Что такое параганглиома? Каковы ее симптомы? Как проводится диагностика и лечение?

Параганглиома — это редкий тип опухоли, развивающийся из скоплений нервных клеток, расположенных в различных частях вашего тела. Примерно 30-50% этих опухолей связано с наследственными синдромами. Параганглиомы обычно диагностируются в возрасте 30-50 лет и чаще всего являются доброкачественными. На самом деле, симптомы параганглиомы зависят от того, где находится опухоль и производит ли она гормоны. Что такое параганглиома, каковы ее симптомы, какие методы диагностики существуют и какие варианты лечения параганглиомы, включая операцию? Все детали вы найдете в этой статье.

Что такое параганглиома?

Опухоли, возникающие из параганглиев — специализированных скоплений клеток в вашей автономной нервной системе, называются параганглиомами. Эти клеточные скопления находятся по всему телу рядом с симпатическими ганглиями и сплетениями. Параганглионарная система включает в себя хеморецепторы, такие как надпочечниковая медулла, каротидные и аортальные тела, вагусные ганглии и различные группы клеток в разных областях.

Параганглиомы — это нейроэндокринные опухоли. Эти опухоли происходят из клеток, которые могут выделять гормоны или гормоноподобные вещества в ответ на нервные сигналы. В частности, они выделяют гормоны, называемые катехоламинами, в кровоток.

Опухоли, возникающие из хромаффинных клеток, находящихся внутри надпочечников, называются феохромоцитомами. Опухоли, развивающиеся из параганглиев, расположенных вне надпочечников, называются параганглиомами. Феохромоцитомы составляют 80-85% опухолей, происходящих от хромаффинных клеток, а параганглиомы составляют 15-20%.

Типы параганглиом

Параганглиомы делятся на два основных типа: симпатические и парасимпатические параганглиомы. Это разделение основано на части нервной системы, из которой происходят опухоли.

Симпатические параганглиомы локализуются в грудной клетке, животе и тазу. Эти опухоли выделяют катехоламины. Из-за выделения катехоламинов они могут вызывать такие симптомы, как высокое кровяное давление и учащенное сердцебиение. Симпатические параганглиомы имеют более высокий риск злокачественности по сравнению с феохромоцитомами.

Парасимпатические параганглиомы локализуются в области головы и шеи. Большинство из этих опухолей не производят гормоны. Риск злокачественности для парасимпатических параганглиом составляет менее 10%. В прошлом эти опухоли назывались гломусными опухолями, хемодектомами, некромаффиновыми параганглиомами и опухолями каротидного тела.

Различия между симпатическими и парасимпатическими параганглиомами

Существует несколько важных различий между двумя типами параганглиом. Первое — это различие в расположении. Симпатические типы развиваются в области груди, живота и таза, в то время как парасимпатические типы в основном встречаются в области головы и шеи.

Второе важное различие — это производство гормонов. Симпатические параганглиомы функциональны и выделяют катехоламины. Парасимпатические параганглиомы обычно нефункциональны и не выделяют гормоны.

Существуют также различия в потенциале злокачественности. Около 10% параганглиом являются злокачественными. Однако симпатические параганглиомы имеют более высокий риск метастазирования. Примерно 20-42% параганглиом метастазируют, в то время как только 2-10% надпочечниковых феохромоцитом метастазируют.

Согласно современному медицинскому пониманию, параганглиомы больше не классифицируются как доброкачественные или злокачественные на момент диагностики. Вместо этого все параганглиомы считаются имеющими потенциал метастазирования. Поэтому характеристики заболевания на момент диагностики не могут четко предсказать метастатическое поведение. Таким образом, все пациенты с параганглиомой требуют длительного наблюдения.

Каковы симптомы параганглиомы?

Симптомы зависят от места расположения опухоли и производит ли она гормоны. Некоторые параганглиомы не проявляют никаких симптомов и случайно обнаруживаются во время рутинных проверок. Это особенно характерно для типов, которые не выделяют гормоны.

Распространенные симптомы

Многие параганглиомы в области головы и шеи не производят гормоны, поэтому проявляются как медленно растущие, безболезненные образования. На ранних стадиях они могут не проявляться, что приводит к задержке в диагностике.

Безболезненная опухоль в шее является наиболее распространенным признаком. Образование обычно прощупывается с боковой стороны шеи и не движется вверх-вниз. Со временем оно может увеличиваться и вызывать косметические нарушения.

Сосудистая структура опухоли, ее расположение и влияние на окружающие структуры определяют симптомы. Могут возникать такие жалобы, как пульсирующее образование, боль, головная боль. Анемия, связанная с опухолевым образованием, встречается редко.

Симптомы гормонопродуцирующей параганглиомы

Параганглиомы, происходящие из симпатической нервной системы, с большей вероятностью производят такие гормоны, как норэпинефрин или дофамин. Когда они функциональны, они вызывают симптомы, связанные с избытком катехоламинов.

Классическая триада включает в себя гипертензию, сердцебиение, головную боль и потливость. Однако у большинства пациентов классическая триада не наблюдается. Головная боль может быть легкой или тяжелой и наблюдается у 90% симптоматических случаев на переменной продолжительности.

Могут возникать высокое кровяное давление, учащенное сердцебиение, потливость и приступы дрожи. Бледность, приступы тревоги, тошнота и потеря веса также входят в число других симптомов. Приступы могут длиться от нескольких минут до нескольких часов и обычно начинаются внезапно.

Приблизительно у 50% случаев наблюдается пароксизмальная гипертензия. Тем не менее, у 5-15% случаев наблюдается нормотензия. Генерализованная потливость наблюдается у 60-70% симптоматических случаев.

Тремор, бледность лица, одышка, генерализованная слабость и симптомы, подобные паническим атакам, могут сопровождать картину. Увеличение катехоламинов также может привести к нарушениям углеводного обмена.

Симптомы параганглиомы в области головы и шеи

Опухоли среднего уха обычно вызывают пульсирующий шум в ушах, изменения слуха или ощущение заложенности в ухе. Пульсирующий тиннитус возникает из-за передачи сосудистых импульсов в сильно васкуляризованной опухоли. Часто встречаются потеря слуха и боль в ухе, связанные с типом передачи.

Охриплость возникает, если затрагивается блуждающий нерв или возвратный гортанный нерв. Затруднение при глотании возникает в результате сжатия пищевода. Более крупные опухоли или опухоли, расположенные близко к нервам, могут вызывать слабость языка или другие симптомы, связанные с черепными нервами.

Головная боль может возникать из-за повышения внутричерепного давления или поражения нервов. Головокружение может развиваться из-за давления на сосуды и уменьшения кровотока. Слабость в лице или плече может возникать из-за давления опухоли на окружающие нервы.

Предупредительные знаки, требующие неотложной медицинской помощи

Некоторые симптомы требуют неотложной медицинской помощи. Внезапная сильная головная боль должна быть немедленно оценена. Затруднение дыхания или глотания имеет жизненно важное значение.

Если появляются неврологические симптомы, такие как слабость или онемение, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Быстрый рост опухоли в шее является предупреждающим знаком, на который следует обратить внимание.

Редко в случаях кризов феохромоцитомы могут наблюдаться гипертензия, гипертермия, изменения психического состояния и дисфункции других органов. Эти состояния требуют неотложного вмешательства.

Как проводится диагностика параганглиомы?

Процесс диагностики осуществляется путем оценки ваших симптомов и сочетания различных тестовых методов. Ваш врач сначала собирает подробный анамнез и проводит физикальное обследование. Затем с помощью лабораторных тестов и методов визуализации подтверждается наличие параганглиомы.

Клиническая оценка и физикальное обследование

На первом этапе оценки ваш врач собирает информацию о ваших симптомах, семейном анамнезе и предыдущих заболеваниях. Если в шее есть опухоль, во время физикального обследования исследуются характеристики этой опухоли. Параганглиомы каротидного тела показывают неподвижность в сефалокаудально-вертикальной плоскости, этот признак называется признаком Фонтена.

Наличие пульсирующей опухоли является типичным признаком параганглиомы. Ваш врач оценит размер, жесткость и степень прикрепления опухоли к окружающим тканям. Для определения наличия поражения черепных нервов проводится неврологическое обследование. Особенно рекомендуется предоперационное обследование голосовых связок для оценки их подвижности.

Анализы крови и мочи

Для измерения уровней гормонов проводятся анализы крови и мочи. Эти тесты выявляют избыток гормонов, производимых клетками параганглиомы. Измеряются уровни катехоламинов и их метаболитов, метанефринов в крови или моче.

Проводится сбор мочи на 24 часа для анализа фракционированных катехоламинов и метанефринов. Поскольку отрицательная предсказательная ценность плазменных фракционированных метанефринов высока, в случае нормальных значений можно исключить диагноз параганглиомы. Если уровень метанефринов повышен, подозревают феохромоцитом, а если уровень норметанефринов повышен, это может указывать на опухоль в любом месте тела.

Также можно измерить опухолевый маркер, называемый хромогранин А, с помощью анализов крови. Кроме того, могут быть проведены измерения дофамина в моче, метокситирамина в плазме, нейропептида Y и ванилилмандариновой кислоты. Лекарства, которые могут повлиять на результаты тестов, должны быть оценены заранее.

Методы визуализации

Для определения местоположения и размера опухоли используются различные методы визуализации. В спорадических случаях компьютерная томография или магнитно-резонансная томография являются предпочтительными методами. Чувствительность этих методов составляет 98-100%, а специфичность около 70%.

На КТ параганглиомы выглядят как однородные солидные образования, имеющие плотность, схожую с мышечной. На МРТ в Т1-взвешенных последовательностях они имеют изо-денсный сигнал, а в Т2-взвешенных последовательностях — гиперинтенсивный сигнал. Оба метода демонстрируют быстрое накопление контраста.

Функциональные методы визуализации предпочтительны при подозрении на метастатическое заболевание или множественные опухоли. Сцинтиграфия метайодобензилгуанидина (MIBG) накапливается в ткани параганглиомы. Чувствительность 123I-MIBG составляет от 83 до 100%, а специфичность — от 95 до 100%.

ПЭТ-сканирование оценивает метаболическую активность опухоли. ПЭТ с Ga-68 DOTATATE является особенно чувствительным методом, и его уровень обнаружения составляет 93%. Этот уровень выше, чем у ПЭТ с F-18 FDOPA (80%) и F-18 FDG (74%).

Ультразвуковое исследование используется в качестве первого этапа диагностики параганглиом в области головы и шеи. С помощью допплеровского УЗИ оценивается сосудистая структура опухоли. Поскольку опухоль является васкулярным образованием, предоперационная биопсия обычно не рекомендуется.

Генетическое тестирование и консультирование

Параганглиомы часто возникают из-за наследственных генетических мутаций. Поэтому настоятельно рекомендуется проводить генетическое тестирование, независимо от вашего возраста или расположения опухоли. Если в семье есть история параганглиомы или феохромоцитомы, рекомендуется генетический скрининг.

Генетический анализ следует проводить при наличии двусторонних опухолей, случаях, наблюдаемых у людей младше 45 лет и при наличии признаков, указывающих на генетическое заболевание. Потеря окраски SDHB указывает на наследственный синдром и риск агрессивного поведения. Генетическое консультирование является полезным инструментом как для скрининга, так и для диагностики и прогноза.

Как проводится лечение параганглиомы?

Подход к лечению определяется в зависимости от расположения опухоли, ее размера, производит ли она гормоны и есть ли метастазы. Единственным курирующим вариантом лечения феохромоцитомы и параганглиомы является хирургическая резекция. Операция направлена на устранение как избыточного выделения гормонов, так и роста опухоли.

Подготовка к операции и контроль гормонов

Если у вас есть гормонопродуцирующие параганглиомы, вы должны обязательно пройти медикаментозное лечение перед операцией. Подготовка с помощью медицинского лечения перед операцией имеет критическое значение для снижения риска гипертензивного криза во время операции.

Сначала лечение начинается с альфа-блокаторов. Примерно через неделю добавляется бета-блокатор. Это наиболее распространенный подход. Целевой пульс устанавливается на уровне 60-80 ударов в минуту. Альфа-блокатор феноксибензамин может применяться до 240 мг в день. Если ваше кровяное давление остается высоким, можно назначить метирозин до 2,0 г в день. Метирозин — это препарат, блокирующий фермент, участвующий в первом этапе производства катехоламинов.

Пациент должен быть госпитализирован как минимум за день до операции. Внутривенно вводится физиологический раствор для обеспечения достаточного уровня жидкости. Необходимо избегать чрезмерных физических нагрузок, тяжелых подъемов и эмоционального стресса.

Операция по удалению параганглиомы

При лечении злокачественных параганглиом приоритетом является удаление опухоли. Хирургия, направленная на полное удаление опухоли, является единственным способом лечения параганглиомы, которая распространилась на соседние лимфатические узлы или органы. Несмотря на полную резекцию, рецидив наблюдается в 8-20% случаев, а метастазы развиваются в 28-50% случаев.

Параганглиомы обычно являются высоко васкуляризованными образованиями. Поэтому очень важно определить сосуды, питающие опухоль, с помощью ангиографии перед операцией и провести эмболизацию для безопасности хирургического вмешательства. Для эмболизации используются такие вещества, как гельфоам, жидкий силикон и тефлоновые частицы.

Большинство опухолей в области живота можно удалить с помощью лапароскопической хирургии. Этот метод включает в себя несколько небольших разрезов на коже и удаление опухоли с помощью специальных инструментов. Для больших опухолей может потребоваться стандартная открытая операция. В Турции впервые была успешно проведена операция по удалению параганглиомы с помощью роботизированной хирургии через трансабдоминальный доступ. После операции пациента выписали на третий день.

После операции основные осложнения включают низкое кровяное давление и резкое падение уровня сахара. Пациенты должны находиться под наблюдением в течение 24-48 часов. Уровень смертности при хирургии составляет 2,4%.

Лучевая терапия

В случаях, когда опухоль не может быть полностью удалена или метастазирует, может применяться лучевая терапия. Лучевая терапия является хорошей альтернативой в случаях, когда гломусные опухоли не могут быть безопасно удалены или распространились в череп.

Стереотаксическая радиотерапия является успешным вариантом лечения параганглиомы. Применяемая доза лечения в среднем составляет 25 Гр в 5 фракциях. У некоторых пациентов поражения остаются стабильными, в то время как у других достигается полный или частичный ответ.

Химиотерапия и целевая терапия

Химиотерапия применяется при метастатических параганглиомах. Могут быть использованы такие препараты, как циклофосфамид, винкристин и дакарбазин. Комбинированная химиотерапия CVD эффективна в лечении. У 55% пациентов наблюдается ответ на опухоль, у 72% — биохимический ответ. Время ответа составляет в среднем 20 месяцев.

Целевые препараты сосредотачиваются на аномалиях в раковых клетках. Сунитиниб увеличивает безболезненный период у пациентов с метастатическим заболеванием. Белзутефан, ингибитор HIF-2α, является пероральным препаратом, который предотвращает рост опухоли.

Термическая абляция

Радиочастотная абляция использует электрическую энергию для нагрева опухолевых клеток. Криоабляция использует холодный газ для замораживания опухолевых клеток. Эти методы могут применяться при параганглиомах, распространяющихся на такие органы, как кости или печень.

Часто задаваемые вопросы

Пациенты задают множество вопросов о параганглиоме. Эти вопросы охватывают множество тем, от диагностики до лечения. Ниже вы найдете ответы на наиболее часто задаваемые вопросы.

Является ли параганглиома раком?

Параганглиомы в основном доброкачественные. 85-95% случаев имеют доброкачественный характер. То есть большая часть этих опухолей не распространяется на другие части тела. Тем не менее, некоторые параганглиомы могут быть злокачественными и метастазировать.

Общий уровень злокачественности низок. Примерно 6-10% случаев имеют злокачественные характеристики. Особенно для параганглиом в области головы и шеи риск злокачественности составляет менее 10%. Однако симпатические параганглиомы в области живота и груди имеют более высокий риск метастазирования.

Единственным надежным критерием, определяющим злокачественность, является наличие метастазов. Другими словами, если опухоль распространилась на лимфатические узлы или удаленные органы, такие как легкие или печень, она считается злокачественной. Гистологическое исследование может быть недостаточным для однозначного различия между доброкачественными и злокачественными опухолями.

Является ли параганглиома наследственным заболеванием?

Да, параганглиомы часто возникают из-за наследственных генетических мутаций. Примерно 30-40% случаев связано с наследственными генетическими синдромами. На самом деле некоторые исследования показывают, что как минимум 40% параганглиом связано с наследственными мутациями.

Наследование в семейных случаях имеет автосомно-доминантный характер. Таким образом, существует вероятность передачи от одного из родителей к ребенку. В семейных случаях заболевание может возникать в нескольких областях с частотой 30-50%. Это состояние называется мультисентрической болезнью.

Существуют также спорадические случаи, которые развиваются спонтанно без генетической предрасположенности. Однако всем пациентам рекомендуется проходить генетическое тестирование, независимо от возраста или расположения опухоли. Особенно у детей вероятность наследственных причин выше.

Людям с семейной историей рекомендуется генетическое консультирование и регулярные скрининги, которые могут помочь в ранней диагностике. Генетические тесты могут быть проведены для определения распространенности заболевания в семье и выявления людей, находящихся в группе риска. Поддержание здорового образа жизни может помочь снизить риск. Сбалансированное питание, регулярные физические упражнения и управление стрессом поддерживают общее здоровье.

В заключение о параганглиоме

Параганглиома, хотя и чаще всего доброкачественная, может вызывать серьезные симптомы и требует внимательного подхода. Поэтому ранняя диагностика и правильное лечение имеют жизненно важное значение. Если вы заметили такие симптомы, как опухоль в шее, постоянные головные боли или аномальные изменения артериального давления, обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Даже если операция успешно завершена, необходим регулярный мониторинг. Параганглиома может рецидивировать даже спустя годы. Особенно для людей с семейной историей генетическое консультирование и регулярные проверки могут иметь большое значение. Не стесняйтесь предпринимать все необходимые шаги для защиты вашего здоровья.

Можно ли предотвратить параганглиому?

Нет надежного метода предотвращения. Поскольку точная причина заболевания неизвестна. Однако, поскольку генетические факторы играют важную роль, можно предпринять некоторые профилактические меры.

В одном исследовании средний возраст пациентов составил 48 лет. Возрастной диапазон колебался от 26 до 74 лет. У молодых пациентов вероятность параганглиомы, связанной с наследственными причинами, выше. Поэтому у людей, у которых диагноз установлен в молодом возрасте, обязательно должно проводиться генетическое тестирование.

В каком возрасте возникает параганглиома?

Параганглиомы могут возникать в любом возрасте. Тем не менее, чаще всего они диагностируются у взрослых в возрасте от 30 до 50 лет. В некоторых исследованиях сообщается, что наиболее частый период — это возраст от 40 до 60 лет. Заболевание особенно часто встречается в 4-й и 5-й декадах жизни.

Европейская ассоциация эндокринологии рекомендует пациентам, перенесшим хирургическое лечение, наблюдаться не менее 10 лет после лечения. Для пациентов с высоким риском и генетической предрасположенностью следует рассмотреть возможность пожизненного наблюдения. Поскольку большинство параганглиом растут медленно, ежегодные проверки считаются достаточными.

Может ли параганглиома рецидивировать?

Да, параганглиома может рецидивировать после операции. Однако этот риск в целом низок. Риск рецидива после лечения составляет менее 10%. В случаях параганглиом мочевого пузыря частота рецидива заболевания составляет 2,6%.

Даже при полной резекции может наблюдаться рецидив в 8-20% случаев. Кроме того, риск развития метастазов составляет от 28 до 50%. Поэтому после операции требуется длительное наблюдение.

На неделе после операции перевязки завершаются, и вы можете вернуться домой. В это время также становится возможным принимать душ. У некоторых пациентов выписка может произойти на третий день. Важно регулярно посещать ваши контрольные приемы.

Как проходит процесс восстановления после операции?

Процесс восстановления обычно проходит быстро и без проблем. В конце операции устанавливается дренажная трубка для удаления скопившейся крови из области. Этот дренаж оставляется на 1-2 дня после операции. После удаления дренажа вам не нужно оставаться в больнице.

Боль обычно бывает легкой. В первые несколько дней использование обезболивающих будет достаточно для контроля боли. В настоящее время швы чаще всего делают саморассасывающимися, поэтому нет необходимости в их удалении.