Pediatrik Kalp Damar Cerrahisi

İnsanın hayatında verdiği en önemli kararlardan biri de çocuk sahibi olmak istemesidir. Zayıf, çaresiz ve korunmasız bir bebek dokuz aylık macerasında beslenme ve dış etkenlerden korunmak için, öncelikle annesine; sonrasında ise anne-babasının ilgi, şefkat ve bakımına muhtaçtır. Bazen bebeklerimizin beklenmedik bir sağlık sorunu ile doğduğuna şahit oluruz. Böyle bir durumda, bebeği anne-babanın kucağına vermeden önce, sağlık profesyonellerinin bir ekip çalışmasıyla, iyileştirmeleri, hayatına sorunsuz devam edebilecek düzeye getirmeleri gerekmektedir. Bebeğinizin sağlığına giden bu yolda, alanında ihtisaslaşmış akademik ve uzman kadromuz, özel eğitimli hemşirelerimiz, anestezi ekibimiz, perfüzyonistlerimiz, ameliyat ekibimiz ve tüm sağlık destek personelimizle yanınızda olduğumuzu bilmenizi isteriz.

Öncelikle bu konuda yalnız olmadığınızı, sizin bebeğiniz gibi, kalp hastalıkları ile doğan bebeklere sahip, dünya üzerinde birçok ebeveyn olduğunu bilmelisiniz. Onlar da bebeklerinin iyileşmesi için profesyonel sağlık kurumlarından sizin gibi yardım alıyorlar.  Ülkemizde doğum hızı yaklaşık %1.78. Doğuştan kalp hastalığı görülme sıklığının batı toplumunda yaklaşık %1 olduğu göz önüne alındığında her yıl yaklaşık 12 bin yeni, doğuştan kalp hastası ile karşılaşıyoruz. Bu hastalardan  en az 6 bini kalp ameliyatına ihtiyaç duyuyor. Doğumsal kalp hastalıklarının çoğunun nedeni bugün için tam olarak bilinmese de bazı faktörlerin bu hastalıklara neden olabileceği kabul görmüştür. Anne, baba veya yakın akrabalarından birinde doğumsal bir kalp hastalığı bulunması, akraba evliliği, hamileliğin özellikle erken döneminde bilinçsiz ilaç kullanımı ve geçirilen enfeksiyonlar (kızamıkçık), hamilelikte radyasyona veya röntgen ışınlarına maruz kalınması, annenin şeker hastası olması ve hamilelikte alkol kullanılması bu nedenlerden bazılarıdır.  Bunların dışında, Down ve Turner Sendromu gibi genetik anomalilerde doğuştan kalp hastalığı daha sık görülür.

Doğuştan kalp hastalıkları ile doğan çocukların %90’ından fazlası yapılacak olan ameliyat ve girişimlerle normal veya normale yakın bir hayat kalitesine, hayatta kalma olasılığına sahip olur.

Çocukluk yaşında en sık görülen ve tüm doğumsal kalp hastalıklarının %15-20’sini oluşturan doğumsal kalp hastalığı Ventriküler Septal Defekttir (VSD).

VSD’den fizik muayenede üfürüm duyulması ile şüphelenilir. Bu çocuklarda sık akciğer enfeksiyonu ve kilo alamama şikayeti aile tarafından belirtilir. Ekokardiyografi ile kesin tanı konulur. Gerekirse anjiyografi de yapılır. VSD çok küçük değil ise tedavisi cerrahidir. Genellikle hastanın şikayetlerine göre bir yaşın altında ameliyat edilir. VSD kapatılır. Cerrahi risk %3’ün altındadır. Riskin daha yüksek olduğu vakalar; birden çok VSD olan ve geç başvurmaya bağlı ciddi akciğer problemi görülen hastalardır.

Temiz kan ile kirli kanın karışması sonucu ortaya çıkan ve halk arasında mavi veya mor bebek olarak ifade edilen birçok doğumsal kalp hastalığı mevcuttur. Mor doğum veya mavi bebek olarak ifade edilen siyanotik kalp hastalıklarından en sık görüleni Fallot Tetralojisidir (TOF). Her 10 bin doğumda 3 olguda görülür. Bazı genetik ve kromozom anomalisi (DiGeorge ve Down sendromu) olanlarda daha sıktır. Doğum sonrası morarma ve üfürüm duyulması ile şüphelenilir. Ekokardiyografi ile tam tanısı konulur.

Fallot Tetrolojisinin tedavisi cerrahidir. Bir yaşına varmadan önce tam düzeltme operasyonu yapılır. Ameliyatın zamanlamasını çocuğun morluk derecesi ve kasılma atakları belirler. Erken dönemde ameliyat gereken bebekler büyük ve tecrübesi olan merkezlerde vaka uygunsa bir şant ameliyatına ihtiyaç duymadan tam düzeltme ameliyatı olabilirler. Fallot Tetrolojisi ameliyatının riski %5’in altındadır.

Fallot Tetralojisi olan olgularda tam düzeltme ameliyatından sonra ileriki dönemde düşük olasılıkla da olsa pulmoner kapak yetmezliğine bağlı olarak tekrar ameliyat gerekebilir. Ancak son yıllarda pulmoner yetmezliği daha az düzeyde tutan teknikleri kullanarak bu ileriki dönemde ameliyat olasılığı azaltılmıştır.

Down Sendromu her 800–1000 doğumda bir oluşmaktadır ve 21. kromozomun anomalisine bağlıdır. İstatistiklere bakıldığında, Down Sendrom’lu doğan bebeklerin %40’ında doğumsal kalp hastalığı mevcuttur. Bu kalp hastalıklarının da % 40’ını Komplet Atrioventriküler Septal Defekt oluşturur. Bunun dışında Ventriküler Septal Defekt, Fallot Tetrolojisi, Atrial Septal Defekt sık olarak görülür. Down sendromu ile doğan bebekler mutlaka ekokardiyografi ile doğumsal kalp hastalığı yönünden araştırılmalıdır. Down sendromlu çocuklarda Pulmoner Hipertansiyon dediğimiz kalp hastalığına bağlı akciğer damarındaki basınç yüksekliği daha erken tahribat yaptığından erken tanı ve tedavi önemlidir.

Doğuştan kalp hastalıklarında erken tanı ve uygun zamanlama ile ameliyat çok önemlidir. Bir hastalık grubunun, yenidoğan döneminde hemen ameliyat olması gerekirken, diğer hastalık gruplarında bu zaman çok değişkendir. Eğer bir çocukta doğumsal kalp hastalığı tanısı konulmuş ise bu çocuk pediatrik kardiyolog tarafından takip edilmelidir. Ameliyat gerekliyse pediatrik kardiyolog ile pediatrik kalp cerrahı zamanlamayı birlikte belirlemelidir. Ne yazık ki ülkemizde hala basit bir delik (Ventriküler Septal Defekt) veya iki damar arasında kapanmayan ilişki (Patent Duktus Arteriosus) gibi basit ameliyatı yapılacak hastalar geç başvurduğu için ameliyat şansını kaybedip erken yaşta kaybedilebilmektedir.

Yenidoğan döneminde erken ameliyat olması gereken çeşitli hastalar vardır. Bunların bir grubu akciğere yetersiz kan akımına bağlı olarak mavi doğan çocuklardır. Bu grup içerisinde birçok hastalık vardır. Bu bebeklerimizde akciğere giden kan, damar ve kapağa bağlı olarak yetersiz kalır. Anne karnında açık olan ancak doğum sonrası normal süreçte kapanan Patent Duktus Arteriosus (PDA) doğum sonrası kapanması ile bu çocuklar kaybedilebilir. Bu çocuklara bu damarı geçici olarak açık tutabilen bir ilaç verilerek zaman kazanılarak yenidoğan şant ameliyatının yapıldığı bir merkeze ulaştırılmalı ve bir şant (BT şant) ameliyatı yapılmalıdır. Yine büyük arter transpozisyonu dediğimiz durumda aort damarı normalde sol karıncıktan çıkması gerekirken sağ karıncıktan; normalde sağ karıncıktan çıkması gereken akciğer arteri ise sol karıncıktan çıkar. Bu büyük arterlerin ters olduğu durumda sol karıncık pompa yeteneği gerilemeden ideal olarak ilk 2-3 hafta içerisinde açık kalp ameliyatı ile tam düzeltme yapılmalıdır. Büyük arter transpozisyonu dediğimiz bu hastalıkta günümüzde Arterial Switch (döndürme) operasyonu yapılır.

Birden fazla kalp ameliyatı gerektiren kalp hastalıkları mevcuttur. Normalde kalp iki tane pompa sistemi içerir. Bunlardan birisi kalbin sol tarafı olup akciğerden gelen kanı aort yoluyla vücuttaki tüm organların beslenmesi için gönderir. Diğeri ise kalbin sağ tarafı olup tüm vücudumuzdan gelen kirli kanı akciğere göndererek oksijenlenmesini sağlar. Bazı kompleks kalp hastalıklarında bu iki yapıdan birisi iyi gelişmez ve iki sistemdeki kanlar karışır. Bu hastalarda ameliyat ile iki ayrı pompa sistemi oluşturulamaz. Tek ventrikül grubu dediğimiz bu hastalarda bir seri ameliyat gerekir. Bu olgularda zamanlama çok önemlidir. Çünkü, bu tür hastalarda kalp içerisinde temiz kan (oksijenlenmiş kan) ile kirli kan (oksijeni düşük) karışır. Akciğere giden kanla vücudun diğer kısmına giden kanın doğum sonrası dönemde dengeli olması gerekir. Bu amaçla eğer akciğere giden kan çok fazlaysa ilk birkaç ay içerisinde akciğere giden kanı azaltmak için pulmoner arteri daraltan “Pulmoner Arterial Banding” ameliyatı yapılmalıdır. Akciğere giden kan tersine çok azsa mavi bebek dediğimiz durum oluşur. Bunlarda da akciğere kan akımını artırmak için bir şant ameliyatı (sistemik arter ile pulmoner arter arasına suni damar ile), 2-3. aydan sonrada vücudun üst tarafındaki toplardamarı direkt olarak akciğer damarına birleştiren iki yönlü “Glenn Operasyonu” gerekir. Bu hastamız 2 yaşına geldiğinde de vücudun alt yarısından gelen kirli kanı pulmoner artere birleştiren son basamak operasyonu olan “Fontan Operasyonu” yapılır. Tüm bu ameliyatlarda zamanlama çok önemlidir. Çocuk geç başvurursa bu ameliyat şansı kaybolabilir.

Gerçekten de bazen birden çok tedavi uygulanabilecek nitelikte hastalık türleri ve hastalarla karşılaşılabilmektedir. Bu durumda izlenecek en sağlıklı yol Çocuk Kardiyoloğu ve Cerrahların birlikte karar verdikleri “Konsey” sonuçlarına göre hareket etmektir. Sağlık Bakanlığı da son dönemde bu tip girişimler için ortak konsey kararı istemektedir. En doğru yol Çocuk Kardiyoloğu ve cerrahların toplanarak tartıştığı, ortak ve herkesin onayladığı bir karar verilmesidir.

Kalp ameliyatı geçirmiş çocukların beyinsel gelişimi ve öğrenme yetenekleri olumsuz etkilenir mi?

Son yıllarda cerrahi, anestezi, teknoloji ve yoğun bakım tekniklerindeki ilerleme ile ölüm oranlarındaki düşme ile birlikte erken veya geç nörolojik olumsuz etkilenme olasılığı en aza indirilmiştir.

Çocuk Kalp Cerrahisi’nin gelişimi içerisinde, uzun ve teknik olarak daha zor ameliyatlar sırasında, vücut ısısını 18–20 dereceye düşürerek, tüm vücut dolaşımını 1 saate kadar durdurup, kalp içinde ve dışında düzeltme yapılması tekniği uzun yıllar kullanılmıştır. Ancak bu teknikle başarılı kalp ameliyatları yapılmasına rağmen; uzun dönemde bu çocukların okul çağında diğer yaşıtlarından öğrenme ve nörolojik yönden daha geride olduğu saptanmıştır. Günümüzde artık bu teknik, yerini beyin dolaşımını durdurmadan yapılan ameliyatlara bırakmıştır. Bunun tek istisnai durumu, doğuştan kalp hastalığı olan ve özellikle “Siyanoz” olarak adlandırdığımız, kirli kanla temiz kanın karıştığı durumlarda, ameliyat öncesinde de beyinsel etkilenme ihtimalinin olmasıdır.

18.05.2015 tarihinde güncellenmiştir.