Göğüs Travmaları ve Acil Cerrahisi Nedir? Hangi Durumlarda Gerçekleştirilir?

Göğüs travmaları, basit bir kaburga çatlağından hayati tehlike oluşturan iç organ yaralanmalarına kadar geniş bir yelpazede karşınıza çıkabilir. Kalp, akciğerler ve büyük damarlar bu bölgede yer aldığı için travmaya bağlı ölümlerin önemli bir kısmından sorumludur. Ancak iyi haber şu: göğüs travmalarının %85-90'ı sadece göğüs tüpü takılarak başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.

Bu yazıda göğüs travması nedir, hangi komplikasyonlara yol açar, nasıl teşhis edilir ve acil göğüs travması cerrahisi ne zaman gerekir gibi soruların yanıtlarını bulacaksınız.

Göğüs Travması Nedir ve Türleri

Travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık %25'ini göğüs travmaları oluşturur. Göğüs kafesini meydana getiren yapıların anatomik ve fonksiyonel bütünlüğünün bozulması olarak tanımlanan bu yaralanmalar, iki ana kategoriye ayrılır: künt ve penetran travmalar. Toraks travmalarının %70'i künt, %30'u ise penetran yaralanmalardan oluşur.

Yaralanmanın türü, tedavi yaklaşımını ve acil müdahale gereksinimini doğrudan etkiler. Hastalar çoğunlukla 25-50 yaş arası erkeklerden oluşur ve travma sonrası yan ağrısı, nefes darlığı, cilt altı amfizemi gibi bulgular ortaya çıkar.

Künt Göğüs Travmaları

Künt travmalar, deri bütünlüğü bozulmadan göğüs kafesine gelen yüksek enerjili çarpmalar sonucu oluşur. Dışarıdan bakıldığında ciddi görünmeyebilir ancak içeride organ hasarı gelişebilir.

Trafik kazaları künt travmaların en yaygın nedenidir. Ayrıca yüksekten düşme, darp olayları, sert cisim çarpması ve sıkışma gibi durumlar da bu gruba girer. Künt travma üç farklı mekanizma ile yaralanmaya neden olur: basınç, kopma ve patlama.

Göğüs kafesinin ani sıkışması intratorasik basıncı artırır ve organ hasarına yol açar. Ani deselerasyon ise damar yapılarında kopma etkisi yaratır. Künt travmaların %35-40'ında kaburga kırığı söz konusudur. En sık kırılan kaburgalar 4-9. kaburgalar arasındadır ve bu kırıklarda akciğer, plevra, bronş ve kardiyak yaralanma görülebilir.

Birinci kaburgada kırık mevcutsa, buna eşlik eden ciddi bir yaralanma olduğu anlamına gelir. Bu kaburga güçlü kas ve kemiklerle korunduğu için kırılması büyük kuvvet gerektirir.

Delici ve Kesici Göğüs Yaralanmaları

Penetran travmalar, kesici-delici alet yaralanmaları ve ateşli silah yaralanmaları sonucu oluşur. Göğüs duvar bütünlüğü bozulur ve dış ortamdaki hava akciğer boşluğuna dolabilir.

Bu tür travmalarda dış dünya ile göğüs boşluğu arasında bir kanal açılır. Ciltte açık yara veya delinme görülür ve bu durum akciğerlerin aniden sönmesine neden olabilir. Yaralanma kanalının izlediği yol, kalp, yemek borusu veya ana damarlar gibi kritik yapıları etkileyebilir.

Ateşli silah yaralanmalarında merminin namlu uzunluğu ve atış mesafesi, hasarın derecesini belirler. Delici ve kesici alet yaralanmalarında ise iç organ hasarı dikkatle incelenmelidir. Açık yarada enfeksiyon riski artar ve kanama daha belirgin olur.

Travma Ciddiyetini Belirleyen Faktörler

Travmanın ciddiyeti birkaç faktöre bağlıdır. Darbenin geliş açısı, şiddeti ve yaralayıcı nesnenin özelliği yaralanmanın boyutunu belirler.

Kaburga kırık sayısı mortalite ve morbidite üzerinde önemli etkiye sahiptir. Üç veya daha fazla kaburga kırığı olan hastalarda, izole kırık olsa bile akciğer kontüzyonu ve pnömoni gibi komplikasyon riski artar. Yedi veya daha fazla kaburga kırığı mortalite oranını %29'a kadar çıkarır.

Travmanın etkilediği organ türü de kritik öneme sahiptir. Kalp, büyük damarlar, akciğerler ve diyafram yaralanmaları daha yüksek risk taşır. Trafik kazası geçirenlerde birden fazla sistem yaralanması olabileceği unutulmamalıdır. Hastanın yaşı ve önceden var olan kronik akciğer hastalıkları da sonucu etkileyen faktörler arasında yer alır.

Göğüs Travmalarında Görülen Komplikasyonlar

Toraks travması sonrası ortaya çıkan komplikasyonlar, hastanın solunum ve dolaşım dengesini hızla bozabilir. Gerek künt gerek penetran yaralanmalarda benzer tablolar gelişir. Travma hastalarının %15'inde geç dönem komplikasyon görülürken, erken müdahale bu oranı azaltabilir.

Pnömotoraks (Akciğer Sönmesi)

Akciğer zarları arasında hava birikmesine pnömotoraks denir. Bu durum akciğerin büzüşmesine ve görevini yapamamasına neden olarak şiddetli nefes darlığı yaratır. Ani göğüs ağrısı ve solunum zorluğu en belirgin belirtileridir.

Pnömotoraks farklı şekillerde ortaya çıkar. Basit pnömotoraksta hava birikmesi sınırlıdır ve spontan iyileşebilir. Ancak tansiyon pnömotoraksta hava plevral boşluğa girebilir ama dışarı çıkamaz. Bu durum göğüs içinde basınç oluşturarak kalp üzerinde baskı yaratır ve hayati risk taşır.

Tedavide göğüs tüpü takılarak biriken hava dışarı alınır. Hastalarda bu tedavi genellikle yeterli olur. Ancak tekrarlayan olgularda cerrahi müdahale gerekebilir.

Hemotoraks (Göğüs Boşluğunda Kan Birikmesi)

Göğüs boşluğunda 250 mL üzerinde kan birikmesi hemotoraks olarak kabul edilir. Göğüs yaralanması ve travmalar en yaygın nedendir. Kaburga kırıklarında kırık uçların akciğer ve interkostal damarlarda oluşturduğu hasar kanamayla sonuçlanır.

Hemotoraks miktarına göre sınıflandırılır. 400 mL ve altı minimal, 400-1500 mL arası orta, 1500 mL üzeri masif hemotoraks olarak adlandırılır. Özellikle 1500 mL üzeri kanama veya saatte 200 mL aşan kan kaybı acil cerrahi gerektirir.

Nefes darlığı, göğüs ağrısı, kalp atış hızında artış ve kan basıncında düşüş tipik belirtilerdir. Tedavide göğüs tüpü ile biriken kan boşaltılır. Kanama durdurulamazsa torakotomi yapılarak kaynak kontrol altına alınır.

Yelken Göğüs ve Solunum Problemleri

Üç veya daha fazla kaburganın en az iki yerinden kırılması sonucu göğüs duvarının bir bölümü bağımsız hareket eder. Bu duruma yelken göğüs denir. Göğüs travmalarının %5-15'inde görülür ve mortalite oranı %10-15'tir.

Nefes alırken kırık bölge içe çöker, nefes verirken dışa çıkar. Bu paradoksal hareket solunumu zorlaştırır. Genellikle çok şiddetli künt travmaların sonucudur ve yoğun bakım desteği gerektirir. Solunum sayısının 35'ten fazla olması durumunda mekanik ventilasyon uygulanır.

Akciğer Kontüzyonu

Akciğer dokusunun travma nedeniyle ezilmesi ve içinde kanama oluşmasıdır. Göğüs duvarına majör travma alan hastaların %25-35'inde akciğer kontüzyonu gelişir. Ciddi künt toraks travmalarının yaklaşık %30-75'ine eşlik eder.

Belirtiler travmanın hemen ardından ortaya çıkmayabilir. İlk 24-48 saat içinde kademeli kötüleşme görülür. Göğüs ağrısı, nefes darlığı ve kanlı balgam tipik bulgulardır. Kaburga kırığı olmasa bile sadece kontüzyon nedeniyle akciğer gaz değişimini yapamayabilir.

Kaburga Kırıkları ve Etkileri

Kaburga kırıkları göğüs travmalarının en sık görülen sonucudur. Kırık olan tarafta özellikle nefes alıp vermekle gelişen şiddetli ağrı en önemli belirtidir. Hasta yoğun ağrı nedeniyle nefes alırken zorlanır, yatamaz, öksürüğünü engellemeye çalışır.

Kırılan kaburgaların sivri uçları akciğere batarak kanama ve akciğer sönmesine neden olabilir. Kırık sayısı arttıkça komplikasyon riski yükselir. Erken dönem komplikasyonları hemotoraks ve pnömotoraks, geç dönem komplikasyonları ise atelektazi ve pnömonidir. Künt travmalarda en sık görülen geç komplikasyon %41.07 oranında pnömonidir.

Göğüs Travması Tanı ve Teşhis Yöntemleri

Travma hastalarında zaman hayati önem taşır, bu nedenle tanı süreci hızlı ve organize bir şekilde yürütülmelidir. Doğru teşhis yöntemleri sayesinde hayati tehlike oluşturan durumlar erken dönemde tespit edilir ve müdahale geciktirilmez.

Fizik Muayene ve İlk Değerlendirme

Göğüs travmalarında ilk adım fiziksel muayenedir. Doktor hastanın göğüs bölgesini kontrol eder, şişlik, morarma ve ağrı noktalarını inceler. Solunum seslerinin eşit olup olmadığı dikkatle dinlenir. Bir tarafta ses azalıyorsa pnömotoraks veya hemotoraks olduğundan şüphelenilir.

Cilt altı amfizemi varlığı ve yelken göğüs mevcudiyeti fizik muayenede öne çıkan bulgulardır. Kalp atışları ve nabız ritmi değerlendirilir. Hava yolu açıklığının sağlanması ve solunumun desteklenmesi altın kuraldır. Bu ilk değerlendirme herhangi bir cihaz gerektirmeden yapılabilir, ancak iç organ yaralanmalarını tam olarak göstermeyebilir.

Akciğer Grafisi ve Toraks BT

Akciğer grafisi toraks travması sonrası ilk ve en değerli tanı aracıdır. Her sağlık merkezinde bulunur ve sonuçlar hızlıca değerlendirilebilir. Ancak birçok kaburga kırığını veya küçük çaplı kanamaları gözden kaçırabilir. Hastaların %58.2'sinde tanıya akciğer grafisi ile varılır.

Toraks BT ise yaralanmanın haritasını çıkarmada ve hayati damar hasarlarını saptamada en güvenilir araçtır. Göğüs röntgeninde belirlenemeyen patolojileri ortaya koymakta yardımcı olur. Özellikle karmaşık yaralanmaların daha ayrıntılı incelenmesini sağlar. Ana damarlar, kalp ve mediasten yaralanmalarında mutlaka kullanılmalıdır.

Bir toraks BT tetkikinde alınan radyasyon dozu yaklaşık 150-200 akciğer grafisine karşılık gelir. Bu nedenle gerekli durumlarda tercih edilir ancak her hastaya rutin olarak uygulanmaz.

FAST Ultrasonografi

Acil servislerde kullanılan FAST ultrasonografi, göğüs veya karın boşluğunda sıvı birikip birikmediğini saniyeler içinde gösterir. Bu yöntem hastanın ameliyathaneye mi yoksa yoğun bakıma mı alınacağına karar vermede büyük hız kazandırır.

FAST ultrasonografi radyasyon içermez ve yatak başında yapılabilir. Hemotoraks saptanmasında akciğer grafisinden daha üstündür. Hemotoraks için grafide 200 cc mayi gerekirken, ultrasonografide 20 cc mayi saptanabilir. Ultrasonografinin pnömotoraksı saptamadaki sensitivitesi %78.6-100 arasındadır.

Hemotoraks tanısında FAST ile akciğer grafisi karşılaştırıldığında, ultrasonografi için sensitivite %97.5 iken akciğer grafisi için %92.5 olarak bulunmuştur. Hemodinamik olarak dengesiz hastalarda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemlerindendir.

Acil Göğüs Travması Cerrahisi: Tedavi Seçenekleri

Göğüs travması cerrahisi, kanamayı durdurmak ve organ fonksiyonlarını korumak amacıyla yapılır. Travmaların büyük çoğunluğu cerrahi olmayan yöntemlerle başarılı şekilde tedavi edilir. Cerrahi müdahale gerektiğinde ise birkaç farklı teknik uygulanır.

Tüp Torakostomi (Göğüs Tüpü)

Göğüs tüpü takılması acil durumlarda hayat kurtarıcı bir girişimdir. Göğüs travmalarının %85-90'ı sadece göğüs tüpü takılarak başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Plevral boşluktaki hava ya da sıvının tahliyesini sağlamak temel amaçtır.

Travma hastalarında en sık tüp torakostomi endikasyonu pnömotorakstır. İşlem sırasında kaburga aralıklarından plevral boşluğa esnek bir tüp yerleştirilir. Tüpün toraks içerisinde olduğu, drenajdan veya soluk alıp verme sırasında dren şişesindeki sıvının aşağı yukarı hareketi ile anlaşılır.

Pnömotorakslı hastalarda apekse yönlendirilen küçük çaplı (16-24 F) silikon tüpler yeterli olmaktadır. Hemotoraks tanısı kesinleştirildiğinde mümkün olan en kalın tüp (32-36 F) uygulanmalıdır. Hemotorakslarda tüp torakostomi sadece drenaj değil aynı zamanda monitörizasyon amaçlı da kullanılır.

Uygun endikasyonda gerçekleştirildiğinde akut hastalığın semptomlarında dramatik bir iyileşme sağlar. Olguların %58'inde akciğer genişlediğinde kanama durur. Tüp torakostomide komplikasyon gelişme oranı %9-%21 olarak bildirilmiştir.

Kaburga Kırıklarında Plak ile Sabitleme

Göğüs duvarı plakları kırık kemikleri stabilize etmek ve desteklemek için kullanılır. Bu implantlar iyileşme sürecinde destek ve stabilite sağlayarak ağrıyı en aza indirir ve daha hızlı iyileşmeyi kolaylaştırır.

Üç veya daha fazla kırık ya da yelken göğüs gelişen hastalarda plak sabitleme gündeme gelir. Kırık uçlar anatomik konumlarına getirilip titanyum plak ve vidalarla sabitlenir. Göğüs duvarının bütünlüğü ve solunum mekaniği yeniden oluşturulur.

Plaklar tipik olarak paslanmaz çelik veya titanyum gibi malzemelerden yapılır. Göğüs duvarının konturuna ve anatomisine uyacak şekilde özel olarak tasarlanmıştır. İşlem genel anestezi altında yapılır ve yaklaşık 2-3 saat sürer.

Ameliyat sonrasında erken mobilizasyon teşvik edilir. Göğüs fizyoterapisi ve solunum egzersizleri pnömoni riskini azaltmak açısından kritik öneme sahiptir. Bu yaklaşım hastanın hem yoğun bakım süresini hem de hastanede kalış gününü azaltır.

Acil Torakotomi ve VATS Yöntemi

Torakotomi göğüs kafesinin açıldığı kompleks bir cerrahi işlemdir. Göğüs boşluğuna doğrudan müdahale şansı tanıyan bir yöntemdir. Aort yırtılması gibi acil durumlarda göğüs açılarak aort dikilebilir.

Torakotomi ameliyatından sonra hasta yaklaşık 5-7 gün hastanede kalır. İşlem sırasında fazla sıvıyı veya göğse sızan havayı boşaltan göğüs tüpü yerleştirilir.

VATS minimal invaziv bir cerrahi yöntemdir. Geleneksel torakotomiye kıyasla daha az ağrılı bir iyileşme süreci sunar ve hastanede kalış süresini kısaltır. Yüksek çözünürlüklü görüntüleme teknolojisi sayesinde cerrahlar daha hassas müdahale gerçekleştirebilir.

Toraks travmalı hastalarda VATS yapılabilmekte olup hemotoraks en sık cerrahi endikasyonunu oluşturur. Ancak masif hemotoraksta hastada hemodinamik instabilite varsa VATS önerilmemektedir.

Hangi Durumlarda Cerrahi Gerekir

Tüp takılması sonrası 1500 cc ve üzeri drenaj olursa cerrahi gerekir. 4 saat boyunca saatte 200 cc ve üzeri veya 8 saatlik takipte saatte 100 cc ve üzeri kanama varsa torakotomi yapmak gereklidir.

Masif hemotoraks olgularında başvuru esnasında 1500 mL üzeri veya dört saatlik takip esnasında saatte 200 mL üzeri hemoraji durumu cerrahi endikasyondur. Kırık parçaların akciğeri tehdit ettiği ve kanamaya sebep olması üzerine cerrahi sabitleme işlemi gerçekleştirilir.

Sıkça Sorulan Sorular

Darbeden hemen sonra veya saatler içinde başlayan nefes darlığı, öksürükle kan gelmesi, nefes alırken batma ve göğüste morarma varsa vakit kaybetmeden başvurmalısınız. Göğüs ağrısı, hızlı solunum, kan tükürme, cilt altı amfizemi, açık göğüs yarası, bilinç değişikliği ya da tansiyon düşüklüğü gelişen kişiler gecikmeksizin acil servise başvurmalıdır.

Yüksek enerjili travma yaşayan tüm hastalar göğüs yaralanması açısından kapsamlı değerlendirme almalıdır. Yaşlı bireylerde basit düşme sonrası bile göğüs ağrısı, nefes darlığı veya kaburga hassasiyeti olan olgular mutlaka değerlendirilmelidir. Özellikle kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalar küçük travma sonrası bile dikkatli izlenmelidir.

Nefes darlığında ani artış, ağrıda şiddetli yükselme gibi durumlarda kontrolü beklemeden acil servise başvurmanız önerilir.

Kaburgalar genellikle 4-8 hafta içinde kendiliğinden kaynar. Kaburga kırıklarının büyük çoğunluğu cerrahi müdahale gerektirmeden iyileşir. Genellikle hastalar ayaktan tedavi edilerek kontrole çağrılır ve en önemli tedavi ağrının uygun şekilde kontrol altına alınmasıdır.

Ancak bazı durumlarda ameliyat gerekebilir. Üç veya daha fazla kaburganın iki veya daha fazla yerinden kırılması sonucu solunum hareketleri bozulmuşsa cerrahi müdahale gerekebilir. Cerrahi tedavide kaburgalara plak ve vida uygulanarak göğüs kafesinin sabitliği sağlanır.

Ameliyat kararı hastanın solunum fonksiyonu, kırık sayısı ve genel durumu birlikte değerlendirilerek verilir. Yelken göğüs, açık yara varlığı, tolere edilemeyen ağrı ve uçları ayrık kaburga kırıklarında cerrahi gerekebilir. Dolayısıyla her kaburga kırığı ameliyat gerektirmez.

Ameliyat sonrasında erken mobilizasyon teşvik edilir. Akciğerlerin sönmesini önlemek için solunum egzersizleri ve erken yürüme hayati önem taşır. Hastanede kalış süresi genellikle 5-7 gündür.

Ameliyat sonrası en önemli unsur ağrı yönetimidir. Göğüs fizyoterapisi ve solunum egzersizleri ameliyat sonrası dönemde akciğer iltihabı riskini azaltmak açısından kritik öneme sahiptir. Cerrahi tedavi olan hastalar düzenli takiplere uymalı, solunum güçlüğü, ateş, balgam değişikliği, artan ağrı durumunda hekime başvurmalıdır.

Kaburga kırıkları akciğerde hasar yapmamışsa kemik uçlarının uç uca gelmesi ile hastanın durumuna göre en az 4 ila 6 haftada iyileşir. Ancak özellikle çok hareket eden, sigara içen ve sık öksüren kişilerde kırığın kaynaması gecikir. Eşlik eden akciğer hasarlarının olduğu hastalarda tam bir iyileşme 6 aya kadar sürebilir.

Akciğer sönmesi hayati risk oluşturabileceği için acil müdahale gerektiren bir durumdur. Özellikle akciğerin tam sönmesi veya hava birikiminin hızla artması durumunda hayati tehlike oluşturabilir. En tehlikeli formu tansiyon pnömotorakstır ve ani ölüme yol açabilir.

Her iki akciğerde aniden ortaya çıkan akciğer sönmesi ölümcül olabilir. Akciğer sönmesi sönmenin boyutuna, ilerleme hızına ve neden olduğu kalp sorunlarına bağlı olarak hayati riske yol açabilir.

Küçük ve stabil durumlarda çoğu zaman yalnızca yakından takip, istirahat ve oksijen desteği yeterli olur. Küçük çaplı sönmeler oksijen tedavisi ve gözlemle düzelebilir ancak belli bir seviyenin üzerindeki sönmelerde mutlaka göğüs tüpü takılması gerekir. Akciğer sönmesi doğru zamanda müdahale edilirse kontrol altına alınabilen bir durumdur, ancak ihmal edildiğinde hayati tehlike yaratabilir.

Özetle Göğüs Travması ve Acil Durum Cerrahisi

Göğüs travmaları ilk bakışta korkutucu görünse de doğru zamanda müdahale edildiğinde büyük oranda başarıyla tedavi edilebilir. Önemle vurgulamak gerekir ki, bu yaralanmaların büyük çoğunluğu sadece göğüs tüpü takılarak iyileşir ve ameliyat gerektirmez.

Nefes darlığı, göğüste şiddetli ağrı veya kan tükürme gibi belirtiler yaşıyorsanız vakit kaybetmeden acil servise başvurmalısınız. Erken teşhis hayat kurtarır ve komplikasyonları önler.

Göğüs bölgesine darbe alan her kişi mutlaka değerlendirilmelidir. Doktorunuz durumunuza en uygun tedavi yöntemini belirleyecek ve iyileşme sürecinizde size rehberlik edecektir.

Detaylı Bilgi ve İletişim İçin Formu Doldurun!