გულმკერდის ქირურგია

ფილტვის კიბო

ფილტვის კიბოს დიაგნოზის დასმისა და სტადიის განსაზღვრის შემდეგ, მკურნალობა უპირველესად ტარდება მინიმალურად ინვაზიური (VATS – ვიდეოასისტირებული თორაკალური ქირურგია) ან კლასიკური ღია ქირურგიული მეთოდებით.

ვინაიდან ფილტვის კიბო მეზობელ მიდამოებში გავრცელებამდე იშვიათად იძლევა სიმპტომებს, პაციენტების მხოლოდ დაახლოებით 15–20%-ში ხერხდება დიაგნოზის დასმა ადრეულ სტადიაზე. ფილტვის კიბოს და ყველა სხვა სახის კიბოსა და დაავადების ადრეული დიაგნოსტიკის შანსი ძალიან მაღალია, თუ ყოველი ჯანმრთელი ადამიანი წელიწადში ერთხელ მაინც გაივლის ჩექაფს. განსაკუთრებით მწეველებმა 40 წლის ასაკიდან წელიწადში მინიმუმ 1–2-ჯერ უნდა გაიკეთონ ფილტვების რენტგენოგრაფია.

იმ პირებში, რომელთა ოჯახურ ანამნეზში არის მოწევა და კიბო, 45 წლის შემდეგ ფილტვების დაბალდოზიანი კომპიუტერული ტომოგრაფიით მეთვალყურეობა მნიშვნელოვნად ზრდის ადრეული დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის შანსს.

ადრეულ სტადიაზე (პირველი 3 სტადია) გამოვლენილი ფილტვის კიბოს პირველადი მკურნალობა „ქირურგიულია“. 3A სტადიაზე ნეოადიუვანტური თერაპიის (ოპერაციამდე ონკოლოგიური მკურნალობის) შემდეგ ჩატარებული ოპერაცია გადარჩენის თვალსაზრისით უფრო ხელსაყრელია. ამიტომ ძალიან მნიშვნელოვანია, რომ ამ პაციენტების მეთვალყურეობა და მკურნალობის პროცესი წარიმართოს „მულტიდისციპლინურად“ (ყველა შესაბამის სპეციალობასთან თანამშრომლობით).

ქირურგიული მკურნალობის შემდეგ ჩატარებული „პათოლოგიური სტადირების“ შედეგის მიხედვით, შესაძლოა საჭირო აღარ გახდეს ონკოლოგიური მკურნალობა და მეთვალყურეობა (ქიმიოთერაპია, რადიოთერაპია, იმუნოთერაპია, მიზნობრივი თერაპია და სხვ.). თუმცა დაავადების „გვიან“ სტადიებზე ოპერაციის შემდეგ აუცილებელია ქიმიოთერაპია, რადიოთერაპია და/ან იმუნოთერაპია და მჭიდრო მეთვალყურეობა.

VATS (ვიდეოასისტირებული თორაკალური ქირურგია)

ეს არის „დახურული“ ოპერაცია (ზოგადი ანესთეზიით), რომლის დროსაც ვიდეოკამერის დახმარებით, გულმკერდის კედელზე გაკეთებული ერთი ან საჭიროებისამებრ 2–3 რამდენიმესანტიმეტრიანი განაკვეთით, ენდოსკოპიური ინსტრუმენტები შეჰყავთ გულმკერდის ღრუში და ხდება პათოლოგიური უბნის რეზექცია (სეგმენტის დაზიანებისას – სეგმენტექტომიით, წილისას – ლობექტომიით, ხოლო მთელი ფილტვის დაზიანებისას – პნევმონექტომიით).

ამ მეთოდით ტარდება:

• ფილტვის კიბოს ოპერაციები,

• შუასაყრის სიმსივნეები,

• თიმუსის კიბო,

• ჭარბი ოფლიანობის მკურნალობა,

• ფილტვის ბიოფსიები,

• ფილტვის კვანძოვანი დაზიანებები,

• პნევმოთორაქსის მკურნალობა,

• ფილტვის კისტოზური და ბულოზური დაავადებები,

• ფილტვის მეტასტაზური სიმსივნეები / კიბო,

• შერჩეული (ადრეული სტადიის) ფილტვის კიბო შეზღუდული კარდიული რეზერვის მქონე პაციენტებში.

• თუ წარსულში გადატანილ ფილტვის დაავადებებს (ან ოპერაციებს) სერიოზული შეხორცებები არ გამოუწვევია, ამ ოპერაციის ჩატარება გამოცდილ ქირურგებს შეუძლიათ.

გულმკერდის კედლის სიმსივნეები

გულმკერდის კედელზე განვითარებული მოცულობითი წარმონაქმნების დროს, უპირველესად უნდა დაისვას უჯრედული დიაგნოზი, ხოლო შემდეგ კონსილიუმის გადაწყვეტილებით უნდა განისაზღვროს, რომელი მკურნალობის მეთოდი (ქირურგია, ქიმიოთერაპია, რადიოთერაპია, იმუნოთერაპია და სხვ.) იქნება გამოყენებული. მიდგომა მულტიდისციპლინური უნდა იყოს.

ოპერაციისთვის განკუთვნილი პაციენტები ოპერაციამდე დეტალურად უნდა მომზადდნენ. სუნთქვის ფუნქციის ტესტები აუცილებლად უნდა განმეორდეს. ქირურგიული პრინციპის მიხედვით, გულმკერდის კედლის წარმონაქმნის (თუ ავთვისებიანია) გარშემო ამოიკვეთება მინიმუმ 4 სმ ჯანმრთელი ქსოვილი, ხოლო ამოკვეთის შემდეგ დარჩენილი დეფექტი კარგად უნდა დაიხუროს შესაბამისი ქირურგიული მასალებითა და ტექნიკით.

საყლაპავის დაავადებების (კეთილთვისებიანი და ავთვისებიანი) ქირურგია

თორაკალურ ქირურგიაში საყლაპავის დაავადებების დიაგნოსტიკისთვის, უპირველესად, გამოიყენება დეტალური CT კვლევა, PET-CT და ეზოფაგოსკოპია. ეზოფაგოსკოპიის დროს საყლაპავი მილი ოპტიკური ხელსაწყოთი იკვლევა – ფასდება მისი ზომა და სიგანე, ხოლო საეჭვო დაავადებისას აიღება ბიოფსია.

წარმონაქმნის აღმოჩენის შემთხვევაში, ის აუცილებლად უნდა შეფასდეს და დიაგნოზი დაისვას მულტიდისციპლინური, კოორდინირებული მიდგომით (გასტროენტეროლოგი, ზოგადი ქირურგი, ონკოლოგი, რადიოლოგი, ბირთვული მედიცინის სპეციალისტი), ხოლო ოპერაციის საჭიროებისას მოქმედება აუცილებლად ზოგად ქირურგიასთან ერთად უნდა მოხდეს.

გულმკერდის კედლის დეფორმაციების კორექცია (Nuss, Abramson, Ravitch და Robicsek ტექნიკები)

• Pectus Excavatum (ძაბრისებრი გულმკერდი / 80%)

• Pectus Carinatum (ქათმის გულმკერდი / 15%)

• Pectus Arcuatum (<1%)

• პოლანდის სინდრომი

• კანტრელის პენტალოგია

გულმკერდის კედლის თანდაყოლილი ან შეძენილი დეფორმაციების მკურნალობისას Nuss-ის ტექნიკით Pectus Excavatum (ძაბრისებრი გულმკერდი) სწორდება მკერდის ძვლის უკან დახურული VATS მეთოდით 1 ან 2 მეტალის ფირფიტის ჩადგმით. Nuss-ის ტექნიკით, რომელიც გულმკერდის ჩაღრმავების ეფექტური მკურნალობის მეთოდია, მკურნალობა ხდება მცირე განაკვეთებით, მოკლე დროში – დაახლოებით 30–45 წუთში. ბოლო პერიოდში ფართოდ გამოიყენება ყოველი პაციენტისთვის ინდივიდუალურად დამზადებული 3D იმპლანტების მეთოდიც, რომელიც ესთეტიკურად უკეთეს შედეგს იძლევა.

Abramson-ის მეთოდით Pectus Carinatum (ქათმის გულმკერდი) სწორდება დახურული წესით, მკერდის ძვლის ზემოთ, კანქვეშ 1 ან 2 ფირფიტის ჩადგმით.

სხვა დაავადებების დროს კორექცია, როგორც წესი, ხორციელდება ღია ქირურგიით.

Pectus excavatum და carinatum, პაციენტისა და ქირურგის არჩევანის მიხედვით, დღესაც მკურნალობს „ღია კორექციის ტექნიკებითაც“ (Ravitch და Robicsek ტექნიკები). დახურული და ღია ქირურგიული ტექნიკების წარმატებისა და გართულებების მაჩვენებლები ძალიან მსგავსია. განსხვავება მხოლოდ ისაა, რომ დახურული ოპერაციები ღია ტექნიკებთან შედარებით უფრო ხანმოკლეა, ტკივილი ნაკლებია და ესთეტიკურად უკეთესი შედეგის მიღწევაა შესაძლებელი.

ჭარბი ოფლიანობა (ჰიპერჰიდროზი) და სახის გაწითლება (Blushing) – ETS (ენდოსკოპიური თორაკალური სიმპათექტომია)

ოფლიანობა ფიზიოლოგიური პროცესია, რომელიც ჯანმრთელი ადამიანების 1%-ში შემაწუხებელ ხარისხს აღწევს. ჩვენს ორგანიზმში ოფლიანობას არეგულირებს ვეგეტატიური ნერვული სისტემის მიერ კონტროლირებადი სიმპათიკური ნერვები (სხეულის ტემპერატურის გარემოს ტემპერატურასთან შესაბამისობაში მოსაყვანად). ოფლიანობის ყველაზე მნიშვნელოვანი მიზეზი (შინაგანი დაავადებების გარდა) აღელვება და სტრესია; მოწევა და ალკოჰოლის მოხმარებაც ზრდის ოფლიანობას. ჭარბი ოფლიანობა შეიძლება იყოს გენერალიზებული ან ლოკალური. გენერალიზებული ოფლიანობის მიზეზი, როგორც წესი, სიცხე, სტრესი და სისტემური დაავადებებია; ლოკალური ოფლიანობისას კი ყველაზე ხშირად ზიანდება სახე, ხელები, იღლიები და ფეხები. ამის მიზეზი სიმპათიკური აქტივობის მომატებაა. ლოკალური ოფლიანობა საფრთხეს უქმნის ადამიანის სოციალურ ცხოვრებას და, დროთა განმავლობაში, ფსიქოლოგიურ მდგომარეობასაც. ამ პირთა ყველაზე ხშირი ჩივილებია: თვალით კონტაქტის დამყარების, საზოგადოების წინაშე გამოსვლის, მუსიკალურ ინსტრუმენტზე დაკვრის, წერისა და დოკუმენტების ხელში დაჭერის შეუძლებლობა, ასევე იღლიისა და ფეხის ოფლიანობისას თანმხლები უსიამოვნო სუნი. ოფლიანობის სამკურნალოდ დღეს 4 მეთოდი გამოიყენება:

• მედიკამენტური მკურნალობა (კრემი, ლოსიონი და სხვ.)

• იონოფორეზი (15 mV ელექტრული დენი)

• ბოტოქსი,

• ETS (დახურული თორაკალური სიმპათექტომია)

იონოფორეზი (ხელისა და ფეხის ოფლიანობა; ზოგჯერ საჭიროა კვირაში რამდენჯერმე გამოყენება) და ბოტოქსი – პალმარული (ხელისგულის) / აქსილარული (იღლიის) ჰიპერჰიდროზის დროს ადვილად გამოსაყენებელი მეთოდებია; ვინაიდან მათი ეფექტი დროებითია, ისინი უნდა განმეორდეს არაუგვიანეს 4–6 თვეში ერთხელ. ETS ოპერაცია ტარდება ზოგადი ანესთეზიით: იღლიის ხაზზე, გულმკერდის კედელზე გაკეთებული ერთი ან ორი 1,5 სმ-იანი ხაზოვანი განაკვეთით, ვიდეოკამერის დახმარებით, ხდება სიმპათიკური ნერვული სისტემის მოქმედების ბლოკირება (კლიპების დადებით).

სიმპათიკური ჯაჭვი, ჩივილის მიდამოს მიხედვით, T2 და უფრო დაბალ დონეზე „კლიპების“ დადებით უნდა დაიბლოკოს – ეს მუდმივ ეფექტს იძლევა. ოპერაცია ნახევარ საათს გრძელდება; ვინაიდან იგი ვიდეოკამერით, ანუ ენდოსკოპიურად ტარდება, ოპერაციის შემდეგ გულმკერდის დრენაჟი საჭირო არ არის და პაციენტი ერთი ღამის შემდეგ ეწერება. ხშირად ორივე მხარე ერთ სეანსში მუშავდება. ოპერაციის შემდეგ ხელებში სიმშრალე და სითბო პირველი 10 წუთის განმავლობაში ჩნდება, თუმცა მოტორული და მგრძნობელობითი დარღვევა არავითარ შემთხვევაში არ ვითარდება.

ოპერაციის ენდოსკოპიურად ჩატარების შეუძლებლობის მხოლოდ ერთი მიზეზი არსებობს – ფილტვის შეხორცება გულმკერდის კედელთან (წარსულში გადატანილი ოპერაციების ან ფილტვში სითხის დაგროვებით მიმდინარე ინფექციისა და სხვა დაავადებების შედეგად). ამ შემთხვევაში პროცედურა სრულდება იღლიაში გაკეთებული 6–8 სმ-იანი განაკვეთით. ვინაიდან როგორც ენდოსკოპიური, ისე ღია სიმპათექტომიის ნაწიბურები იღლიაში მდებარეობს, კოსმეტიკური პრობლემა არ წარმოიქმნება. ოპერაციის შემდეგ შემთხვევების 60–80%-ში რეფლექსური (კომპენსატორული) ოფლიანობა მსუბუქი ან საშუალო ხარისხით ვლინდება. თუმცა პაციენტების 3–5%-ში რეფლექსური ოფლიანობის გამო შესაძლოა საჭირო გახდეს მედიკამენტური მკურნალობა და/ან ნერვის აღდგენითი ოპერაცია. ფეხის ოფლიანობისთვის შეიძლება გამოყენებულ იქნას იონოფორეზი და ბოტოქსი; თუმცა ETS ოპერაციის შემდეგ პაციენტების 50%-ში ის ასევე მცირდება.

სახის გაწითლების (Blushing) მქონე პაციენტებშიც კლიპებით ETS სიმპათექტომია წარმატებით გამოიყენება. მიუხედავად იმისა, რომ წარმატების მაჩვენებელი ჰიპერჰიდროზთან შედარებით დაბალია, პაციენტების 65–70% კმაყოფილია. გვერდითი მოვლენები ჭარბი ოფლიანობისთვის ჩატარებული ETS ოპერაციის მსგავსია.

მნიშვნელოვანია, რომ პაციენტებმა უპირველესად სცადონ არაქირურგიული მკურნალობა და მხოლოდ მაშინ, როცა ის არ დააკმაყოფილებთ, მიმართონ კლიპებით ETS სიმპათექტომიას – ეს უფრო სწორი მიდგომაა.

გულმკერდის ტრავმები

ეს არის გულმკერდის ღრუს შემადგენელი სტრუქტურების ანატომიური და ფუნქციური მთლიანობის დარღვევა პირდაპირი ან არაპირდაპირი ზემოქმედებით. ტრავმით გამოწვეული სიკვდილიანობის 25–30% მასზე მოდის. პაციენტები, როგორც წესი, 25–50 წლის მამაკაცები არიან. ხშირი მიზეზებია: სიმაღლიდან ვარდნა, საგზაო შემთხვევა, ცეცხლსასროლი იარაღით დაზიანება, მჩხვლეტავ-მჭრელი იარაღით დაზიანება და მოჭყლეტა (გულმკერდის ზეწოლის ქვეშ მოქცევა). ყველაზე ხშირი ტრავმის ფორმა გულმკერდის ბლაგვი ტრავმაა, რომელიც ვარდნის, მოჭყლეტისა და საგზაო შემთხვევების შედეგად ვითარდება. პაციენტი უჩივის დაზიანებულ მხარეს გვერდის ტკივილს, ქოშინს, კანქვეშა ემფიზემას და ძლიერ ადგილობრივ ტკივილს (ნეკნის მოტეხილობისას). ბლაგვი ტრავმების 35–40%-ში აღინიშნება ნეკნების მოტეხილობა, ძირითადად ზიანდება 4–9 ნეკნები. 1-ლი ნეკნის მოტეხილობისას სავარაუდოა თანმხლები მძიმე დაზიანება. მკერდის ძვლის (სტერნუმის) მოტეხილობა ტრავმიანი პაციენტების 4%-ში გვხვდება, ხოლო მოლივლივე გულმკერდი (flail chest) – 5–15%-ში.
გულმკერდის ტრავმის მქონე პაციენტების 5–15%-ს ესაჭიროება თორაკოტომია. ცეცხლსასროლი იარაღით დაზიანებისას დაზიანების ხარისხს განსაზღვრავს ტყვიის ტრაექტორია, ლულის სიგრძე და სროლის მანძილი. არ უნდა დაგვავიწყდეს, რომ საგზაო შემთხვევის მსხვერპლებში შესაძლოა რამდენიმე სისტემა იყოს დაზიანებული, ხოლო გულმკერდისა და მუცლის ღრუს კომბინირებული დაზიანებისას ჰემოდინამიკის დარღვევის შემთხვევაში პრიორიტეტი ლაპაროტომიას ენიჭება. მჩხვლეტავ-მჭრელი იარაღით დაზიანებისას კი შინაგანი ორგანოების დაზიანება ყურადღებით უნდა შემოწმდეს.

თორაკალური გამოსავლის სინდრომი (TOS)

ამ დაავადების დროს, რომელიც უფრო ხშირად ქალებში გვხვდება და ორივე ზედა კიდურში (მკლავებში) ტკივილს, დაბუჟებას ან სწრაფ დაღლას იწვევს, ძირითადი პათოლოგია გულმკერდის ზედა გამოსავალთან მკლავებისკენ მიმავალი სისხლძარღვების (მხრის არტერია და ვენა) და იდაყვის (ულნარული) ნერვის კომპრესიაა. პაციენტები, როგორც წესი, ნევროლოგს, ორთოპედსა და ფიზიოთერაპევტს შორის დადიან, თავიანთ ჩივილებს საბოლოო გადაწყვეტას ვერ პოულობენ და უბედურად გრძნობენ თავს. ჩივილები ნეიროვასკულური ნიშნებია, რაც გამოწვეულია სისხლძარღვებისა და ნერვების კომპრესიით ლავიწს, 1-ლ ნეკნსა და კიბისებრ კუნთებს შორის (ხშირად მიზეზია კისრის ნეკნი); ისინი ვლინდება სარეცხის გაფენისას/წერისას, მძიმე ჩანთის ან ნივთების ტარებისას მკლავების სწრაფი დაღლით, ტკივილით, დაბუჟებით, ჩხვლეტის შეგრძნებით და სიცივითაც კი.
დიაგნოსტიკაში ყველაზე მნიშვნელოვანია საფუძვლიანი ფიზიკალური გასინჯვა და ანამნეზი, თუმცა რადიოლოგიური კვლევა და ორივე მხარის UNCV (ულნარული ნერვის გამტარობის სიჩქარე) (EMG) ეხმარება მკურნალობის დაგეგმვაში. გარდა ამისა, პაციენტებს აუცილებლად უნდა ჩაუტარდეთ ორივე მკლავის (ზედა კიდურის) დოპლერ USG (როგორც არტერიული, ისე ვენური), რათა დადგინდეს, არის თუ არა სისხლძარღვოვანი პათოლოგია. მკურნალობაში პრიორიტეტი სიმპტომებზე მიმართული მედიკამენტური მკურნალობაა, თუმცა მათში, ვისაც ის არ ეხმარება, უნდა განიხილებოდეს ქირურგიული მკურნალობა. მიზეზის ზუსტად დადგენის შემდეგ ქირურგიული მკურნალობა მოიცავს სკალენურ მიოტომიას, კისრის ნეკნის/1-ლი ნეკნის რეზექციას და სხვ. კომპრესირებული მიდამოს განტვირთვით პაციენტის ჩივილები მნიშვნელოვნად ქრება. პაციენტი მკურნალი ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ უნდა დარჩეს.