ÇOCUK ÜROLOJİSİ

Çocuk ürolojisi ünitesi çocukların doğumdan önce anne karnında gelişen konjenital ürolojik problemlerini takip altına alıp doğum sonrası erken dönemde bu çocuklarda devam eden problemler ve önemli çocukluk dönemi ürolojik hastalıkları tedavi edilmektedir.

• Fimozis (Sünnet gerektiren sünnet derisinin uç kısmında daralma)
• Hipospadias (Peygamber sünneti: İdrar deliğinin penisin uç kısmı yerine daha altta yer alması )
• İnmemiş testis (Yumurtaların doğuşta torbanın içinde yer almaması)
• Bir veya iki yumurtada hidrosel (doğuştan su toplaması) veya şişlik olması.
• UPJ Darlığı (Böbrekteki idrarı mesaneye bağlayan kanalın uç kısmında darlık olması)
• VUR (Mesanedeki idrarın böbreğe geri kaçması)
• PUV (Mesane çıkışındaki idrar kanalında perde olması)
• Doğuştan gelişen işeme bozuklukları (Çoğunlukla belde şişlikle doğan çocuklarda olmak üzere Meningosel, meningomyelosel vs.)
• Doğuştan böbrek problemleri (Böbreklerin normal yerinde gelişmemesi, böbreklerin doğuştan büyük veya küçük olması, böbreklerde şekil bozukluklarının olması, böbrek çıkışının doğuştan dar olması)
• Doğuşta penisin normal boyutlarda olmaması veya penisin şeklinin anormal olması
• Extrofia vezikalis (Doğuştan idrar torbasının dışarıya açık olarak gelişmesi)

Doğum sonrasında gelişebilen ve tedavi edilebilen problemlerin bazıları da aşağıda belirtilmektedir.

• İdrar yolları (böbrek,idrar kanalı,idrar torbası) taş hastalığı
• İşeme bozuklukları (gece veya gündüz idrar kaçırma, kaka kaçırma)
• Nörojenik mesane (Travma veya hastalık sonrasında idrar torbasını çalıştıran sinirleri etkileyen hastalıklara bağlı olarak gelişen işeme bozuklukları ve idrar kaçırma)
• Sık tekrar eden idrar yolu (böbrek, idrar torbası) enfeksiyonları
• Testis torsiyonu çok acil bir durum olup, testisi, koruyabilmek için acil müdahale gerektirmektedir.
• Testis ve epididim iltihapları
• Veziko-üreteral reflü (idrarın idrar torbasından böbreklere geri kaçması) çocuklarda sık tekrar eden enfeksiyonların ve gelişme geriliğinin en sık sebebidir.
• Travma.

Çocuklarda sık görülen Ürolojik Rahatsızlıklar

İnmemiş Testis

İnmemiş testis denince dar anlamıyla gizli kalmış veya ele gelmeyen testis akla gelir. Gerçek inmemiş testis testisin iniş yolu üzerinde herhangi bir noktada durmasıdır, ayrıca normal yolun dışında olabilir, duruma da ektopik testis adı verilir ve nadir bir durumdur. İnmemiş testis doğumsal genitoüriner anomaliler arasında en sık görülenlerden biridir. Zamanında doğanlarda %3, erken doğanlarda %30 oranında görülür. Hayatın ilk aylarında inmemiş testislerin çoğu kendiliğinden torbaya iner, ancak 1 yaşına kadar dönemde yaklaşık %0,8-1 oranına kadar düşer.İnmemiş testis ile ilgili olarak, hidrosel ve fıtık oluşumuna zemin hazırlayan patent prosessus vaginalis vardır. İnmemiş testis hikayesi olan erkeklerde kısırlık ve testis kanser gelişim riski vardır. Tek taraflı inmemiş testis olan hastalarda kısırlık riski az oranında varken, çift taraflı inmemiş testis hikayesi olanlarda %50-70 oranında kısırlık söz konusudur. Erken dönemde ilk 6-12 ay içinde yapılan inmemiş testis operasyonları kısırlığa olumlu yönden katkı sağlamaktadır. İnmemiş testisli erkeklerde testis kanseri riski genel populasyona göre 5-10 kat artmaktadır. Bu oran inguinal kanal yerleşimli testislere oranla batın içi yerleşimli testislerde daha yüksektir. Ameliyat sonrası bu riskin azaltıldığına yönelik kesin bir kanıt yoktur, anacak testisin daha kolay palpe edilmesi nedeniyle olası bir kanserin daha erken teşhis edileceği ve böylece erken teşhis konulmasına imkan sağlayacaktır. İnmemiş testis,testisin normal inişi sırasında yolda takılmasına denir. İnmemis testis çoğunlukla kasıkta ele gelir. Çift taraflı inmemiş testisler eğer ele gelmiyorsa daha çok batın yerleşimlidir ve bunlara uyarıcı test yapılmalıdır. İnmemiş testisin değerlendirilmesinde çeşitli radyolojik yöntemler kullanılmaktadır.

Tanı: İnmemiş testis tanısı fizik muayeneye dayanır. Usg, CT ve MR da testisin görülmemesi testisin olmadığını garanti edemez ve bu durumda cerrahi olarak o bölgenin araştırılması gerekir. Çift taraflı inmemiş testis ile birlikte hipospadias veya ambigus genitale dediğimiz tablo varsa hayatı tehdit edici özellik arz edebilir. Bu durumda endokrinolojik değerlendirme gerekir.

Tedavisi: Tedavi 1 yaşından önce başlanmalıdır. Cerrahi tedavi altın standart tedavidir,ancak bazı durumlarda hormonal tedavi uygulanabilir. Karın içi yerleşim düşünülen hastalarda laparoskopi yapılabilir. İnmemiş testis, tedavi edilmediği takdirde; kısırlık, yumurta kanseri, yumurta torsiyonu gibi önemli sorunlar doğurabilir. Ayrıca, inmemiş testisle beraber genellikle fıtık da mevcuttur. Ameliyat sırasında fıtık da onarılmış olur. Bazen, hareketli ve inip çıkan yumurtalar, yanlışlıkla inmemiş testis zannedilebilir. Bu ayırım, mutlaka üroloji uzmanınca muayene edilerek yapılmalıdır.

Utangaç (retraktil) testis nedir?

Muayene sırasında testislerin kasık bölgesine kaçmasıdır, normalde bu testisler kendiliğinden  skrotuma inmişlerdir ancak testisi yukarıya çeken kasların (kremaster) muayene sırasında uyarılmaları nedeniyle geriye doğru kaçabilirler. Özellikle soğukta yukarıya doğru kaçabilirler,bir hastalık değildir ve tedavi gerektirmezler.

Hidrosel (Su Fıtığı)

Karın içi boşluğu ile yumurta torbası arasında yer alan kanaldaki karın içi zarı bağlantısının doğumdan sonra açık kalması ile oluşur. Bir ya da iki yumurtanın çevresinde, zaman zaman veya sürekli sıvı birikimi ile kendini gösterir. Aileler, genellikle, “çocuğun yumurtası/torbası şişti” ifadesiyle gelirler.

Yenidoğan çağında 2 çeşit hidrosel izlenir;

• Komünikan hidrosel (ilişkili hidrosel); skrotuma inen karın zarının tamamen açık olması anlamındayken,
• Komünikan olmayan tip hidrosellerde, bu zarın karın tarafında olan kısmının normal olmayan şekilde kapanması ve peritoneal sıvının skrotum içersinde hapsolması anlamındadır.

Titiz bir muayene ile teşhis konduktan sonra, genellikle ilk bir yaşın sonuna kadar şişliğin kaybolması ve kendiliğinden şifa bulması beklenir. Düzelmediği takdirde, küçük bir operasyonla problem halledilir.

Hipospadias

Hipospadias doğumsal bir anomalidir. İdrar deliğinin (meatus) normalde olması gereken yerin alt kısmında olmasıdır. Bazen penis ucuna yakın yerleşmişken, bazen penisin altında orta kısmında, bazen de testisleri içeren skrotumda olmasıdır. Hipospadiasın nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak, düşük doğum ağırlığı, erken doğum, hamilelikte annenin hormon kullanması, değişik çevresel faktörlere maruz kalma ve genetik faktörler rol oynamaktadır.

Hipospadiasın anatomik lokalizasyonuna göre bir sınıflama yapılmıştır.

• Glanuler(koronal)
• Subkoronal
• Distal penil
• Midşaft
• Proksimal penil
• Penoskrotal
• Skrotal
• Perineal

Hipospadiasa eşlik eden diğer ürner sistem anomalileri şöyle sıralanır; üreteropelvik darlık, ağır reflü-, renal agenezis, renal ektopi veya füzyon, verimontanum hipertrofisi ve daha az olarak tüm anomaliler. Hipospadiasın ağır formlarında interseks araştırması mutlaka yapılmalıdır.

Kordi – Penis Eğriliği

Normal gelişimden herhangi bir bozulma olması durumunda dış idrar deliği penisin altında kalır.Penisin baş kısmı düzleşir. Ereksiyonda penisi sınırlayarak kordi deformitesine sebep olur. Preputium ventralde kordi bandının genişliği kadar defektlidir. Günümüzde penis eğriliğinin nedenini açıklayan 3 esas teori söz konusudur:

• Üretral pleytin anormal gelişimi,
• Üretral meatusta anormal fibrotik bir mezenşim dokunun varlığı ve
• Korpuslar arası uyumsuzluk ya da normal dorsal korpus kavernozum ile anormal ventral korpus dokusu arasındaki farklı büyüme.

Ameliyat Yaşı: Amerikan Pediatri Akademisi, genital cerrahinin çocuklar üzerindeki psikolojik etkilerinin anlaşılması, hipospadias cerrahisindeki teknik yönler ve pediatrik anestezideki gelişmeleri bir arada yorumlayarak hipospadias cerrahisi için en uygun zamanın 6-12 ay arasında olduğu sonucuna ulaştı. Hipospadias cerrahisi, eğer yeterli penis dokusu varsa 1 yaş civarında yapılması günümüzün geçerli standardıdır. Hipospadias onarımı için 200’den fazla teknik tanımlanmıştır. Eskiden çok safhalı operasyonlar uygulanırdı, bugün ise artık tedavi tek safhada yapılıyor. Tek safhalı operasyonların avantajları oldukca fazla; minimal skar, minimal hospitalizasyon, minimal anestezi, minimal maliyet, fonksiyonel ve estetik olarak maksimal sonuç, ayrıca komplikasyon oranı daha düşüktür. Yapılacak ameliyatlarda onarım için sünnet derisi kullanıldığından dolayı hipospadiaslı çocuklar kesinlikle sünnet edilmemelidir.

UPJ Darlığı (Böbrekteki idrarı mesaneye bağlayan kanalın uç kısmında darlık olması)

Üreteropelvik obstrüksiyon (tıkanıklık); renal pelvisten (böbrek çanağından) üretere idrar akımında azalma olarak tanımlanır. Düzeltilmediğinde ise ilerleyici böbrek hasarına yol açar. Tüm yaş gruplarında görülebilir. Çoğu perinetal(anne karnında) dönemde tanı konur.Erkeklerde daha sık görülür,2:1 oranında,sol tarafta daha baskındır %67 oranında sol böbrekte görülür.

Oluş sebepleri

• İdrar borusunun duvarından kaynaklanan sebepler: boruyu oluşturan kasların gelişiminde duraklama ve kollojen lif yapısında değişiklik
• İdrar borusunun dışından kaynaklanan sebepler; dışarıdan anormal gelişen bir damarın baskısı neticesinde yolda dıştan daralması
• Bu iki sebep ya tek başına ya da beraber olabilir, asıl sebep birinciden dolayı karşımıza çıkar.

Bulgular/Semptomlar: Yeni doğanlarda şikayet vermez, çocuklarda ise semptom verir,bazen daha ileri yaşlarda şikayet yapabilir. Gelişme geriliği,beslenme güçlüğü,üriner sistem enfeksiyonu,sepsis,böbrek taşı, ağrı, idrarda kanama görülebilir. Daha büyük çocuklarda epizodik ağrı ve buna bağlı, bulantı, kusma olabilir.

Tanı: Anne karnında yapılan ultrason takiplerinde böbrekte şişme tespit edilmesi ile tanı konabilir, Doğum sonrasında ultrason 3.günde yapılmalıdır. Takiplerde sıklıkla kullanılmasına rağmen, ultrasonografi UPJ darlığının teşhisinde tek başına tanı koyducu değildir. Ultrasonografide sadece böbrekteki havuzda genişleme yani hidronefroz ve böbrek parankim dokusunun yapısı ve kalınlığı görüntülenir.Pelvis ön arka çap ölçülür fakat bu ne tıkanıklık tanısı koydurur nede kötüleştiğini ve düzeldiğini gösterir. Kesin teşhis amacıyla, mutlaka idrarın böbrekten idrar kanalına akışının fonksiyonel olarak değerlendirildiği bir yöntem kullanılmalıdır. Klasik olarak yapılan bu değerlendirmelerden birisi IVP adı verilen intravenöz pyelografi (ilaçlı böbrek filmi) dir. Burada idrarın pelvisten yeteri kadar atılamaması nedeniyle genişlemiş böbrek havuzu  görülür. IVP’de röntgen ışınlarının gösterdiği boyar madde damar içine verilir ve bu madde böbrekten süzülür. Bu maddenin idrarla atılması sırasında çekilen seri  filmlerle böbrek fonksiyonu, böbrek toplama sistemleri  üretere ilaç geçmesi ve mesane değerlendirilir. IVP’de UPJ darlığı gösterilse bile kesin tanıda idrar sökücülü DTPA sintigrafi (diüretikli renogram) yapılmalıdır. Bu sadece kesin tanı için değil, ameliyat sonrası iyileşmenin takibinde de önemlidir. Diüretikli renogram ile damardan verilen radyoaktif madde böbrekten süzülürken, iki böbrekteki fonksiyon ve drenaj ayrı ayrı ölçülür ve değerlendirilir. Bu değerlendirmede hem sağ hem de sol böbrek için bir drenaj eğrisi elde edilir. UPJ darlığı olan eğride boşalma olmaz ve giderek artan bir eğri vardır . Bu yükselen eğri UPJ darlığının kesin tanısında görülmelidir. Manyetik Rezonans Görüntüleme;çok hızlı bir şekilde böbrek kan akımı,anatomi ve idrar atılımını değerlendirmede eşsiz avantaja sahiptir. Özellikle UPJ darlığına neden olan küçük damar varlığı özellikle ne tür ameliyat yapılmasına kadar verilmesinde önem taşır, darlığa neden olan ya da zaten var olan darlığın şiddetini daha da arttıran çaprazlayan damar varlığı söz konusu ise, özellikle idrar kanalının içinden kesme ile yapılan ameliyatların (endopyelotomi, aşağıya bakınız) başarısı düşüktür.

Tedavisi: Tedavi yöntemleri hakkında bilgi verilmeden önce bilinmesi gereken nokta,18 aylık ve daha ufaklarda UPJ’deki kötü idrar geçişine bağlı durumun geçici olabileceği ve kendiliğinden düzelebileceği mutlaka akılda tutulmalıdır. Ancak darlık durumlarında ve bu darlığın yarattığı böbrek hasarında, 18 aylıktan ufak olsa bile cerrahi tedavi şansı kaçınılmaz olabilir. Bazı bebekler ya da çocuklar ilk aşamada saptanan şiddetli UPJ darlığına rağmen hızla aylar içinde düzelebilirken, bazılarında iyileşme olmaz ya da daha da kötüleşmeye gitmeye başlar. Bu nedenle bu yaş dönemindeki çocuklarda çok yakından takibi mutlaka gereklidir. Aile bu konuda bilinçlendirilmelidir. BU takip genellikle periyodik ultrasonografi ile böbrek pelvisindeki genişlemenin (hidronefroz) derecesinin ölçümü şeklinde yapılmaktadır. UPJ darlığı kesin tanısı konulmuş ve zamanla iyileşme ihtimali düşünülmeyen hastalarda cerrahi tedavi gereklidir.Açık cerrahi teknikler 3 temel grupta sınıflanmıştır.Flep tipi,İnsizyonel tip ve Dismembered tip diye Klasik UPJ darlığı ameliyatı, açık cerrahi ile dar olan UPJ bölümünün çıkartılması ve üreterin pelvise (böbrek havuzu) yeniden ağızlaştırılmasıdır Bu ameliyata “Dismembered Pyeloplasti” denilmektedir, başarı şansı %95 civarındadır.Son yıllarda gündeme gelen laparoskopik cerrahi tekniği ile pyeloplasti ameliyatları da, laparoskopik olarak gerçekleştirilmektedir. Açık pyeloplasti ameliyatındaki cerrahi işlem aynen yapılır ancak bu uygulamada hastaya büyük bir cerrahi kesi yapılmaz, sadece 3 ya da 4 ufak delikten vücut içine girilerek ameliyat yapılır. Bu tekinikle yapılan pyeloplasti ameliyatına “ Laparoskopik Pyeloplasti” denilmektedir. Yapılan bilimsel incelemelerde ameliyat başarısı açısından laparoskopik ve açık cerrahi teknik arasında fark yoktur. Ancak laparoskopik ameliyatlarda açık cerrahiye göre bazı avantajlar söz konusudur. İdrar kanalı içinden endoskop ile “Endoskopik Kesi” ya da “ Endopyelotomi” adı verilen diğer bir cerrahi tedavi yaklaşımı idrar kanalına girerek içeriden dar olan kısmın kapalı sistem ufak bir kesici ile kesilmesidir. Bu tedavi idrar kanalı içinden yapıldığından hastanın günlük aktiviteye dönmesi oldukça kısa sürede olmaktadır. Ancak “Endopyelotomi” başarısını etkileyen bazı faktörler vardır. Başarıyı etkileyen bu faktörler bu tekniğin kullanımında da sınırlı kalınmasına neden olmaktadır.Bu işlem idrar kanalından veya böbrekten girilerek yapılabilir. Piyeloplastinin erken komplikasyonları nadirdir ve sıklıkla uzamış idrar kaçağı görülür,10-14 gün uzarsa stent koyulması gerekir,ateş,yan ağrısı olursa idrar kaçağından şüphelinmeli veya enfeksiyon düşnülmelidir.Geç dönemde skatrise bağlı daralmalar ve nüksler olabilir.

Gece Alt Islatma (Enürezis Nokturna)

Gece altını ıslatma nedir? Sıklığı ne kadardır?

İstemsiz işeme olarak tanımlanabilir ve gece olduğunda nokturnal enürezis,gün içinde olursa diurinal enürezis olarak adlandırılır. Çocuklarda idrar kaçırma en sık karşılaşılan sorunların başında geliyor. Nokturnal enürezis tanımı için 5 yaşını doldurmasına rağmen ayda iki kereden fazla idrar kaçırma kriteri aranmaktadır. Çocukların çoğu 2–4 yaş arasında idrarlarını hem gece hem de gündüz tutmayı başarırlar. İdrar kontrolü sinir sisteminin gelişmesiyle paralel oluşmaktadır. Bebeklik döneminde işeme tamamen refleksle oluşur. Üç yaşındaki çocukların %40’ı altını ıslattığı halde bu oran 5 yaşında %15’ye, 10 yaşında %10’a düşmektedir. Nokturnal enürezis erkek çocuklar kızlara göre %50 daha sık olarak görülür. Enürezis nokturnalı çocukların %85’inin gündüzleri işeme alışkanlıkları normaldir ve bunların ürolojik öykülerinde başka anormallikler yoktur, ancak %15 hastada gündüz işeme problemleri mevcuttur. Enürezisin 15’ler kanunu vardır;5 yaşındaki çocukların %15’i ıslaktır,15 yaşındakilerin %1’i ıslaktır,%15’inde gayta kaçırma vardır,her yıl %15’i kuru hale gelir,%15’inde gündüz idrar problemleri vardır,%15’inde başlangıç kuru dönemleri vardır.

Gece altını ıslatmanın kaç tipi vardır, nedenleri nelerdir?

Gece altını ıslatmanın iki tipi vardır. Doğumundan itibaren hiç kuru kalmamışsa primer (birincil) tip, en az 6 ay kuru kaldıktan sonra altını ıslatmaya yeniden başlamışsa sekonder (ikincil) tip altını ıslatmadan söz edilir. Altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğu birincil altını ıslatma grubunda yer alır. Bazen altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı duyma gibi bulgular eşlik edebilir. Gece altını ıslatma, nedenlerine göre fizyolojik ve organik olmak üzere iki gruba ayrılarak incelenmektedir. Gece altını ıslatan çocukların büyük bir grubu (%90-95’i) fizyolojik altını ıslatma grubunda toplanmaktadır, bu tip altını ıslatma problemlerine organik olmayan enürezis diyede isimlendirilebilir. Bu çocukların gece uykuda mesane doluluğunu hissetmelerinin yetersiz, mesane kapasitelerinin küçük ve uyku derinliklerinin fazla olduğu bildirilmektedir. Geceleyin gündüze oranla normal olarak yaklaşık %50 daha az idrar çıkışı olur. Bu plazma arjinin vazopressinin geceleri artamasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.Enüretik çocuklarda hem gündüz ve hem de gece boyunca benzer vazopressin düzeyi vardır,buda onlarda gece daha çok miktarda idrar oluşturmalarına neden olmaktadır. Önemlisi altını ıslatmanın büyük oranda genetik yatkınlığa dayanmasıdır. Anne ve babadan birisinde altını ıslatma öyküsü varsa çocukta % 43 ikisinde birden varsa %77oranında, her ikisindede yoksa %15 orında altını ıslatma sorunu yaşanmaktadır, (dayı,amca,teyze,hala) altını ıslatma öyküsü olan hastalarda bu sorunla karşılaşılmaktadır. Aile öyküsü olan olgular iyileşme zamanı bakımından ailelerine benzer bir seyir göstermektedirler.

Uyku ile ilgili problem var mıdır?

Islatmanın uyku sırasında olması gerçeği çok derin uyumalarına neden olan ya da uyanmalarını önleyen bir uyku bozukluğu mu var sorusunu akla getirmektedir.Fakat yapılan çalışmalarda normal çocuklardan bir fark olmadığı gösterilmiştir.

Hangi hastalıklara eşlik eder?

Altını ıslatan çocukların %2-3’ünden şeker hastalığı, böbrek hastalıkları, mesane hastalıkları gibi sorunlar saptanmaktadır. Olguların %5-10’unda ise altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı gibi yakınmalar eşlik etmektedir. Bunlar “polisemptomatik altını ıslatma” olarak tanımlanmaktadır. Bu çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, idrarda bakteri olması, kabızlık ve bazen besin alerjisi saptanmaktadır. Ayrıca son yıllarda halk arasında “geniz eti” olarak bilinen adenoid vegatasyonlu çocuklarda yüksek oranda altını ıslatma görüldüğü ve ameliyat sonrası yakınmalarının geçtiği üzerinde durulmaktadır.

Psikolojik sorunlar

Genel olarak psikolojik olaylar daha önce söz edilen primer altını ıslatma sorununa yol açmazlar. Bu nedenle de altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğunda bir ruhsal sorun aramaya gerek yoktur. Ayrıca kötü çocukların altını ıslattığı gibi ön yargıların geçersiz olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Bir ruhsal sorundan sonra altını ıslatma yaşanıyorsa bu genellikle fizyolojik altını ıslatmanın yeniden ortaya çıkmasıdır. Davranışsal gerilemesi olan çocuklarda gece altını ıslatma yanında okul başarısızlığı, korku gibi ek bulgular vardır ve bunların mutlaka çocuk psikiyatristleri tarafından görülmesi gereklidir.

Nasıl yaklaşılmalı

Hemen ve önemle belirtmeliyiz ki altını ıslatmanın kendisinden çok, bu çocuklara ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar vermektedir. Bunların içinde en tehlikelisi “Altına yapan kızını sobaya oturttu” gibi haber başlıklarına konu olan cinsel bölgelere yönelik cezalandırma girişimleridir. Bu tür tutumlar, çocuklar üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler bırakmaktadır. Altını ıslatan çocukların fizyolojik bir gelişme gecikmesi yaşadığı (bir tür diş çıkarmanın, konuşmanın gecikmesi gibi) ve ailenin temel görevinin çocuğun benlik saygısı zedelenmeden bu sorunu atlatmasını sağlamak olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle altını ıslatan çocukların en geç 6 yaşında konuyla ilgilenen bir üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve gerekli incelemeler yapıldıktan sonra bir tedavi planı yapılması gereklidir.

Altını ıslatan çocuklarda ne gibi tetkikler yapılmalı?

Enurezis nokturna tanısını koyup, daha ciddi işeme bozukluklarından ayırdetmek için, konunun uzmanı bir ürolog tarafından değerlendirilmelidir. Altını ıslatma yakınması ile hekime getirilen çocuklar daha önce söz edilen organik faktörlerin varlığı bakımından incelenmelidir. Bunun için gündüz altına kaçırma, zor idrar yapma, kabızlık, zor ve acil idrar yapma, çok idrar yapma, kafa travması geçirme, idrarla birlikte kaka kaçırma, horlama ve gece ağızdan nefes alma gibi yakınmaların olup olmadığı soruşturulmalıdır. Elde edilen bilgiler ve genel muayene sonuçlarına göre idrar incelemesinden, mesane filmlerine uzanan bir dizi tetkik yapılmalıdır. Altını ıslatan çocukların %97’sinde fiziksel bir neden yoktur. Bu nedenle ayrıntılı bir öykü çoğu zaman fizyolojik altını ıslatmanın olup olmadığı konusunda bilgi verir. Bu noktada altını ıslatan çocukta ” küçük mesane” ya da uykudan uyanamama sorunu mu olduğunun aydınlatılması önemlidir.

• Ayrıntılı bir hastalık öyküsü alınıp sorgulama yapılması
• İşeme-dışkılama çizelgesi tutulması
• Genişletilmiş fiziksel muayene
• Tam idrar tahlili yapılması genellikle yeterlidir.

Bu basamaklardan sonra, hastalığın saf primer gece yatak ıslatma problemi olduğuna karar verilirse, tedavi aşamasına geçilir. Eğer, üroloji uzmanınca, hadisenin daha kompleks ve etraflı bir problem olduğuna karar verilirse, ileri tanı yöntemlerine başvurularak daha ayrıntılı tetkikler uygulanır.

Tedavide kullanılan yöntemler

Altını ıslatan çocuklara genel olarak 7-8 yaşına geldiğinde tedavi için girişimlerde bulunulması önerilmektedir. Bu girişimlerin başında çocuğun kendisinin ya da ailesinin gece uyanmasına dönük programlar gelmektedir. Ailenin çocuğu gece uyandırıp tuvalete gitmesini sağlayan program uygulanır. Bu program %90 oranında başarı sağlamıştır.

Tedavide alarm kullanımı ve ilaç tedavisi

Alarm cihazları çocuk idrar kaçırmaya başlar başlamaz hareket geçen ve böylece çocuğun uyanıp, mesanesini kontrol etmesi konusunda yardımcı olan araçlardır. Bu tedavi ile çocuklarda %70-84 oranında iyileşme sağlanmaktadır. Altını ıslatma tedavisinde uzun yıllardır çeşitli ilaçlar kullanılmıştır .%90’a varan oranda yineleme riski bulunmaktadır. Alt ıslatma çocukluk çağında sık görülen bir sorundur ve ailelerin yanlış tutumlarının sürdüğü bir konudur. Öncelikle altını ıslatan çocukların konuyla ilgilenen çocuk hekimleri tarafından değerlendirilmesi ve ailenin katılımı ile uzun dönemli bir tedavi yaklaşımının denenmesi gereklidir.

Temel prensipler

• Gece kalkıp tuvalete gitme bir hedef olarak kesinleştirilmeli
• Tuvalete ulaşmak kolaylaştırılmalı
• Çocuğun kuru kalma sorumluluğunu üstüne almasına yardım edilmeli
• Yatmadan önceki 2 saat boyunca fazla sıvı alımından kaçınılmalı
• Kafein içeren içecekler kesinlikle verilmemeli
• Yatağa girmeden tuvalete gidilmeli
• Gece kuru kalması için bez bağlanmamalı (gece kalkma motivasyonunu olumsuz etkilemektedir)
• Sabah temizliğine çocuğun katılımı sağlanmalı
• Çocukların benlik saygıları desteklenmeli
• Ailelere nasıl davranacaklarını anlatan kılavuzlar hazırlanmalı
• Çocukların hangi günler kuru kaldıkları bir kart üzerine işlenmeli
• Çocuklar en az ayda bir kez kontrol edilmelidir.

Vezikoüreteral Reflü  (VUR)  (Mesanedeki idrarın böbreğe geri kaçması)

İdrar torbasında bulunan idrarın böbreğe geri kaçmasına denir. İdrar böbrekte yapıldıktan sonra üreter olarak adlandırılan tüpler vasıtasıyla mesaneya ulaştırılır.Mesane idrarı depolar ve sonra işeme işlemi ile vücuttan dışarıya atılır.Bu işeme işlemi sırasında normalde idrar böbreğe geri kaçmaz,eğer geriye kaçıyorsa vezikoüreteral reflü olarak tanımlanır. Reflüyü önleyen üreterin mesaneye girişindeki flap-valv mekanizması ve mesane üreterdeki basınç dinamikleridir. VUR’un kesin olarak oranı bilinmemektedir. Ancak non-semptomatik çocuklarda tahmini %0.4-1.8 oranındadır.

Tanı: Üriner USG bulguları, reflülü hastaların %75’inde normaldir. Normal üriner USG VUR’u asla ekarte ettirmez. Prenatal hidronefroz tanısı almış infantlarda mesane ve böbrek ultrasonu ilk seçenek olarak kullanılmaldır. Prenetal dönemde hidronefroz tanısı almış bebeklerde % 16.2 VUR saptanma olasılığı vardır. Kesin tanı için voiding sistoüretrografi (VCUG)yapılmalıdır. Ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren 2 yaş altı her çocuk VCUG ile değerlendirilmelidir. Reflü saptanmışsa Sintigrafi (DMSA) planlanır.

Tedavi: Bu konuda iki ana yaklaşım vardır. Konservatif (non-cerrahi) ve Cerrahi yaklaşım

İdrar Geri Kaçışının Kapalı (endoskopik) Tedavisi: Kapalı, yani endoskopik reflü ameliyatı ortalama 10 dakika süren ve hiçbir kesi yapmadan gerçekleştirilen bir cerrahi girişimdir. Çocuk uyutulduktan sonra, idrar yaptığı kanaldan idrar kesesine ışıklı bir aletle (sistoskop) girilerek geri kaçış olan iç idrar kanalı bulunuyor. İç idrar kanallarının idrar kesesine açıldığı deliğin altına, dekstranomer/hyaluronik asit içeren bir madde enjekte edilerek daraltılıyor. İç idrar kanalının idrar kesesine açıldığı noktada kabarıklık yaratan dekstranomer/hyaluronik asit geri kaçışı önlüyor ve ömür boyu burada kalıyor.