Kirurgji Torakale

Kanceri i mushkërive

Pas diagnostikimit dhe përcaktimit të stadit të kancerit të mushkërive, trajtimi kryhet në radhë të parë me kirurgji minimalisht invazive (VATS – kirurgji torakale me asistencë video) ose me teknika klasike të kirurgjisë së hapur.

Meqenëse kanceri i mushkërive rrallë jep simptoma para se të përhapet në zonat përreth, vetëm te rreth 15–20% e pacientëve diagnoza mund të vendoset në fazë të hershme. Për diagnostikimin e hershëm të kancerit të mushkërive, si dhe të të gjitha llojeve të tjera të kancerit dhe sëmundjeve, mundësia është shumë e lartë nëse çdo person i shëndetshëm bën të paktën një herë në vit një kontroll (check-up). Veçanërisht duhanpirësit duhet të bëjnë radiografi të mushkërive të paktën 1 ose 2 herë në vit duke filluar nga mosha 40 vjeç.

Te personat me histori familjare të duhanpirjes dhe kancerit, ndjekja me tomografi të mushkërive me dozë të ulët pas moshës 45 vjeç rrit ndjeshëm mundësinë e diagnostikimit dhe trajtimit të hershëm.

Trajtimi parësor i kancerit të mushkërive të zbuluar në fazë të hershme (3 stadet e para) është „kirurgjia”. Në stadin 3A, kryerja e operacionit pas terapisë neoadjuvante (trajtim onkologjik para operacionit) është më e favorshme për mbijetesën. Prandaj është shumë e rëndësishme që këta pacientë të ndiqen dhe procesi i trajtimit të drejtohet në mënyrë „multidisiplinare” (në bashkëpunim me të gjitha specialitetet përkatëse).

Pas trajtimit kirurgjik, në varësi të rezultatit të „stadifikimit patologjik”, mund të mos jetë më e nevojshme trajtimi dhe ndjekja onkologjike (kimioterapia, radioterapia, imunoterapia, terapia e synuar etj.). Megjithatë, në stadet „e avancuara” të sëmundjes, pas operacionit janë patjetër të nevojshme kimioterapia, radioterapia dhe/ose imunoterapia si dhe ndjekja e ngushtë.

VATS (Kirurgji torakale me asistencë video)

Është një operacion „i mbyllur” (nën anestezi të përgjithshme), gjatë të cilit me ndihmën e një videokamere, përmes një ose sipas nevojës 2–3 prerjeve disa centimetërshe në murin e kraharorit, futen instrumente endoskopike në kafazin e kraharorit dhe kryhet rezeksioni i patologjisë ekzistuese (me segmentektomi nëse përfshin një segment, me lobektomi nëse përfshin një lob, ose me pneumonektomi nëse përfshin të gjithë mushkërinë).

Me këtë metodë trajtohen:

• operacionet e kancerit të mushkërive,

• tumoret mediastinale,

• kanceret e timusit,

• trajtimi i djersitjes së tepërt,

• biopsitë e mushkërive,

• lezionet nodulare të mushkërive,

• trajtimi i pneumotoraksit,

• sëmundjet cistike dhe bulloze të mushkërive,

• tumoret / kanceret metastatike të mushkërive,

• kanceret e përzgjedhura të mushkërive (në fazë të hershme) te pacientët me rezervë kardiake të kufizuar.

• Nëse sëmundjet e mëparshme të mushkërive (ose operacionet) nuk kanë shkaktuar ngjitje serioze, ky operacion mund të kryhet nga kirurgë me përvojë.

Kanceret e murit të kraharorit

Për masat që mund të zhvillohen në murin e kraharorit, fillimisht duhet vendosur diagnoza qelizore dhe më pas, me vendim të konsultës mjekësore, duhet përcaktuar se cila metodë e mëtejshme trajtimi (kirurgji, kimioterapi, radioterapi, imunoterapi etj.) do të përdoret. Qasja duhet të jetë multidisiplinare.

Pacientët që do t’i nënshtrohen operacionit duhet të përgatiten në mënyrë të detajuar para operacionit. Testet e funksionit të frymëmarrjes duhet patjetër të përsëriten. Si parim kirurgjik, rreth masës së murit të kraharorit (nëse është malinje) duhet hequr të paktën 4 cm ind i shëndetshëm dhe, pas heqjes, defekti i mbetur duhet mbyllur shumë mirë me materiale dhe teknika të përshtatshme kirurgjike.

Kirurgjia e sëmundjeve të ezofagut (beninje & malinje)

Në kirurgjinë torakale, për diagnostikimin e sëmundjeve të ezofagut përdoren në radhë të parë imazheria e detajuar me CT, PET-CT dhe ezofagoskopia. Gjatë ezofagoskopisë, ezofagu ekzaminohet me një instrument optik për të përcaktuar madhësinë dhe gjerësinë e tij, si dhe për të marrë biopsi në rast dyshimi për sëmundje.

Nëse zbulohet një masë, ajo duhet patjetër të vlerësohet dhe diagnostikohet me qasje multidisiplinare dhe të koordinuar (gastroenterolog, kirurg i përgjithshëm, onkolog, radiolog, specialist i mjekësisë nukleare), dhe nëse nevojitet operacion, duhet vepruar gjithmonë së bashku me Kirurgjinë e Përgjithshme.

Korrigjimi i deformiteteve të murit të kraharorit (teknikat Nuss, Abramson, Ravitch & Robicsek)

• Pectus Excavatum (kraharor në formë hinke / 80%)

• Pectus Carinatum (kraharor pëllumbi / 15%)

• Pectus Arcuatum (<1%)

• Sindroma Poland

• Pentalogjia e Cantrell-it

Në trajtimin e deformimeve të lindura ose të fituara të murit të kraharorit, me teknikën Nuss korrigjohet Pectus Excavatum (kraharori në formë hinke) duke vendosur 1 ose 2 shufra metalike pas sternumit me metodën e mbyllur VATS. Me teknikën Nuss, e cila është një metodë efektive trajtimi për gropëzimin e kafazit të kraharorit, trajtimi realizohet me prerje të vogla në një kohë të shkurtër prej rreth 30–45 minutash. Kohët e fundit ka nisur të përdoret gjerësisht edhe metoda e implanteve 3D të përgatitura posaçërisht për çdo pacient, e cila ka sukses më të lartë estetik.

Abramson: me këtë metodë, Pectus Carinatum (kraharori i pëllumbit) korrigjohet me një procedurë të mbyllur, duke vendosur 1 ose 2 shufra mbi sternum, nën lëkurë.

Në sëmundjet e tjera, korrigjimi zakonisht kryhet me kirurgji të hapur.

Pectus excavatum & carinatum, sipas preferencës së pacientit dhe kirurgut, trajtohen ende edhe me „teknikat e korrigjimit të hapur” (teknikat Ravitch dhe Robicsek). Shkalla e suksesit dhe e komplikacioneve të teknikave kirurgjike të mbyllura dhe të hapura është shumë e ngjashme. Thjesht, kohëzgjatja e operacioneve të mbyllura është më e shkurtër se e teknikave të hapura. Dhimbja është më e vogël dhe mund të arrihen rezultate estetikisht më të mira.

Djersitja e tepërt (hiperhidroza) dhe skuqja e fytyrës (Blushing) – ETS (simpatektomi torakale endoskopike)

Djersitja është një proces fiziologjik, i cili te 1% e njerëzve të shëndetshëm arrin një shkallë shqetësuese. Në trupin tonë djersitja rregullohet nga nervat simpatikë, të kontrolluar nga sistemi nervor autonom (për të përshtatur temperaturën e trupit me temperaturën e mjedisit). Shkaku më i rëndësishëm i djersitjes (përveç sëmundjeve të brendshme) është emocioni dhe stresi; edhe duhanpirja dhe konsumi i alkoolit e rrisin djersitjen. Djersitja e tepërt mund të jetë e përgjithshme ose lokale. Shkaqet e djersitjes së përgjithshme janë zakonisht nxehtësia, stresi dhe sëmundjet sistemike; ndërsa në djersitjen lokale zonat më të prekura janë fytyra, duart, sqetullat dhe këmbët. Shkaku i kësaj është rritja e aktivitetit simpatik. Djersitja lokale kërcënon jetën shoqërore të personit dhe, me kalimin e kohës, edhe gjendjen e tij psikologjike. Ankesat më të shpeshta të këtyre personave janë pamundësia për të vendosur kontakt me sy, për të dalë para publikut, për të luajtur një instrument muzikor, për të shkruar e për të mbajtur dokumente, si dhe era e pakëndshme që shoqëron djersitjen e sqetullave/këmbëve. Sot për trajtimin e djersitjes përdoren 4 metoda:

• Trajtim medikamentoz (krem, locion etj.)

• Iontoforeza (rrymë elektrike 15 mV)

• Botoks,

• ETS (simpatektomi torakale e mbyllur)

Iontoforeza (djersitja e duarve dhe këmbëve; ndonjëherë nevojiten disa seanca në javë) dhe botoksi janë metoda të thjeshta për t’u aplikuar në hiperhidrozën palmare (shuplakat) / aksilare (sqetullat); meqenëse efekti i tyre është i përkohshëm, duhet të përsëriten jo më vonë se çdo 4–6 muaj. Operacioni ETS është një procedurë nën anestezi të përgjithshme, që synon bllokimin e efektit të sistemit nervor simpatik (me aplikimin e klipeve), me ndihmën e videokamerës, përmes një ose dy prerjeve lineare 1,5 cm në murin e kraharorit përgjatë vijës së sqetullës.

Zinxhiri simpatik duhet bllokuar me vendosjen e „klipeve” në nivelin T2 dhe më poshtë, sipas zonës së ankesës; kjo siguron efekt të përhershëm. Operacioni zgjat gjysmë ore dhe, meqenëse kryhet me videokamerë, pra në mënyrë endoskopike, pas operacionit nuk nevojitet dren torakal dhe pacienti lëshohet pas një nate shtrimi. Shpesh të dyja anët trajtohen në të njëjtin seancë. Pas këtij operacioni, tharja dhe ngrohja e duarve ndodh brenda 10 minutave të para, por në asnjë rast nuk shfaqen dëmtime motorike apo ndijore.

Ka vetëm një arsye pse operacioni nuk mund të kryhet në mënyrë endoskopike: ngjitja e mushkërisë me murin e kraharorit (si pasojë e operacioneve të mëparshme ose e sëmundjeve si infeksionet me lëng në mushkëri etj.); në këtë rast procedura përfundon përmes një prerjeje 6–8 cm në sqetull. Meqenëse shenjat e të dyja operacioneve të simpatektomisë, endoskopike apo të hapur, ndodhen në sqetull, nuk krijohen probleme kozmetike. Pas operacionit, në 60–80% të rasteve shfaqet djersitje refleksive (kompensatore) në shkallë të lehtë deri mesatare. Megjithatë, te 3–5% e pacientëve, për djersitjen refleksive mund të nevojitet trajtim medikamentoz dhe/ose operacion për rindërtimin e nervit. Për djersitjen e këmbëve mund të përdoren iontoforeza dhe botoksi; megjithatë, pas operacioneve ETS, ajo pakësohet edhe te 50% e pacientëve.

Te pacientët me skuqje të fytyrës (Blushing) përdoret me sukses gjithashtu simpatektomia ETS me klipe. Edhe pse suksesi është më i ulët se në hiperhidrozë, 65–70% e pacientëve mbeten të kënaqur. Efektet anësore janë të ngjashme me ato të operacionit ETS për djersitjen e tepërt.

Qasja më e drejtë është që pacientët të provojnë fillimisht trajtimet jokirurgjikale dhe, nëse nuk mbeten të kënaqur, të paraqiten për operacionin e simpatektomisë ETS me klipe.

Traumat torakale

Bëhet fjalë për prishjen e integritetit anatomik dhe funksional të strukturave që formojnë kafazin e kraharorit si pasojë e një ndikimi të drejtpërdrejtë ose të tërthortë. Ato përbëjnë 25–30% të vdekjeve nga traumat. Pacientët janë zakonisht meshkuj të moshës 25–50 vjeç. Shkaqet e shpeshta përfshijnë rëniet nga lartësia, aksidentet rrugore, plagët nga armë zjarri, plagët nga mjete therëse-prerëse dhe shtypjet (kur kafazi i kraharorit mbetet nën presion). Forma më e shpeshtë e traumës është trauma torakale e mbyllur (e topitur), e cila ndodh si pasojë e rënieve, shtypjeve dhe aksidenteve rrugore. Pacienti ankohet për dhimbje anësore në anën e prekur, gulçim, emfizemë nënlëkurore dhe dhimbje të fortë lokale (nëse ka thyerje brinjësh). Në 35–40% të traumave të mbyllura ka thyerje brinjësh, zakonisht të brinjëve 4–9. Nëse ka thyerje të brinjës së 1-rë, flitet për një dëmtim serioz shoqërues. Thyerja e sternumit shihet te 4% e pacientëve me traumë, ndërsa kraharori i lëvizshëm (flail chest) te 5–15%.
Te 5–15% e pacientëve me traumë torakale nevojitet torakotomi. Në plagët nga armë zjarri, shkalla e dëmtimit përcaktohet nga trajektorja e plumbit, gjatësia e tytës dhe distanca e qitjes. Nuk duhet harruar se te viktimat e aksidenteve rrugore mund të ketë dëmtime të disa sistemeve dhe se, në dëmtimet e kombinuara torakale + abdominale me çrregullim hemodinamik, përparësi ka laparotomia. Në plagët nga mjete therëse-prerëse, dëmtimet e organeve të brendshme duhet të ekzaminohen me kujdes.

Sindroma e daljes torakale (TOS)

Në këtë sëmundje, e cila shihet më shpesh te gratë dhe shkakton dhimbje, mpirje ose lodhje të shpejtë në të dyja gjymtyrët e sipërme (krahët), patologjia kryesore është ngjeshja e enëve të gjakut që shkojnë drejt krahëve (arteria dhe vena brakiale) dhe e nervit ulnar në daljen e sipërme të kafazit të kraharorit. Pacientët zakonisht qarkullojnë në trekëndëshin neurologji–ortopedi–fizioterapi, nuk kanë gjetur zgjidhje përfundimtare për ankesat e tyre dhe janë të pakënaqur. Ankesat janë shenja neurovaskulare për shkak të ngjeshjes së enëve dhe nervave midis klavikulës, brinjës së 1-rë dhe muskujve skalenë (shpesh shkaku është brinja cervikale); ato shfaqen si lodhje e shpejtë e krahëve, dhimbje, mpirje, ndjesi gjilpërash e madje ftohtësi gjatë varjes së rrobave/shkrimit ose mbajtjes së çantave dhe sendeve të rënda.
Në diagnostikim, gjetja më e rëndësishme është një ekzaminim fizik dhe anamnezë e mirë, por radiologjia dhe matja dypalëshe e UNCV (shpejtësia e përcjelljes së nervit ulnar) (EMG) ndihmojnë në orientimin e trajtimit. Përveç kësaj, pacientëve duhet patjetër t’u bëhet Doppler USG i të dy krahëve (gjymtyrëve të sipërme; arterial dhe venoz) për të përcaktuar nëse ka apo jo patologji vaskulare. Në trajtim, përparësi ka trajtimi medikamentoz i drejtuar ndaj simptomave, por te ata që nuk përfitojnë duhet konsideruar trajtimi kirurgjik. Pasi shkaku të përcaktohet me siguri, trajtimi kirurgjik përfshin miotominë skalene, rezeksionin e brinjës cervikale/brinjës së 1-rë etj. Me lehtësimin e zonës së ngjeshur, ankesat e pacientit zhduken në masë të madhe. Ndjekja e pacientit nga mjeku i tij duhet të vazhdojë.