Paraganglioma, vücudunuzun çeşitli bölgelerinde bulunan sinir hücre kümelerinden gelişen nadir bir tümör türüdür. Bu tümörlerin yaklaşık %30-50'si kalıtsal sendromlarla ilişkilidir. Paragangliomalar genellikle 30-50 yaş arasında teşhis edilir ve çoğunlukla iyi huyludur. Aslında paraganglioma belirtileri, tümörün nerede olduğuna ve hormon üretip üretmediğine göre değişir. Paraganglioma nedir, belirtileri nelerdir, teşhis yöntemleri ve paraganglioma ameliyatı dahil paraganglioma tedavisi seçenekleri nelerdir? Bu yazıda tüm detayları bulabilirsiniz.
Paraganglioma Nedir?
Otonom sinir sisteminizin özelleşmiş hücre toplulukları olan paraganglialardan kaynaklanan tümörlere paraganglioma adı verilir. Bu hücre kümeleri tüm vücutta sempatik ganglia ve pleksusların yakınında bulunur. Paraganglionik sistem adrenal medulla, karotid ve aortik cisimler gibi kemoreseptörler, vagal cisimcik ve çeşitli bölgelerdeki ganglialarla ilişkili hücre gruplarını içerir.
Paragangliomalar nöroendokrin tümörlerdir. Bu tümörler sinir sinyallerine yanıt olarak hormon veya hormon benzeri maddeler salgılayabilen hücrelerden köken alır. Özellikle katekolamin adı verilen hormonları üreterek kan dolaşımına salarlar.
Adrenal bezin iç kısmındaki kromafin hücrelerinden kaynaklanan tümörlere feokromositoma denir. Adrenal bez dışındaki bölgelerde yer alan paraganglialardan gelişen tümörler ise paraganglioma olarak isimlendirilir. Kromafin hücre kaynaklı tümörlerin %80-85'ini feokromositoma, %15-20'sini ise paragangliomalar oluşturur.
Paraganglioma Türleri
Paragangliomalar iki ana türe ayrılır: sempatik ve parasempatik paragangliomalar. Bu ayrım, tümörlerin köken aldığı sinir sistemi bölümüne göre yapılır.
Sempatik paragangliomalar toraks, abdomen ve pelviste lokalize olur. Bu tümörler katekolamin sekrete ederler. Katekolamin salgılaması nedeniyle yüksek tansiyon ve hızlı kalp atışı gibi belirtilere yol açabilirler. Sempatik paragangliomalar feokromositomalara göre daha yüksek malignite riskine sahiptir.
Parasempatik paragangliomalar baş ve boyunda lokalize olur. Bu tümörlerin çoğu hormon üretmez. Parasempatik paragangliomalar için malignite riski %10'dan azdır. Geçmişte bu tümörlere glomus tümörü, kemodektoma, nonkromafin paraganglioma, karotid cisim tümörü gibi birçok farklı isim verilmiştir.
Sempatik ve Parasempatik Paragangliomalar Arasındaki Farklar
İki paraganglioma türü arasında önemli farklılıklar bulunur. Birincisi konum farklılığıdır. Sempatik türler göğüs, karın ve pelvis bölgesinde gelişirken, parasempatik türler ağırlıklı olarak baş ve boyun bölgesinde görülür.
İkinci önemli fark hormon üretimidir. Sempatik paragangliomalar fonksiyoneldir ve katekolamin salgılarlar. Parasempatik paragangliomalar genellikle nonfonksiyonel olup hormon salgılamazlar.
Malignite potansiyeli açısından da farklılıklar vardır. Paragangliomaların %10 kadarı malindir. Ancak sempatik paragangliomalar daha yüksek metastaz riski taşır. Paragangliomaların yaklaşık %20-42'si metastaz yaparken, adrenal feokromasitomaların sadece %2-10'u metastaz yapar.
Güncel tıbbi anlayışa göre paragangliomalar artık tanı anında iyi huylu veya kötü huylu olarak sınıflandırılmaz. Bunun yerine tüm paragangliomalar metastaz potansiyeline sahip kabul edilir. Bu nedenle hastalığın tanı anındaki özellikleri metastatik davranışı net olarak öngöremez. Dolayısıyla tüm paraganglioma hastaları uzun süreli takip gerektirir.
Paraganglioma Belirtileri Nelerdir?
Belirtiler tümörün bulunduğu yere ve hormon üretip üretmediğine bağlı olarak değişir. Bazı paragangliomalar hiçbir belirti vermez ve rutin kontroller sırasında tesadüfen ortaya çıkar. Bu durum özellikle hormon salgılamayan türlerde görülür.
Yaygın Görülen Belirtiler
Baş ve boyundaki birçok paraganglioma hormon üretmediği için yavaş büyüyen, ağrısız bir kitle şeklinde belirir. Erken dönemde belirti vermeyebilir ve bu da tanının gecikmesine neden olur.
Boyunda ağrısız bir şişlik en sık karşılaşılan bulgudur. Kitle genellikle boynun yan tarafında ele gelir, yukarı-aşağı hareket etmez. Zamanla büyüme gösterir ve kozmetik bozukluğa yol açabilir.
Tümörün damarsal yapısı, yerleşimi ve etrafındaki yapılara etkisi belirtileri belirler. Pulsatil kitle, ağrı, baş ağrısı gibi şikayetler ortaya çıkabilir. Tümöral kitleye bağlı anemi nadiren görülür.
Hormon Üreten Paraganglioma Belirtileri
Sempatik sinir sisteminden kaynaklanan paragangliomalar norepinefrin veya dopamin gibi hormonlar üretme olasılığı daha yüksektir. Fonksiyonel olduklarında aşırı katekolaminlerle ilişkili semptomlara neden olurlar.
Klasik üçleme hipertansiyon eşliğinde çarpıntı, baş ağrısı ve terlemenin varlığıdır. Ancak hastaların çoğunda klasik üçleme gözlenmez. Baş ağrısı hafif veya ciddi ağırlıkta ve değişken sürelerde semptomatik olguların %90'ında görülür.
Yüksek tansiyon, hızlı kalp atışı, terleme ve titreme nöbetleri ortaya çıkar. Solukluk, anksiyete atakları, mide bulantısı ve kilo kaybı diğer belirtiler arasındadır. Ataklar birkaç dakika ile birkaç saat kadar sürer ve genellikle ani başlar.
Olguların yaklaşık %50'sinde paroksismal hipertansiyon izlenir. Buna rağmen olguların %5-15'i normotansiftir. Jeneralize terleme semptomatik olguların %60-70'inde görülür.
Tremor, yüzde solgunluk, nefes darlığı, jeneralize güçsüzlük ve panik atak benzeri semptomlar tabloya eşlik edebilir. Katekolamin artışı ile karbonhidrat metabolizması bozuklukları da gelişebilir.
Baş ve Boyun Bölgesindeki Paraganglioma Belirtileri
Orta kulak tümörleri genellikle nabız atımlı kulak çınlamasına, işitme değişikliklerine veya kulakta doluluk hissine neden olur. Pulsatil tinnitus aşırı vaskülerize tümördeki vasküler atımların iletilmesiyle oluşur. İletim tipi işitme kaybı ve kulak ağrısı sık rastlanır.
Ses kısıklığı vagus siniri veya rekürren laringeal sinir etkilenirse ortaya çıkar. Yutma güçlüğü yemek borusunun sıkışması sonucu gelişir. Daha büyük tümörler veya sinirlere yakın olanlar dil zayıflığı veya diğer kranial sinir semptomlarına yol açar.
Baş ağrısı kafa içi basıncının artması veya sinir tutulumu nedeniyle görülür. Baş dönmesi damar basısı ve kan akışının azalmasına bağlı olarak gelişebilir. Yüzde veya omuzda güçsüzlük tümörün çevresindeki sinirlere baskı yapmasıyla meydana gelir.
Acil Tıbbi Müdahale Gerektiren Uyarı İşaretleri
Bazı belirtiler acil tıbbi yardım gerektirir. Ani başlayan şiddetli baş ağrısı derhal değerlendirilmelidir. Nefes alma veya yutma zorluğu hayati önem taşır.
Zayıflık veya uyuşukluk gibi nörolojik semptomlar ortaya çıkarsa hemen tıbbi yardım alınmalıdır. Boyun kitlesinin hızlı büyümesi dikkat edilmesi gereken bir uyarı işaretidir.
Nadiren feokromositoma krizleri gibi durumlarda hipertansiyon, hipertermi, mental durum değişiklikleri ve diğer organ disfonksiyonları izlenebilir. Bu durumlar acil müdahale gerektirir.
Paraganglioma Teşhisi Nasıl Yapılır?
Tanı süreci, semptomlarınızın değerlendirilmesi ve çeşitli test yöntemlerinin birleştirilmesiyle gerçekleşir. Doktorunuz öncelikle ayrıntılı bir hasta öyküsü alır ve fizik muayene yapar. Ardından laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri kullanılarak paraganglioma varlığı doğrulanır.
Klinik Değerlendirme ve Fizik Muayene
İlk değerlendirme aşamasında doktorunuz yaşadığınız belirtiler, aile öyküsünüz ve daha önceki hastalıklarınız hakkında bilgi toplar. Boyunda kitle varsa fizik muayene sırasında kitlenin özellikleri incelenir. Karotis cisim paragangliomaları sefalokaudal-vertikal planda hareketsizlik gösterir, bu bulguya Fontaine bulgusu denir.
Pulsatil kitle varlığı paraganglioma için tipik bir bulgudur. Doktorunuz kitlenin boyutunu, sertliğini ve çevresindeki dokulara yapışıklık durumunu değerlendirir. Kraniyal sinir tutulumu olup olmadığını anlamak için nörolojik muayene yapılır. Özellikle ses tellerinin hareketlerini değerlendirmek amacıyla ameliyat öncesi vokal kord muayenesi önerilir.
Kan ve İdrar Testleri
Hormon düzeylerini ölçmek için kan ve idrar testleri yapılır. Bu testler paraganglioma hücrelerinin ürettiği fazla hormonları tespit eder. Katekolaminler ve metabolitleri olan metanefrinlerin kan veya idrardaki seviyeleri ölçülür.
24 saatlik idrar toplaması yapılarak fraksiyone katekolamin ve metanefrin değerleri incelenir. Plazma fraksiyone metanefrinlerinin negatif prediktif değeri yüksek olduğundan, normal olması durumunda paraganglioma tanısından uzaklaşılır. Metanefrin seviyesi yükselirse feokromositomadan şüphelenilirken, normetanefrin düzeyi yükselirse vücudun herhangi bir yerinde tümör olabileceği düşünülür.
Kromogranin A adı verilen tümör belirteci de kan testleriyle ölçülebilir. Buna ek olarak idrar dopamin, plazma metoksitiramin, nöropeptit Y ve vanilmandelik asit ölçümleri yapılabilir. Test sonuçlarını etkileyebilecek ilaçlar önceden değerlendirilmelidir.
Görüntüleme Yöntemleri
Tümörün yerini ve boyutunu belirlemek için çeşitli görüntüleme teknikleri kullanılır. Sporadik olgularda bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme ilk tercih edilen yöntemlerdir. Bu yöntemlerin sensitivitesi %98-100, spesifiteleri ise %70 civarındadır.
BT görüntülemede paragangliomalar kas ile benzer yoğunlukta, genellikle homojen solid lezyon olarak görülür. MR görüntülemede T1 ağırlıklı dizilerde izodens, T2 ağırlıklı dizilerde hiperintens sinyal verir. Her iki yöntem de hızlı kontrast tutulumu gösterir.
Fonksiyonel görüntüleme yöntemleri metastatik hastalık veya çoklu tümör şüphesinde tercih edilir. Metaiodobenzilguanidin (MIBG) sintigrafisi paraganglioma dokusunda birikir. 123I-MIBG'nin sensitivitesi %83-100 arasındadır, spesifitesi ise %95-100'dür.
PET taramaları tümörün metabolik aktivitesini değerlendirir. Ga-68 DOTATATE PET özellikle hassas bir yöntemdir ve saptama oranı %93'tür. Bu oran F-18 FDOPA PET'den (%80) ve F-18 FDG PET'den (%74) daha yüksektir.
Ultrasonografi baş ve boyun paragangliomaları için ilk basamak tanı yöntemi olarak kullanılır. Doppler USG ile tümörün vasküler yapısı değerlendirilir. Vasküler bir lezyon olması nedeniyle ameliyat öncesi biyopsi genellikle tercih edilmez.
Genetik Test ve Danışmanlık
Paragangliomalar yüksek oranda kalıtsal gen mutasyonlarından kaynaklanır. Dolayısıyla yaşınız veya tümörün yeri ne olursa olsun genetik test yapılması şiddetle tavsiye edilir. Ailede paraganglioma veya feokromositoma öyküsü varsa genetik tarama önerilir.
İki taraflı tümör varlığında, 45 yaş altında görülen olgularda ve genetik hastalık düşündüren bulgularda genetik analiz yapılmalıdır. SDHB boyaması kaybı kalıtsal sendromu ve saldırgan davranış riskini belirler. Genetik danışmanlık hem tarama hem de tanı ve prognozu belirlemede yol göstericidir.
Paraganglioma Tedavisi Nasıl Olur?
Tedavi yaklaşımı tümörün yerleşimine, boyutuna, hormon üretip üretmediğine ve metastaz durumuna göre belirlenir. Feokromositoma ve paragangliomada tek küratif tedavi seçeneği cerrahi rezeksiyondur. Ameliyat hem aşırı hormon salgılanmasını hem de tümör büyümesini ortadan kaldırmayı amaçlar.
Ameliyat Öncesi Hazırlık ve Hormon Kontrolü
Hormon üreten paragangliomalarınız varsa ameliyattan önce mutlaka ilaç tedavisi almalısınız. Cerrahi öncesi medikal tedavi ile hazırlık, ameliyat sırasında oluşabilecek yüksek tansiyon atağı riskini azaltması bakımından kritik önem taşır.
İlk olarak alfa blokerler ile tedaviye başlanır. Yaklaşık 1 hafta sonra tedaviye beta bloker eklenir. Bu en çok kabul gören yaklaşımdır. Hedef nabız dakikada 60-80 atım olarak belirlenir. Fenoksibenzamin adlı alfa bloker günde 240 mg'a kadar kullanılabilir. Kan basıncınız yüksek kalmaya devam ederse günde 2.0 gr'a kadar metirozin verilebilir. Metirozin katekolamin üretimindeki ilk basamakta yer alan enzimi bloke eden bir ilaçtır.
Ameliyattan en az 1 gün önce hastaneye yatırılırsınız. Damar yoluyla serum fizyolojik verilerek yeterli sıvı sağlanır. Aşırı egzersiz, ağır kaldırma ve duygusal streslerden kaçınmanız gerekir.
Paraganglioma Ameliyatı
Malign paragangliomaların tedavisinde öncelik kitlenin çıkarılmasıdır. Tümörün tamamen çıkarılmasına yönelik cerrahi, komşu lenf düğümlerine veya organlara yayılmış paragangliomanın tedavi edilmesinin tek yoludur. Komplet rezeksiyona rağmen %8-20 oranında nüks, %28-50 oranında metastaz gelişmektedir.
Paragangliomalar genellikle yoğun damarlanma gösteren yapılardır. Dolayısıyla ameliyat öncesi tümörü besleyen damarların anjiyografi ile belirlenmesi ve embolizasyonu uygulanacak cerrahinin güvenliği açısından oldukça önemlidir. Embolizasyonda kullanılan maddeler gelfoam, likit silastik ve teflon partikülleridir.
Karın bölgesindeki kitlelerin çoğunluğu laparoskopik cerrahi ile çıkarılabilir. Bu yöntem cildinizde birkaç küçük kesi yapılması ve özel aletlerle tümörün çıkarılmasını içerir. Büyük tümörler için standart açık ameliyat gerekebilir. Türkiye'de ilk defa robotik cerrahi yöntemi ile transperitoneal yoldan paraganglioma ameliyatı başarıyla gerçekleştirilmiştir. Ameliyat sonrası hasta üçüncü gün taburcu edilmiştir.
Ameliyat sonrası major komplikasyonlar düşük tansiyon ve ani şeker düşmesidir. Hastalar bunun için 24-48 saat yakın takip edilmelidir. Cerrahide mortalite oranı %2.4'dur.
Radyasyon Tedavisi
Tümörün tamamen çıkarılamadığı veya metastaz yaptığı durumlarda radyasyon tedavisi uygulanabilir. Glomus tümörlerinin güvenli şekilde çıkarılamadığı veya kafa içine yayıldığı durumlarda radyoterapi iyi bir alternatiftir.
Stereotaktik radyoterapi paraganglioma tedavisinde başarılı bir seçenektir. Uygulanan tedavi dozu median 5 fraksiyonda 25 Gy'dir. Lezyonlar hastaların bir kısmında stabil kalırken, bazılarında tam veya kısmi yanıt elde edilir.
Kemoterapi ve Hedefe Yönelik İlaç Tedavileri
Metastatik paragangliomalarda kemoterapi kullanılır. Siklofosfamid, vinkristin ve dakarbazin gibi ajanlar uygulanabilir. CVD kombinasyon kemoterapisi tedavide etkilidir. Hastaların %55'inde tümör yanıtı, %72'sinde biyokimyasal yanıt elde edilmiştir. Yanıt süresi median 20 aydır.
Hedefe yönelik ilaçlar kanser hücrelerindeki anormalliklere odaklanır. Sunitinib metastatik hastalarda hastalıksız süreyi artırmaktadır. Belzutifan bir HIF-2α inhibitörü olarak tümör büyümesini engelleyen oral bir ajandır.
Termal Ablasyon Tedavisi
Radyofrekans ablasyon tümör hücrelerini ısıtmak için elektrik enerjisi kullanır. Kriyoablasyon ise tümör hücrelerini dondurmak için soğuk gaz kullanır. Bu yöntemler kemikler veya karaciğer gibi organlara yayılan paragangliomalarda uygulanabilir.
Sıkça Sorulan Sorular
Hastalar paraganglioma hakkında birçok soru sorar. Bu sorular tanıdan tedaviye kadar birçok konuyu kapsar. Aşağıda en sık merak edilen konulara yanıt bulabilirsiniz.
Paraganglioma kanserli midir?
Paragangliomalar çoğunlukla iyi huyludur. Vakaların %85-95'i benign karakterlidir. Yani bu tümörlerin büyük kısmı vücudun diğer bölgelerine yayılmaz. Buna rağmen bazı paragangliomalar kötü huylu olabilir ve metastaz yapabilir.
Malignite oranı genel olarak düşüktür. Vakaların yaklaşık %6-10'u malign özelliktedir. Özellikle baş ve boyun bölgesindeki paragangliomalar için malignite riski %10'dan azdır. Ancak karın ve göğüs bölgesindeki sempatik paragangliomalar daha yüksek metastaz riski taşır.
Maligniteyi belirleyen tek güvenilir kriter metastaz varlığıdır. Başka bir deyişle, tümör lenf düğümlerine veya akciğer, karaciğer gibi uzak organlara yayılmışsa malign kabul edilir. Histolojik inceleme tek başına iyi huylu ve kötü huylu ayrımını yapmak için yeterli olmayabilir.
Paraganglioma kalıtsal bir hastalık mıdır?
Evet, paragangliomalar sıklıkla kalıtsal gen mutasyonlarından kaynaklanır. Vakaların yaklaşık %30-40'ı kalıtsal genetik sendromlarla ilişkilidir. Aslında bazı çalışmalar paragangliomaların en az %40'ının kalıtsal mutasyonlarla bağlantılı olduğunu gösterir.
Ailevi geçiş otozomal dominant şekildedir. Dolayısıyla etkilenen bir ebeveynden çocuğa geçme olasılığı vardır. Ailesel olgularda hastalık %30-50 oranında birden fazla bölgede ortaya çıkabilir. Bu duruma multisentrik hastalık denir.
Sporadik olgular yani genetik yatkınlık olmadan kendiliğinden gelişen vakalar da mevcuttur. Ancak tüm hastalara yaş veya tümör yeri ne olursa olsun genetik test yapılması önerilir. Özellikle çocuklarda kalıtsal neden olasılığı daha yüksektir.
Ameliyat sonrası iyileşme süreci nasıl olur?
İyileşme süreci genellikle hızlı ve sorunsuz geçer. Ameliyat sonunda sahadaki kan birikimini dışarıya almak için dren adı verilen bir tüp yerleştirilir. Bu dren ameliyat sonrası 1-2 gün arası tutulur. Dren alındıktan sonra hastanede kalmanıza gerek kalmaz.
Ağrı genellikle hafif düzeyde olur. İlk birkaç gün ağrı kesiciler kullanmanız ağrıyla başa çıkmak için yeterli olacaktır. Günümüzde dikişler çoğunlukla kendiliğinden eriyen tipte yapılır, bu nedenle dikiş alma işlemine gerek yoktur.
Ameliyatın haftasında pansumanlar sonlanır ve evinize dönebilirsiniz. Banyo yapmanız da bu dönemde mümkün hale gelir. Bazı hastalarda taburculuk üçüncü günde gerçekleşebilir. Takip randevularınıza düzenli gitmeniz önemlidir.
Paraganglioma tekrarlayabilir mi?
Evet, paraganglioma ameliyat sonrası tekrarlayabilir. Ancak bu risk genel olarak düşüktür. Tedavi sonrası tekrarlama riski %10'dan azdır. Mesane paragangliomalarında cerrahi sonrası hastalık tekrarlama oranı %2.6'dır.
Komplet rezeksiyon yapılsa bile %8-20 oranında nüks görülebilir. Ayrıca metastaz gelişme riski %28-50 arasındadır. Bu nedenle ameliyat sonrası uzun süreli takip gereklidir.
Avrupa Endokrinoloji Derneği cerrahi tedavi uygulanan hastalar için tedaviden sonra en az 10 yıllık takip önermektedir. Yüksek riskli hastalar ve genetik yatkınlığı olan kişiler için yaşam boyu takip düşünülmelidir. Çoğu paraganglioma yavaş büyüdüğü için yıllık kontroller yeterli görülür.
Paraganglioma hangi yaş grubunda görülür?
Paragangliomalar her yaşta ortaya çıkabilir. Buna rağmen en sık 30-50 yaş arasındaki yetişkinlerde teşhis edilir. Bazı çalışmalarda 40-60 yaş arası en sık görülen dönem olarak bildirilir. Hastalık özellikle 4. ve 5. dekadlarda görülür.
Bir çalışmada hastaların ortalama yaşı 48 olarak bulunmuştur. Yaş dağılımı 26-74 arasında değişmektedir. Genç hastalarda kalıtsal nedenlere bağlı paraganglioma olasılığı daha yüksektir. Dolayısıyla genç yaşta tanı konulan kişilerde mutlaka genetik test yapılmalıdır.
Paraganglioma önlenebilir mi?
Garantili bir önleme yöntemi bulunmamaktadır. Çünkü hastalığın kesin nedeni bilinmemektedir. Ancak genetik faktörler önemli rol oynadığından bazı önleyici adımlar atılabilir.
Aile geçmişi olan kişiler için genetik danışmanlık ve düzenli taramalar erken teşhise yardımcı olabilir. Genetik testler hastalığın ailede yaygın olup olmadığını anlamak ve risk altındaki bireyleri belirlemek için yapılabilir. Sağlıklı bir yaşam tarzı sürdürmek riski azaltmaya yardımcı olabilir. Dengeli beslenme, düzenli egzersiz ve stres yönetimi genel sağlığınızı destekler.
Özetle Paraganglioma
Paraganglioma çoğunlukla iyi huylu olmakla birlikte, ciddi belirtilere yol açabilir ve dikkatli yaklaşım gerektirir. Dolayısıyla erken teşhis ve doğru tedavi hayati önem taşır. Boyunda kitle, sürekli baş ağrısı veya anormal kan basıncı değişimleri gibi belirtiler fark ederseniz mutlaka doktorunuza danışmalısınız.
Ameliyat başarıyla tamamlansa bile düzenli takip şarttır. Paraganglioma yıllar sonra bile tekrarlayabilir. Özellikle aile geçmişi olan kişiler için genetik danışmanlık ve düzenli kontroller büyük fark yaratır. Sağlığınızı korumak için gerekli tüm adımları atmaktan çekinmeyin.
Paraganglioma nedir, belirtileri nelerdir ve nasıl tedavi edilir? Bu yazıda paraganglioma hakkında detaylı bilgi bulabilir, teşhis ve tedavi yöntemlerini öğrenebilirsiniz.
