Chirurgie Thoracique

Cancers du poumon

Après le diagnostic et la stadification du cancer du poumon, le traitement est réalisé en priorité par chirurgie mini-invasive (VATS- chirurgie thoracique vidéo-assistée) ou par des techniques chirurgicales ouvertes classiques.

Comme le cancer du poumon donne rarement des symptômes avant de s’étendre aux régions voisines, seuls 15 à 20 % environ des patients peuvent être diagnostiqués à un stade précoce. Pour tous les types de cancer et de maladies, en particulier le cancer du poumon, les chances de diagnostic précoce sont très élevées lorsque chaque personne en bonne santé effectue un bilan de santé au moins une fois par an. Les fumeurs, en particulier, doivent passer une radiographie pulmonaire au moins une ou deux fois par an à partir de 40 ans.

Chez les fumeurs ayant des antécédents familiaux de cancer, un suivi par scanner thoracique à faible dose après 45 ans augmente considérablement les chances de diagnostic et de traitement précoces.

Le traitement de première intention du cancer du poumon détecté à un stade précoce (les 3 premiers stades) est la « chirurgie ». Au stade 3A, une intervention chirurgicale réalisée après un traitement néoadjuvant (traitement oncologique avant l’opération) offre un meilleur bénéfice en termes de survie. C’est pourquoi il est très important que ces patients soient suivis et que leur traitement soit conduit de manière « multidisciplinaire » (en coopération avec toutes les spécialités concernées).

Le traitement chirurgical est suivi d’une « stadification pathologique » ; selon son résultat, un traitement et un suivi oncologiques (chimiothérapie, radiothérapie, immunothérapie, thérapie ciblée, etc.) peuvent ne pas être nécessaires. En revanche, aux stades « avancés » de la maladie, une chimiothérapie, une radiothérapie et/ou une immunothérapie postopératoires ainsi qu’un suivi étroit sont indispensables.

VATS (Chirurgie thoracique vidéo-assistée)

Il s’agit d’une opération « fermée », réalisée sous anesthésie générale, au cours de laquelle des instruments endoscopiques sont introduits dans la cage thoracique à l’aide d’une caméra vidéo par une ou, si nécessaire, 2 à 3 incisions de quelques centimètres dans la paroi thoracique, afin de réséquer la lésion (par segmentectomie si elle se limite à un segment, par lobectomie si elle se limite à un lobe, ou par pneumonectomie si elle concerne tout le poumon).

Cette méthode est utilisée pour :

• la chirurgie du cancer du poumon,

• les tumeurs médiastinales,

• les cancers du thymus,

• le traitement de la transpiration excessive,

• les biopsies pulmonaires,

• les lésions nodulaires du poumon,

• le traitement du pneumothorax,

• les maladies kystiques et bulleuses du poumon,

• les tumeurs / cancers pulmonaires métastatiques,

• certains cancers du poumon (à un stade précoce) chez des patients ayant une réserve cardiaque limitée.

• Si des maladies pulmonaires (ou des opérations) antérieures n’ont pas provoqué d’adhérences importantes, cette opération peut être réalisée par des chirurgiens expérimentés.

Cancers de la paroi thoracique

Pour les lésions tumorales pouvant se développer dans la paroi thoracique, un diagnostic cellulaire doit d’abord être établi, puis une réunion de concertation pluridisciplinaire doit décider de la méthode de traitement à utiliser (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, immunothérapie, etc.). L’approche doit être multidisciplinaire.

Les patients devant être opérés nécessitent une préparation préopératoire minutieuse. Les explorations fonctionnelles respiratoires doivent impérativement être répétées. Selon le principe chirurgical, au moins 4 cm de tissu sain doivent être retirés autour de la masse de la paroi thoracique (si elle est maligne), puis la perte de substance restante doit être parfaitement refermée à l’aide de matériaux et de techniques chirurgicales adaptés.

Chirurgie des maladies de l’œsophage (bénignes et malignes)

En chirurgie thoracique, le scanner détaillé, le PET-CT et l’œsophagoscopie sont utilisés en priorité pour diagnostiquer les maladies de l’œsophage. L’œsophagoscopie permet d’examiner, à l’aide d’un instrument optique, les problèmes liés aux maladies de cet organe, de déterminer la taille et le calibre de l’œsophage et de réaliser des biopsies en cas de lésions suspectes.

Si une masse est détectée, elle doit être évaluée et diagnostiquée de manière coordonnée selon une approche multidisciplinaire (gastro-entérologue, chirurgien général, oncologue, radiologue, spécialiste en médecine nucléaire) et, si une intervention chirurgicale est nécessaire, celle-ci doit toujours être menée en collaboration avec la chirurgie générale.

Correction des déformations de la paroi thoracique (techniques de Nuss, Abramson, Ravitch et Robicsek)

• Pectus excavatum (thorax en entonnoir / 80 %)

• Pectus carinatum (thorax en carène / 15 %)

• Pectus arcuatum (<1 %)

• Syndrome de Poland

• Pentalogie de Cantrell

Dans le traitement des déformations congénitales ou acquises de la paroi thoracique, la technique de Nuss permet de corriger le pectus excavatum (thorax en entonnoir) en plaçant 1 ou 2 barres métalliques derrière le sternum par méthode VATS fermée. La technique de Nuss, traitement efficace du creux de la cage thoracique, permet un traitement par de petites incisions en un temps court d’environ 30 à 45 minutes. Récemment, les traitements par implants 3D conçus sur mesure pour chaque patient, dont les résultats esthétiques sont meilleurs, se sont largement répandus.

La méthode d’Abramson permet de corriger le pectus carinatum (thorax en carène) par une technique fermée, en plaçant 1 ou 2 barres au-dessus du sternum, sous la peau.

Les autres affections sont généralement corrigées par chirurgie ouverte.

Selon la préférence du patient et du chirurgien, le pectus excavatum et le pectus carinatum sont encore traités par des « techniques de correction ouvertes » (techniques de Ravitch et de Robicsek). Les taux de réussite et de complications des techniques fermées et ouvertes sont très similaires. Cependant, les opérations fermées sont plus courtes que les techniques ouvertes, moins douloureuses et permettent d’obtenir de meilleurs résultats esthétiques.

Transpiration excessive (hyperhidrose) et rougissement du visage (érythrophobie) – ETS (sympathectomie thoracique endoscopique)

La transpiration est un phénomène physiologique ; chez 1 % des personnes en bonne santé, elle atteint un niveau gênant. Dans notre organisme, la transpiration est régulée par les nerfs sympathiques contrôlés par le système nerveux autonome (afin d’adapter la température corporelle à la température ambiante). Les principales causes de transpiration (en dehors des maladies internes) sont l’émotion et le stress ; le tabac et l’alcool augmentent également la transpiration. La transpiration excessive peut être généralisée ou localisée. La transpiration généralisée est généralement due à la chaleur, au stress et aux maladies systémiques ; dans la transpiration localisée, les zones les plus touchées sont le visage, les mains, les aisselles et les pieds, en raison d’une activité sympathique accrue. La transpiration localisée menace la vie sociale de la personne et, à terme, son équilibre psychologique ; les plaintes les plus fréquentes sont l’incapacité à soutenir un regard, à paraître en public, à jouer d’un instrument de musique, à écrire ou à tenir des documents, ainsi que la mauvaise odeur accompagnant la transpiration des aisselles et des pieds. Aujourd’hui, 4 méthodes sont utilisées pour traiter la transpiration :

• Traitement médical (crèmes, lotions, etc.)

• Ionophorèse (courant électrique de 15 mV)

• Botox,

• ETS (sympathectomie thoracique fermée)

L’ionophorèse (transpiration des mains et des pieds ; nécessite parfois plusieurs séances par semaine) et le Botox sont des méthodes faciles à appliquer dans l’hyperhidrose palmaire (paumes)/axillaire (aisselles) ; leur effet étant temporaire, elles doivent être répétées au plus tard tous les 4 à 6 mois. L’opération ETS est une intervention réalisée sous anesthésie générale, à l’aide d’une caméra vidéo, par une ou deux incisions linéaires de 1,5 cm pratiquées dans la paroi thoracique au niveau de la ligne axillaire, visant à bloquer l’action du système nerveux sympathique (par la pose de clips).

Selon la zone concernée, la chaîne sympathique doit être bloquée par la pose de « clips » au niveau T2 et en dessous, ce qui assure un effet permanent. L’opération dure une demi-heure ; réalisée par voie endoscopique à l’aide d’une caméra vidéo, elle ne nécessite pas de drain thoracique après l’intervention et le patient sort après une nuit d’hospitalisation. Les deux côtés sont le plus souvent traités au cours de la même séance. Après cette opération, la sécheresse et la chaleur des mains apparaissent dans les 10 premières minutes, sans aucun déficit moteur ni sensitif.

Il n’existe qu’une seule raison pour laquelle l’opération ne peut pas être réalisée par endoscopie : l’adhérence du poumon à la paroi thoracique (à la suite d’opérations antérieures ou de maladies telles que des infections avec épanchement pulmonaire) ; dans ce cas, l’intervention est menée à bien par une incision de 6 à 8 cm sous l’aisselle. Les cicatrices des deux types de sympathectomie, endoscopique ou ouverte, étant situées sous l’aisselle, elles ne posent pas de problème esthétique. En postopératoire, une transpiration compensatoire légère à modérée est observée dans 60 à 80 % des cas. Toutefois, dans un groupe de 3 à 5 %, la transpiration compensatoire peut nécessiter un traitement médical et/ou une opération de reconstruction nerveuse. L’ionophorèse et le Botox peuvent être utilisés pour la transpiration des pieds ; on observe cependant qu’elle diminue chez 50 % des patients après une opération ETS.

La sympathectomie ETS par clips est également utilisée avec succès chez les patients souffrant de rougissement du visage. Bien que son taux de réussite soit inférieur à celui obtenu dans l’hyperhidrose, elle apporte satisfaction à 65 à 70 % des patients. Les effets secondaires sont les mêmes que ceux de l’opération ETS pratiquée pour la transpiration excessive.

L’essentiel est que les patients essaient d’abord les traitements non chirurgicaux et, s’ils n’en sont pas satisfaits, consultent ensuite pour une sympathectomie ETS par clips : c’est l’approche la plus appropriée.

Traumatismes thoraciques

Il s’agit de l’altération, par un mécanisme direct ou indirect, de l’intégrité anatomique et fonctionnelle des structures formant la cage thoracique. Ils représentent 25 à 30 % des décès d’origine traumatique. Les patients sont généralement des hommes âgés de 25 à 50 ans. Les causes fréquentes sont les chutes de hauteur, les accidents de la circulation, les blessures par arme à feu, les plaies par arme blanche et les écrasements (compression de la cage thoracique). Le type de traumatisme le plus fréquent est le traumatisme thoracique fermé, consécutif aux chutes, aux écrasements et aux accidents de la circulation. Le patient se plaint d’une douleur latérale du côté atteint, d’un essoufflement, d’un emphysème sous-cutané et d’une douleur locale intense (en cas de fracture de côte). Des fractures de côtes sont présentes dans 35 à 40 % des traumatismes fermés et touchent les 4e à 9e côtes. Une fracture de la 1re côte indique une lésion grave associée. La fracture du sternum est observée chez 4 % des traumatisés, et le volet costal (flail chest) chez 5 à 15 %.
Une thoracotomie est nécessaire chez 5 à 15 % des patients atteints d’un traumatisme thoracique ; dans les blessures par arme à feu, la trajectoire du projectile, la longueur du canon et la distance de tir déterminent l’étendue des lésions. Il ne faut pas oublier que les victimes d’accidents de la circulation peuvent présenter des lésions de plusieurs systèmes et qu’en cas de traumatisme thoraco-abdominal avec instabilité hémodynamique, la laparotomie est prioritaire. Dans les plaies par arme blanche, les lésions des organes internes doivent être recherchées avec attention.

Syndrome du défilé thoracique (TOS)

Dans cette affection, plus fréquente chez les femmes, qui provoque des douleurs, des engourdissements ou une fatigabilité rapide des deux membres supérieurs (bras), la lésion principale est la compression des vaisseaux (artère et veine brachiales) et des nerfs ulnaires se dirigeant vers les bras, au niveau de l’orifice supérieur de la cage thoracique. Les patients consultent souvent tour à tour en neurologie, en orthopédie et en rééducation, sans trouver de solution définitive à leurs plaintes, et sont malheureux. Leurs plaintes sont des signes neurovasculaires dus à la compression des vaisseaux et des nerfs entre la clavicule, la 1re côte et les muscles scalènes (le plus souvent à cause d’une côte cervicale) ; elles se manifestent par une fatigabilité rapide, des douleurs et des engourdissements, des fourmillements, voire une sensation de froid dans les bras en étendant le linge, en écrivant ou en portant des sacs ou objets lourds.
Bien que les éléments les plus importants du diagnostic soient un examen clinique et une anamnèse rigoureux, l’imagerie et la mesure bilatérale de l’UNCV (vitesse de conduction du nerf ulnaire) (EMG) aident à orienter le traitement. En outre, une échographie Doppler (artérielle et veineuse) des deux bras (membres supérieurs) doit impérativement être réalisée afin de déterminer s’il existe une pathologie vasculaire. Le traitement est d’abord médical et symptomatique, mais un traitement chirurgical doit être envisagé chez les patients qui n’en tirent pas de bénéfice. Une fois la cause clairement identifiée, le traitement chirurgical consiste en une myotomie des scalènes, une résection de la côte cervicale / de la 1re côte, etc. La libération de la zone comprimée fait disparaître en grande partie les plaintes du patient. Le suivi du patient par son médecin doit être poursuivi.