Chirurgie Toracică

Cancerele pulmonare

După stabilirea diagnosticului și stadializarea cancerului pulmonar, tratamentul se realizează în primul rând prin tehnici minim invazive (VATS- chirurgie toracică video-asistată) sau prin tehnici chirurgicale deschise clasice.

Deoarece cancerul pulmonar dă rareori simptome înainte de a se extinde la zonele învecinate, doar aproximativ 15–20% dintre pacienți pot fi diagnosticați în stadiu incipient. Pentru toate tipurile de cancer și boli, în special pentru cancerul pulmonar, șansele unui diagnostic precoce sunt foarte mari atunci când fiecare persoană sănătoasă face un control medical (check-up) cel puțin o dată pe an. În special fumătorii ar trebui să facă o radiografie pulmonară cel puțin o dată sau de două ori pe an, începând cu vârsta de 40 de ani.

La persoanele care fumează și au antecedente familiale de cancer, monitorizarea prin tomografie pulmonară cu doză redusă după vârsta de 45 de ani crește semnificativ șansele de diagnostic și tratament precoce.

Tratamentul de primă intenție al cancerului pulmonar depistat în stadiu incipient (primele 3 stadii) este „chirurgia”. În stadiul 3A, efectuarea intervenției chirurgicale după tratamentul neoadjuvant (tratament oncologic înainte de operație) oferă un avantaj mai mare în ceea ce privește supraviețuirea. De aceea, este foarte important ca acești pacienți să fie urmăriți, iar tratamentul lor să fie condus în mod „multidisciplinar” (în colaborare cu toate specialitățile implicate).

Tratamentul chirurgical este urmat de „stadializarea patologică”, iar în funcție de rezultatul acesteia, tratamentul și monitorizarea oncologică (chimioterapie, radioterapie, imunoterapie, terapie țintită etc.) pot să nu mai fie necesare. Totuși, în stadiile „avansate” ale bolii, sunt obligatorii chimioterapia, radioterapia și/sau imunoterapia postoperatorie, precum și o monitorizare atentă.

VATS (Chirurgie toracică video-asistată)

Este o operație „închisă”, efectuată sub anestezie generală, în care, cu ajutorul unei camere video, instrumentele endoscopice sunt introduse în cavitatea toracică printr-o incizie sau, la nevoie, prin 2–3 incizii de câțiva centimetri în peretele toracic, iar leziunea existentă este rezecată (prin segmentectomie dacă se află într-un segment, prin lobectomie dacă se află într-un lob sau prin pneumonectomie dacă afectează întregul plămân).

Prin această metodă se tratează:

• Operațiile pentru cancer pulmonar,

• Tumorile mediastinale,

• Cancerele de timus,

• Transpirația excesivă,

• Biopsiile pulmonare,

• Leziunile nodulare ale plămânului,

• Pneumotoraxul,

• Bolile pulmonare chistice și buloase,

• Tumorile / cancerele pulmonare metastatice,

• Anumite cancere pulmonare (în stadiu incipient) la pacienții cu rezervă cardiacă limitată.

• Dacă bolile pulmonare (sau operațiile) anterioare nu au provocat aderențe severe, această operație poate fi efectuată de chirurgi experimentați.

Cancerele peretelui toracic

În cazul leziunilor tumorale care se pot dezvolta în peretele toracic, trebuie stabilit mai întâi diagnosticul celular, iar comisia oncologică trebuie să decidă ce metodă de tratament va fi utilizată în continuare (chirurgie, chimioterapie, radioterapie, imunoterapie etc.). Abordarea trebuie să fie multidisciplinară.

Pacienții care urmează să fie operați necesită o pregătire preoperatorie detaliată. Testele funcționale respiratorii trebuie obligatoriu repetate. Conform principiului chirurgical, în jurul formațiunii din peretele toracic (dacă este malignă) trebuie îndepărtați cel puțin 4 cm de țesut sănătos, iar defectul rămas trebuie închis foarte bine cu materiale și tehnici chirurgicale adecvate.

Chirurgia bolilor esofagiene (benigne și maligne)

În chirurgia toracică, pentru diagnosticarea bolilor esofagului se utilizează în primul rând imagistica CT detaliată, PET-CT și esofagoscopia. Esofagoscopia examinează cu ajutorul unui instrument optic problemele legate de bolile acestui organ, determină dimensiunea și lărgimea esofagului și permite prelevarea de biopsii din leziunile suspecte.

Dacă se depistează o formațiune, aceasta trebuie evaluată și diagnosticată în mod coordonat, printr-o abordare multidisciplinară (gastroenterolog, chirurg general, oncolog, radiolog, specialist în medicină nucleară), iar dacă este necesară o intervenție chirurgicală, aceasta trebuie realizată întotdeauna împreună cu Chirurgia Generală.

Corectarea deformărilor peretelui toracic (tehnicile Nuss, Abramson, Ravitch și Robicsek)

• Pectus excavatum (torace în pâlnie / 80%)

• Pectus carinatum (torace în carenă / 15%)

• Pectus arcuatum (<1%)

• Sindromul Poland

• Pentalogia Cantrell

În tratamentul deformărilor congenitale sau dobândite ale peretelui toracic, tehnica Nuss corectează pectus excavatum (toracele în pâlnie) prin plasarea a 1 sau 2 bare metalice în spatele sternului, prin metoda VATS închisă. Tehnica Nuss, o metodă eficientă de tratament pentru adâncitura cutiei toracice, permite tratamentul prin incizii mici, într-un timp scurt de aproximativ 30–45 de minute. Recent, au început să fie utilizate pe scară largă tratamentele cu implanturi 3D realizate individual pentru fiecare pacient, care oferă rezultate estetice superioare.

Metoda Abramson corectează pectus carinatum (toracele în carenă) printr-o tehnică închisă, prin plasarea a 1 sau 2 bare deasupra sternului, sub piele.

Celelalte afecțiuni sunt corectate, în general, prin chirurgie deschisă.

În funcție de preferința pacientului și a chirurgului, pectus excavatum și carinatum sunt tratate în continuare și prin „tehnici de corecție deschise” (tehnicile Ravitch și Robicsek). Ratele de succes și de complicații ale tehnicilor chirurgicale închise și deschise sunt foarte asemănătoare. Totuși, operațiile închise durează mai puțin decât tehnicile deschise, sunt mai puțin dureroase și pot oferi rezultate estetice mai bune.

Transpirația excesivă (hiperhidroza) și roșeața facială (blushing) – ETS (simpatectomie toracică endoscopică)

Transpirația este un proces fiziologic, iar la 1% dintre persoanele sănătoase atinge un nivel deranjant. În organismul nostru, transpirația este reglată de nervii simpatici controlați de sistemul nervos autonom (pentru a adapta temperatura corpului la temperatura mediului). Cele mai importante cauze ale transpirației (cu excepția bolilor interne) sunt emoțiile și stresul; fumatul și consumul de alcool cresc, de asemenea, transpirația. Transpirația excesivă poate fi generalizată sau localizată. Transpirația generalizată este cauzată, de obicei, de căldură, stres și boli sistemice, în timp ce în transpirația localizată zonele cel mai frecvent afectate sunt fața, mâinile, axilele și picioarele. Cauza este activitatea simpatică crescută. Transpirația localizată afectează viața socială a persoanei și, în timp, starea sa psihologică; cele mai frecvente plângeri ale acestor persoane sunt incapacitatea de a menține contactul vizual, de a vorbi în public, de a cânta la un instrument muzical, de a scrie, de a ține documente, precum și mirosul neplăcut care însoțește transpirația axilară și a picioarelor. În prezent, pentru tratarea transpirației se aplică 4 metode:

• Tratament medicamentos (creme, loțiuni etc.)

• Ionoforeză (curent electric de 15 mV)

• Botox,

• ETS (simpatectomie toracică închisă)

Ionoforeza (pentru transpirația mâinilor și a picioarelor; uneori sunt necesare mai multe ședințe pe săptămână) și Botoxul sunt metode ușor de aplicat în hiperhidroza palmară (a palmelor)/axilară (a axilelor); deoarece efectul lor este temporar, trebuie repetate cel târziu la 4–6 luni. Operația ETS este o procedură efectuată sub anestezie generală, cu ajutorul unei camere video, prin una sau două incizii liniare de 1,5 cm realizate în peretele toracic, pe linia axilară, cu scopul de a bloca efectul sistemului nervos simpatic (prin aplicarea de clipsuri).

În funcție de zona afectată, lanțul simpatic trebuie blocat prin plasarea de „clipsuri” la nivelul T2 și dedesubt, ceea ce asigură un efect permanent. Operația durează o jumătate de oră; fiind efectuată endoscopic, cu cameră video, nu necesită dren toracic postoperator, iar pacientul este externat după o noapte de spitalizare. De cele mai multe ori, ambele părți sunt operate în aceeași ședință. După această operație, uscăciunea și căldura mâinilor apar în primele 10 minute, fără a se produce în niciun caz deficite motorii sau senzitive.

Există un singur motiv pentru care operația nu poate fi efectuată endoscopic: aderența plămânului la peretele toracic (ca urmare a unor operații anterioare sau a unor boli precum infecțiile cu lichid în plămân); în acest caz, procedura este finalizată printr-o incizie de 6–8 cm în axilă. Deoarece cicatricile ambelor tipuri de simpatectomie, endoscopică sau deschisă, se află în axilă, acestea nu creează probleme estetice. Postoperator, în 60–80% dintre cazuri apare transpirația compensatorie de intensitate ușoară până la moderată. Totuși, la un grup de 3–5% dintre pacienți, transpirația compensatorie poate necesita tratament medicamentos și/sau o operație de refacere a nervului. Pentru transpirația picioarelor se pot aplica ionoforeza și Botoxul; în plus, s-a observat că aceasta scade la 50% dintre pacienți după operația ETS.

Simpatectomia ETS cu clipsuri este utilizată cu succes și la pacienții cu roșeață facială (blushing). Deși rata de succes este mai mică decât în hiperhidroză, aceasta oferă satisfacție la 65–70% dintre pacienți. Efectele secundare sunt aceleași ca în cazul operației ETS pentru transpirație excesivă.

Este important ca pacienții să încerce mai întâi tratamentele nechirurgicale și, dacă nu sunt mulțumiți, să se adreseze pentru simpatectomia ETS cu clipsuri; aceasta este abordarea cea mai corectă.

Traumatismele toracice

Reprezintă afectarea integrității anatomice și funcționale a structurilor care formează cutia toracică, prin acțiune directă sau indirectă. Acestea reprezintă 25–30% din decesele cauzate de traumatisme. Pacienții sunt, de regulă, bărbați cu vârste între 25 și 50 de ani. Cauzele frecvente sunt căderile de la înălțime, accidentele rutiere, rănile prin armă de foc, rănile prin obiecte înțepătoare-tăietoare și strivirile (compresia cutiei toracice). Cel mai frecvent tip de traumatism întâlnit este traumatismul toracic închis, produs în urma căderilor, strivirilor și accidentelor rutiere. Pacientul acuză durere laterală pe partea afectată, dificultăți de respirație, emfizem subcutanat și durere locală intensă (dacă există fractură costală). Fracturile costale sunt prezente în 35–40% dintre traumatismele închise și afectează coastele 4–9. Fractura coastei 1 indică o leziune gravă asociată. Fractura de stern apare la 4% dintre pacienții traumatizați, iar voletul costal (flail chest) la 5–15%.
Toracotomia este necesară la 5–15% dintre pacienții cu traumatism toracic; în rănile prin armă de foc, traiectoria glonțului, lungimea țevii și distanța de tragere determină gradul leziunilor. Nu trebuie uitat că victimele accidentelor rutiere pot avea leziuni ale mai multor sisteme și că, în leziunile toraco-abdominale cu instabilitate hemodinamică, laparotomia are prioritate. În rănile prin obiecte înțepătoare-tăietoare, leziunile organelor interne trebuie investigate cu atenție.

Sindromul de apertură toracică superioară (TOS)

În această afecțiune, întâlnită mai frecvent la femei, care provoacă dureri, amorțeală sau oboseală rapidă la nivelul ambelor membre superioare (brațe), cauza principală este compresia vaselor (artera și vena brahială) și a nervilor ulnari care merg spre brațe, la nivelul aperturii superioare a cutiei toracice. Pacienții circulă de obicei între neurologie, ortopedie și recuperare medicală, fără a găsi o soluție definitivă pentru acuzele lor, și sunt nemulțumiți. Acuzele lor sunt simptome neurovasculare cauzate de compresia vaselor și nervilor între claviculă, coasta 1 și mușchii scaleni (cel mai frecvent din cauza unei coaste cervicale) și se manifestă prin oboseală rapidă, durere și amorțeală, furnicături și chiar senzație de frig în brațe la întinsul rufelor, la scris sau la transportul de sacoșe/obiecte grele.
Deși cele mai importante elemente ale diagnosticului sunt un examen fizic și o anamneză riguroase, imagistica și măsurarea bilaterală a UNCV (viteza de conducere a nervului ulnar) (EMG) ajută la orientarea tratamentului. În plus, pacienților trebuie să li se efectueze obligatoriu ecografie Doppler (arterială și venoasă) la ambele brațe (membre superioare), pentru a stabili dacă există o patologie vasculară. Tratamentul este în primul rând medicamentos și orientat spre simptome, însă la pacienții care nu răspund trebuie luat în considerare tratamentul chirurgical. După identificarea clară a cauzei, tratamentul chirurgical constă în miotomie scalenică, rezecția coastei cervicale/coastei 1 etc. Decomprimarea zonei comprimate elimină în mare măsură acuzele pacientului. Pacientul trebuie să continue monitorizarea la medicul său.