقصر مدة من التقنيات المفتوحة، وأقل ألمًا، ويمكن أن تحقق نتائج تجميلية أفضل.

فرط التعرق (Hyperhidrosis) واحمرار الوجه (Blushing) – ETS (استئصال العصب الودي الصدري بالمنظار)

التعرق عملية فسيولوجية، لكنه يصل لدى 1% من الأشخاص الأصحاء إلى درجة مزعجة. وينظم التعرقَ في أجسامنا الأعصابُ الودية التي يتحكم بها الجهاز العصبي الذاتي (لضبط حرارة الجسم وفقًا لحرارة المحيط). وأهم أسباب التعرق (باستثناء الأمراض الباطنية) هي الانفعال والتوتر، كما يزيد التدخين وتناول الكحول من التعرق. ويكون فرط التعرق عامًا أو موضعيًا. وأسباب التعرق العام عادةً هي الحرارة والتوتر والأمراض الجهازية، أما في التعرق الموضعي فأكثر المناطق إصابة هي الوجه واليدان والإبطان والقدمان، والسبب في ذلك زيادة النشاط الودي. ويهدد التعرق الموضعي الحياة الاجتماعية للشخص، ومع استمراره حالته النفسية أيضًا، وأكثر شكاوى هؤلاء الأشخاص هي عدم القدرة على التواصل البصري، أو الظهور أمام الناس، أو العزف على آلة موسيقية، أو الكتابة، أو الإمساك بالأوراق، إضافة إلى الرائحة الكريهة المصاحبة لتعرق الإبطين والقدمين. ويُطبَّق اليوم 4 طرق لعلاج التعرق:

• العلاج الدوائي (كريمات، غسولات، وغيرها)

• الرحلان الأيوني (تيار كهربائي 15 mV)

• البوتوكس،

• ETS (استئصال العصب الودي الصدري المغلق)

الرحلان الأيوني (لتعرق اليدين والقدمين؛ وقد يتطلب أحيانًا عدة جلسات أسبوعيًا) والبوتوكس طريقتان سهلتا التطبيق في فرط التعرق الراحي (راحة اليد)/الإبطي، وبما أن تأثيرهما مؤقت فيجب تكرارهما كل 4–6 أشهر على الأكثر. عملية ETS إجراء يُنفَّذ تحت التخدير العام بمساعدة كاميرا فيديو عبر شق خطي واحد أو اثنين بطول 1.5 سم في جدار الصدر على خط الإبط، ويهدف إلى تعطيل تأثير الجهاز العصبي الودي (بوضع مشابك).

يجب تعطيل السلسلة الودية بوضع «مشابك» عند مستوى T2 وما دونه بحسب منطقة الشكوى، وهذا يوفر تأثيرًا دائمًا. وتستغرق العملية نصف ساعة، ولأنها تُجرى بالمنظار بمساعدة كاميرا الفيديو فلا تحتاج إلى أنبوب تصريف صدري بعد العملية، ويغادر المريض المستشفى بعد ليلة واحدة. وغالبًا ما تُجرى العملية للجانبين في الجلسة نفسها. وبعد العملية يظهر الجفاف والدفء في اليدين خلال أول 10 دقائق، دون حدوث أي خلل حركي أو حسي على الإطلاق.

هناك سبب واحد فقط لعدم إمكانية إجراء العملية بالمنظار، وهو التصاق الرئة بجدار الصدر (نتيجة عمليات سابقة أو أمراض مثل الالتهابات المصحوبة بسوائل في الرئة)، وفي هذه الحالة تُستكمل العملية عبر شق بطول 6–8 سم تحت الإبط. وبما أن آثار عمليتي استئصال العصب الودي بالمنظار أو المفتوحة تكون تحت الإبط، فإنها لا تسبب مشكلة تجميلية. وبعد العملية يُلاحَظ التعرق التعويضي بدرجة خفيفة إلى متوسطة في 60–80% من الحالات. غير أن التعرق التعويضي قد يتطلب لدى فئة تبلغ 3–5% علاجًا دوائيًا و/أو عملية لإعادة توصيل العصب. ويمكن استخدام الرحلان الأيوني والبوتوكس لتعرق القدمين، كما لوحظ تراجعه لدى 50% من المرضى بعد عمليات ETS.

وتُستخدم عملية استئصال العصب الودي ETS بالمشابك بنجاح أيضًا لدى مرضى احمرار الوجه. ومع أن نسبة نجاحها أقل مقارنةً بفرط التعرق، فإنها تحقق رضا 65–70% من المرضى. والآثار الجانبية مماثلة لتلك الخاصة بعملية ETS لعلاج فرط التعرق.

والأهم أن يجرب المرضى أولًا العلاجات غير الجراحية، ثم يلجؤوا إلى عملية استئصال العصب الودي ETS بالمشابك إذا لم يكونوا راضين عن نتائجها؛ فهذا هو النهج الأصح.

إصابات الصدر

هي اختلال السلامة التشريحية والوظيفية للبنى المكوِّنة للقفص الصدري نتيجة تأثير مباشر أو غير مباشر. وتشكل 25–30% من الوفيات الناجمة عن الإصابات. والمرضى في الغالب رجال تتراوح أعمارهم بين 25 و50 عامًا. وأكثر الأسباب شيوعًا: السقوط من مكان مرتفع، وحوادث السير، والإصابات بالأسلحة النارية، والإصابات بالأدوات الحادة والطاعنة، والانضغاط (تعرض القفص الصدري للضغط). وأكثر أنواع الإصابات التي نصادفها هي الرضوض الصدرية غير النافذة الناتجة عن السقوط والانضغاط وحوادث السير. ويشكو المريض من ألم في الجنب في الجهة المصابة، وضيق في التنفس، وانتفاخ رئوي تحت الجلد، وألم موضعي شديد (في حال وجود كسر في الأضلاع). وتوجد كسور الأضلاع في 35–40% من الرضوض غير النافذة، وتصيب الأضلاع من 4 إلى 9. وإذا وُجد كسر في الضلع الأول فهذا يدل على إصابة خطيرة مرافقة. ويُشاهَد كسر عظم القص لدى 4% من مرضى الإصابات، والصدر السائب (flail chest) لدى 5–15% منهم.
يحتاج 5–15% من مرضى إصابات الصدر إلى فتح الصدر، وفي الإصابات بالأسلحة النارية يحدد مسار الرصاصة وطول الماسورة ومسافة الإطلاق درجة الضرر. ويجب ألا يُنسى أن المصابين في حوادث السير قد يعانون من إصابات في أكثر من جهاز، وأنه في الإصابات الصدرية البطنية المشتركة تكون الأولوية لفتح البطن إذا اضطربت الديناميكا الدموية. أما في الإصابات بالأدوات الحادة والطاعنة فيجب فحص أضرار الأعضاء الداخلية بعناية.

متلازمة مخرج الصدر (TOS)

في هذا المرض الذي يُشاهَد أكثر لدى النساء ويسبب ألمًا أو خدرًا أو تعبًا سريعًا في الطرفين العلويين (الذراعين)، يكون السبب الرئيسي انضغاط الأوعية المتجهة إلى الذراعين (الشريان والوريد العضديين) والأعصاب الزندية عند المخرج العلوي للقفص الصدري. وعادةً ما يتنقل المرضى بين أطباء الأعصاب والعظام والعلاج الطبيعي دون أن يجدوا حلًا نهائيًا لشكواهم، فيعانون من الإحباط. وتتمثل شكواهم في أعراض عصبية وعائية ناتجة عن انضغاط الأوعية والأعصاب بين الترقوة والضلع الأول والعضلات الأخمعية (وغالبًا بسبب ضلع رقبي)، وتظهر على شكل تعب سريع وألم وخدر ووخز بل وبرودة في الذراعين عند نشر الغسيل أو الكتابة أو حمل الأكياس والأغراض الثقيلة.
ومع أن أهم عناصر التشخيص هي الفحص السريري الجيد وأخذ التاريخ المرضي، فإن التصوير الشعاعي وقياس UNCV (سرعة التوصيل في العصب الزندي) (EMG) في كلا الجانبين يساعدان في توجيه العلاج. وإضافة إلى ذلك، يجب إجراء تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية (الشرياني والوريدي) لكلا الذراعين (الطرفين العلويين) للتأكد من وجود أو عدم وجود مرض وعائي. وتكون الأولوية في العلاج للعلاج الدوائي الموجّه للأعراض، لكن يجب التفكير في العلاج الجراحي لمن لا يستفيدون منه. وبعد تحديد السبب بدقة، يتمثل العلاج الجراحي في قطع العضلة الأخمعية، أو استئصال الضلع الرقبي/الضلع الأول، وغير ذلك. ويؤدي تخفيف الضغط عن المنطقة المنضغطة إلى زوال شكاوى المريض إلى حد كبير. ويجب أن يواصل الطبيب المعالج متابعة المريض.