Göğüs Cerrahisi

Akciğer Kanserleri

Öncelikle akciğer kanseri tanısı ve evrelemesi yapıldıktan sonra öncelikle kapalı (VATS-video yardımlı göğüs cerrahisi) veya klasik açık cerrahi teknikler uygulanarak akciğer kanserinin tedavisi gerçekleştirilir.

Akciğer kanseri, yakın bölgelere yayılmadan önce nadiren belirti verdiği için hastaların yaklaşık %15-20’sine erken dönemde tanı konulabiliyor. Akciğer kanseri başta olmak üzere tüm kanser türleri ve hastalıklarla ilgili erken teşhis yapılabilmesi için sağlıklı her insanın yılda en az 1 kez yaptıracağı check-up’la erken teşhis şansı çok yüksek olmaktadır. Özellikle sigara içenlerin 40 yaşından itibaren yılda en az 1 veya 2 kez akciğer filmi çektirmeleri gerekir.

Ailede sigara içimi ve kanser öyküsü olan kişilerin 45 yaşından sonra öncelikle düşük doz Akciğer Tomografisi takip edilmesi erken tanı ve tedavi şansını çok daha fazla arttırmaktadır.

Erken dönemde (İlk 3 evre) yakalanmış akciğer kanserinin öncelikli tedavisi “cerrahi”dir. Evre 3A’da neoadjuvan tedavi (ameliyat öncesi onkolojik tedavi) yapıldıktan sonra cerrahi uygulanması sağkalım açısından daha avantajlıdır. O nedenle bu hastaların “multidisipliner” (tüm ilgili branşlarla koopere) takip edilmesi ve tedavi sürecinin yürütülmesi çok önemldir.

Cerrahi tedaviden sonra yapılacak “patolojik evreleme” sonucuna göre Onkoloji tedavi ve takibe (kemoterapi,radyoterapi, immünoterapi, hedefe yönelik tedavi, vb) ihtiyacı kalmayabilir. Ancak hastalığın “ileri” evrelerinde mutlaka ameliyat sonrası kemoterapi, radyoterapi ve/veya immünoterapi uygulaması ve yakın takibi gerekmektedir.

VATS (Video Yardımlı Toraks Cerrahisi)

Video kamera yardımı ile göğüs duvarında açılan 1 veya ihtiyaca göre 2-3 adet bir kaç cm’lik kesi ile göğüs kafesi içine endoskopik aletler ile girerek mevcut patolojiyi (bir segmentte ise segmentektomi ile, bir lobda ise lobektomi ile veya tüm akciğeri ilgilendiriyorsa pnömonektomi ile) rezeksiyonu (genel anestezi altında) yapılan “kapalı” bir ameliyattır.

Bu  yöntem  ile;

• Akciğer kanseri ameliyatları,

• Mediastinal tümörler,

• Timus kanserleri,

• Terleme  tedavisi,

• Akciğer  biyopsileri,

• Akciğerin  nodüler  lezyonları,

• Pnömotoraks  tedavisi,

• Akciğerin  kistik ve  büllöz  hastalıkları,

• Metastatik  akciğer tümörleri / kanserleri,

• Sınırlı kardiak  rezervi  olan  seçilmiş (erken  evre) akciğer  kanserleri.

• Eğer geçirilmiş akciğer hastalıkları (veya  ameliyatlar) ciddi yapışıklık oluşturmadı ise bu ameliyat ehil cerrahlar tarafından yapılabilmektedir.

Göğüs Duvarı Kanserleri

Göğüs duvarında gelişebilecek kitlesel lezyonların öncelikle hücre tanısı konulmalı, ve konsey kararı ile daha ileri hangi tedavi metodunun (cerrahi, kemoterapi, radyoterapi, immünoterapi, vs) kullanılacağına karar verilmelidir. Yaklaşım multidisipliner olmalıdır.

Cerrahi uygulanacak hastalarda hastaların ameliyat öncesi ameliyata detaylı hazırlanması gerekir. Solunum fonksiyon testleri mutlaka tekrarlanmalıdır. Cerrahi prensip olarak göğüs duvarındaki kitlenin (habis ise) etrafında en az 4cm sağlam doku çıkarılmalı ve çıkarıldıktan sonra geride kalan boşluk uygun cerrahi materyal ve tekniklerle çok iyi kapatılmalıdır.

Yemek Borusu Hastalıkları (selim & habis) Cerrahisi

Göğüs cerrahisinde yemek borusundaki hastalıkların tanısını koymak amacıyla öncelikle detaylı CT görüntüleme, PetCT ve özofagoskopi kullanılmaktadır. Yemek borusu olarak bilinen ve bu organda oluşan hastalıklarla ilgili sorunlar optik aygıtla incelenerek, yemek borusunun boyutu ve genişliğinin belirlendiği, şüpheli hastalıklara karşı da biyopsi alınması amacıyla uygulanmaktadır.

Kitle tespit edilirse mutlaka multidispliner yaklaşımla (Gastroenterolog, Genel Cerrahi, Onkoloji, Radyoloji, Nükleer Tıp Uzmanı) koordineli bir şekilde değerlndirilip tanısı konulmalı ve bir cerrahi ihtiyacı olması durumunda da mutlaka Genel Cerrahi ile birlikte hareket edilmelidir.

Göğüs Duvarı Deformite Onarımları ( Nuss & Abramson & Ravitch & Robicsek Teknikleri)

• Pectus Excavatum (Kunduracı Göğsü / %80)

• Pectus Carinatum (Güvercin Göğsü / %15)

• Pectus Arcuatum (<%1)

• Poland Sendromu

• Cantrell Pentalojisi

Doğumsal veya sonradan gelişen göğüs duvarındaki deformasyonların tedavisinde Nuss tekniği ile iman tahtası arkasına kapalı VATS yöntemi ile 1 veya 2 metal bar yerleştirilerek Pectus Excavatum ( kunduracı göğsü) düzeltildiği uygulamadır. Göğüs kafesinde oluşan çukurluk için etkili bir tedavi yöntemi olan Nuss tekniği ile kısa bir sürede küçük boyutlu kesilerle, 30-45 dakika gibi kısa bir sürede tedavi edilebilmektedir. Son zamanlarda estetik açıdan başarısı daha yüksek olan ve her hastaya özgü hazırlanan 3D implant yöntemiyle tedaviler yoğun bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır.

Abramson yöntemi ile Pectus Carinatum (Güvercin göğsü) kapalı bir yöntemle iman tahtasının üzerinden ve cilt altından 1 veya 2 bar yerleştirilerek düzeltildiği bir uygulamadır.

Diğer hastalıklarda genelde açık cerrahi ile düzeltme gerçekleştirilmektedir.

Pectus excavatum & carinatum, hastanın ve cerrahın tercihine göre halen “Açık düzeltme teknikleri “ (Ravitch ve Robicsek teknikleri) kullanılarak da tedavi edilmektedir. Kapalı ve Açık cerrahi tekniklerin başarı ve komplikasyon oranları çok benzerdir. Sadece, kapalı ameliyat süreleri açık tekniklere göre daha kısadır. Daha az ağrı vardır ve estetik açıdan daha başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir.

Aşırı Terleme (Hiperhidroz) ve Yüz Kızarması (Blushing) – ETS (Endoskopik Torakal Sempatektomi)

Terleme fizyolojik bir olay olup sağlıklı insanların %1’inde rahatsızlık verici boyuttadır. Vücudumuzda terlemeyi Otonom Sinir Sistemi tarafından kontrol edilen sempatik sinirler (ortam ısısına göre vücut ısısını ayarlamak için) düzenlerler. En önemli terleme nedeni (dahili hastalıklar hariç olmak üzere) heyecan ve strestir, sigara ve alkol kullanımı da terlemeyi artırır. Aşırı terleme, yaygın veya bölgesel olur. Yaygın olan terleme şeklinde neden, genelde sıcak, stres ve sistemik hastalıklardır; ancak bölgesel olan terlemede en sık görülen alanlar yüz, eller, koltukaltı ile ayaklardır. Bunun da nedeni artmış olan sempatik aktivitedir. Bölgesel olan terlemeler kişinin sosyal hayatını ve devamlılığında da psikolojisini tehdit etmekte olup bu kişilerin en çok şikayetleri Göz teması kuramama , toplum karşısına çıkamama, müzik aleti çalamama, yazı yazamama, evrak tutamama ve koltuk altı/ayak terlemelerinde de eşlik eden kötü kokudur. Terlemenin tedavisinde günümüzde 4 metod uygulanmaktadır;

• Medikal tedavi (krem, losyon vs.)

• İyontoforez (15mV elektrik akımı)

• Botoks,

• ETS (Kapalı Torakal Sempatektomi)

İyontoforez (el ve ayak terlemesi; bazen haftada birkaç defa uygulama gerekir) ve botoks uygulaması – palmar (avuçiçi)/aksiler (koltukaltı) hiperhidroziste kolay uygulanan metodlar olup etki süreleri geçici olduğundan en geç 4-6 ay ara ile tekrarlanmalıdırlar. ETS ameliyatı, genel anestezi altında koltukaltı çizgisinden göğüs duvarında açılan bir veya iki adet 1,5 cm’lik çizgi şeklindeki kesi ile video kamera yardımı ile sempatik sinir sistemi etkisini bloke etmeye yönelik (klips uygulaması ile) bir uygulamadır.

Sempatik zincirin, T2 ve alt seviyesinden şikayet bölgesine göre “klips” yerleştirilerek bloke edilmesi gerekmektedir, bu kalıcı etki sağlamaktadır. Operasyon yarım saat sürmekte olup, video kamera uygulaması yani endoskopik uygulanması nedeni ile ameliyat sonrası göğüs dreni gerektirmemekte ve bir gece yatış sonrası hasta taburcu edilmektedir. Aynı seansta iki taraflı uygulama çoğunlukla yapılmaktadır. Bu ameliyat sonrası ellerde kuruluk ve sıcaklık ilk 10 dk. içinde oluşmakta, ancak kesinlikle motor ve duyu kusuru oluşmamaktadır.

Ameliyatın endoskopik yapılamamasının tek bir nedeni vardır akciğerin göğüs duvarına (geçirilmiş ameliyatlar veya akciğerdeki sıvı ile seyreden enfeksiyon vb hastalıklar sonucu) yapışık olmasıdır ki bu durumda koltuk altından yapılacak 6-8 cm’lik kesi ile işlem tamamlanmaktadır. Endoskopik veya açık yapılan her iki sempatektomi ameliyatı izleri koltuk altında olduğundan kozmetik problem de oluşturmamaktadır. Postop olarak %60-80 vakada refleks terleme hafif-orta düzeyde görülmektedir. Ancak, %3-5’lik grupta Refleks terleme için tıbbi tedavi ve/veya sinir birleştirme ameliyatı gerektirebilmektedir. Ayak terlemesi için iyontoforez ve botoks yapılabilmektedir; ancak ETS ameliyatlarından sonra %50 hastada da gerilediği görülmektedir.

Yüz kızarması (blushing) hastalarında da klipsli ETS sempatektomi ameliyatı başarı ile kullanılmaktadır. Hiperhidroza göre başarısı daha düşük olmakla beraber %65-70 hastada memnuniyet sağlamaktadır. Yan etkiler aşırı terleme için yapılan ETS ameliyatı gibidir.

Önemli olan hastaların öncelikle cerrahi dışı tedavileri yaptırmaları, denemeleri ve memnun kalmadıklarında klipsli ETS sempatektomi ameliyatı için başvurmaları daha doğru bir yalaşımıdır.

Toraks Travmaları

Göğüs kafesini oluşturan yapıların anatomik ve fonksiyonel bütünlüğünün direk veya indirek etki ile bozulmasıdır. Travmalardan ölümlerin% 25-30’unu oluşturmaktadır. Hastalar genelde erkek, 25-50 yaş arasındadır. Sıklıkla  nedenler;  yüksekten  düşme, trafik  kazası, ateşli  silah  ile  yaralanma, delici-kesici alet yaralanması ve sıkışma (göğüs  kafesinin  baskı  altında  kalması)  ana  başlıklarında görülmektedir. En  sık  rastladığımız travma şekli künt toraks travmasıdır; düşme, sıkışma ve trafik kazaları sonucu meydana gelmektedir. Hastanın şikayeti o taraf yan ağrısı, nefes darlığı ve ciltaltı amfizemi ile lokal şiddetli ağrıdır (kaburga  kırığı  varsa). Künt  travmaların % 35-40’ında kaburga  kırığı vardır,  4-9. kaburgalar etkilenmektedir. Eğer 1. kaburgada kırık varsa eşlik eden ciddi yaralanma söz konusudur. İman tahtası (sternum)  fraktürü  travmalı  hastaların  %4’ünde, yelken göğüs (flail chest) ise % 5-15’inde  görülmektedir.
Toraks travmalı  hastaların % 5-15’inde torakotomi gerekir, ateşli silah ile yaralanmalarda merminin trasesi ile namlu uzunluğu ve atış mesafesi  hasarın derecesini  belirler. Trafik kazası geçirenlerde  birden  fazla  sistem yaralanması olabileceği ve toraks + batın yaralanmasında hemodinami bozuluyorsa önceliğin laparotomide olduğu unutulmamalıdır. Delici/kesici alet yaralanmalarında ise iç organ hasarı dikkatle incelenmelidir.

Torasik Outlet Sendromu (TOS)

Daha çok kadınlarda görülen her iki üst ekstremitede (kollarda) ağrı, uyuşma veya çabuk yorulma şikayetine neden olan bu hastalıkta esas patoloji göğüs kafesi üst çıkımında kollara giden damar (brakiyel arter ve ven) ve ulnar sinirlerin sıkışması sonucudur. Hastalar genellikle nöroloji-ortopedi-fizik tedavi üçgeninde dolaşmakta olup şikayetlerine kesin çözüm bulamamış ve mutsuz kişilerdir. Hastaların şikayetleri damar ve sinirlerin klavikula, 1.kaburga – skalen kaslar (çoğunluk neden olarakta servikal kaburga) arasında sıkışması nedeni ile nöro-vasküler bulgular olup; çamaşır  asarken/yazı  yazarken, ağır poşet/eşya taşırken kollarda çabuk yorulma, ağrı ve uyuşukluk, karıncalanma ve hatta soğukluk olarak kendini göstermektedir.
Teşhiste  en  önemli  bulgu  iyi  bir  fizik  muayene ve anamnez olmakla  beraber radyoloji ve her iki UNCV (ulnar sinir ileti hızı) (EMG) tedaviyi  yönlendirmekte  yardımcıdır. Ayrıca, hastalara mutlaka her iki kola (üst extremite) Doppler USG (hem arteriyel hem venöz) yaptırlarak damarsal bir patoloji var mı yok mu ortaya konmalıdır.  Tedavide  öncelik  semptomlara  yönelik  olarak tıbbi  olmakla  beraber  fayda  görmeyenlerde cerrahi tedavi düşünülmelidir. Cerrahi tedavi etken kesin olarak tespit edildikten sonra; skalen miyotomi, servikal kot/1. kot rezeksiyonu, vb. şeklinde olmaktadır. Sıkışan bölgenin rahatlatılması ie hastanın şikayetleri büyük ölçüde ortadan kalkar. Hastanın doktoru tarafından takipleri devam ettirilmelidir.