Параганглиома — это редкий тип опухоли, развивающийся из скоплений нервных клеток, находящихся в различных частях вашего тела. Примерно 30-50% этих опухолей связаны с наследственными синдромами. Параганглиомы обычно диагностируются в возрасте от 30 до 50 лет и в большинстве случаев являются доброкачественными. На самом деле симптомы параганглиомы зависят от того, где находится опухоль и производит ли она гормоны. Что такое параганглиома, каковы ее симптомы, методы диагностики и какие варианты лечения, включая операцию на параганглиоме, существуют? Все детали вы можете найти в этой статье.
Что такое параганглиома?
Опухоли, возникающие из специализированных скоплений клеток параганглиев, которые являются частью вашей автономной нервной системы, называются параганглиомами. Эти скопления находятся по всему телу рядом с симпатическими ганглиями и сплетениями. Параганглионная система включает в себя хеморецепторы, такие как надпочечниковая медулла, каротидные и аортальные тела, вагусные ганглии и группы клеток, связанные с различными областями.
Параганглиомы являются нейроэндокринными опухолями. Эти опухоли происходят из клеток, которые могут выделять гормоны или гормоноподобные вещества в ответ на нервные сигналы. В частности, они выделяют гормоны, называемые катехоламинами, в кровоток.
Опухоли, происходящие из хромаффинных клеток, находящихся внутри надпочечников, называются феохромоцитомами. Опухоли, развивающиеся из параганглиев, расположенных вне надпочечников, называются параганглиомами. Феохромоцитомы составляют 80-85% опухолей, происходящих из хромаффинных клеток, в то время как параганглиомы составляют 15-20%.
Типы параганглиом
Параганглиомы делятся на два основных типа: симпатические и парасимпатические параганглиомы. Это разделение основано на части нервной системы, из которой происходят опухоли.
Симпатические параганглиомы локализуются в грудной клетке, животе и тазу. Эти опухоли выделяют катехоламины. Из-за выделения катехоламинов они могут вызывать такие симптомы, как высокое кровяное давление и учащенное сердцебиение. Симпатические параганглиомы имеют более высокий риск злокачественности по сравнению с феохромоцитомами.
Парасимпатические параганглиомы локализуются в области головы и шеи. Большинство из этих опухолей не производят гормоны. Риск злокачественности для парасимпатических параганглиом составляет менее 10%. В прошлом эти опухоли назывались гломусными опухолями, хемодектомами, некромаффиновыми параганглиомами и опухолями каротидного тела.
Различия между симпатическими и парасимпатическими параганглиомами
Существует несколько значительных различий между двумя типами параганглиом. Первое различие заключается в их расположении. Симпатические типы развиваются в грудной, брюшной и тазовой областях, в то время как парасимпатические типы в основном наблюдаются в области головы и шеи.
Второе важное различие заключается в производстве гормонов. Симпатические параганглиомы функциональны и выделяют катехоламины. Парасимпатические параганглиомы обычно нефункциональны и не выделяют гормоны.
Существуют также различия в потенциале злокачественности. Около 10% параганглиом являются злокачественными. Однако симпатические параганглиомы имеют более высокий риск метастазирования. Примерно 20-42% параганглиом метастазируют, в то время как только 2-10% адреналовых феохромоцитом метастазируют.
Согласно современному медицинскому пониманию, параганглиомы больше не классифицируются как доброкачественные или злокачественные на момент диагностики. Вместо этого все параганглиомы считаются имеющими потенциал метастазирования. Поэтому характеристики болезни на момент диагностики не могут четко предсказать метастатическое поведение. Таким образом, все пациенты с параганглиомой требуют длительного наблюдения.
Каковы симптомы параганглиомы?
Симптомы зависят от места расположения опухоли и производит ли она гормоны. Некоторые параганглиомы не проявляют никаких симптомов и случайно обнаруживаются во время рутинных обследований. Это особенно наблюдается у типов, не выделяющих гормоны.
Распространенные симптомы
Многие параганглиомы в области головы и шеи не производят гормонов и проявляются как медленно растущие, безболезненные образования. На ранних стадиях они могут не проявлять симптомов, что может привести к задержке в диагностике.
Безболезненное образование в шее является наиболее частым признаком. Образование обычно прощупывается по бокам шеи и не движется вверх и вниз. Со временем оно может увеличиваться и вызывать косметические дефекты.
Сосудистая структура опухоли, ее расположение и влияние на окружающие структуры определяют симптомы. Могут возникнуть такие жалобы, как пульсирующее образование, боль, головная боль. Анемия, связанная с опухолевым образованием, наблюдается редко.
Симптомы гормонопродуцирующей параганглиомы
Параганглиомы, происходящие из симпатической нервной системы, имеют более высокую вероятность производства гормонов, таких как норэпинефрин или дофамин. Когда они функциональны, они вызывают симптомы, связанные с избытком катехоламинов.
Классическая триада включает в себя наличие гипертензии, сердцебиения, головной боли и потливости. Однако у большинства пациентов классическая триада не наблюдается. Головная боль может быть легкой или тяжелой и наблюдается у 90% симптоматических случаев на переменной продолжительности.
Могут возникать высокое кровяное давление, учащенное сердцебиение, потливость и приступы дрожи. Бледность, приступы тревоги, тошнота и потеря веса также входят в число других симптомов. Приступы могут длиться от нескольких минут до нескольких часов и обычно начинаются внезапно.
Примерно у 50% случаев наблюдается пароксизмальная гипертензия. Тем не менее, у 5-15% случаев наблюдается нормотензия. Генерализованная потливость наблюдается у 60-70% симптоматических случаев.
Тремор, бледность лица, одышка, генерализованная слабость и симптомы, подобные паническим атакам, могут сопровождать картину. Увеличение катехоламинов также может привести к нарушениям углеводного обмена.
Симптомы параганглиомы в области головы и шеи
Опухоли среднего уха обычно вызывают пульсирующий шум в ушах, изменения слуха или ощущение заложенности в ухе. Пульсирующий тиннитус возникает из-за передачи сосудистых пульсаций в сильно васкуляризованной опухоли. Часто наблюдаются потеря слуха и боль в ухе, связанные с проводящей типом.
Охриплость возникает, если затрагивается блуждающий нерв или возвратный гортанный нерв. Затруднение при глотании возникает в результате сжатия пищевода. Более крупные опухоли или опухоли, находящиеся вблизи нервов, могут вызывать слабость языка или другие симптомы, связанные с черепными нервами.
Головная боль может возникать из-за повышения внутричерепного давления или поражения нервов. Головокружение может развиваться из-за давления на сосуды и уменьшения кровотока. Слабость в лице или плече возникает из-за давления опухоли на окружающие нервы.
Предупредительные знаки, требующие неотложной медицинской помощи
Некоторые симптомы требуют неотложной медицинской помощи. Внезапно начавшаяся сильная головная боль должна быть немедленно оценена. Затруднение дыхания или глотания имеет жизненно важное значение.
Если возникают неврологические симптомы, такие как слабость или онемение, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Быстрый рост шейной массы является предупреждающим знаком, на который следует обратить внимание.
Редко в случаях кризов феохромоцитомы могут наблюдаться гипертензия, гипертермия, изменения психического состояния и дисфункция других органов. Эти состояния требуют неотложного вмешательства.
Как проводится диагностика параганглиомы?
Процесс диагностики осуществляется путем оценки ваших симптомов и сочетания различных тестовых методов. Ваш врач сначала соберет подробный анамнез и проведет физикальное обследование. Затем с помощью лабораторных тестов и методов визуализации подтверждается наличие параганглиомы.
Клиническая оценка и физикальное обследование
На первом этапе оценки ваш врач соберет информацию о ваших симптомах, семейном анамнезе и предыдущих заболеваниях. Если в шее есть масса, во время физикального обследования будут изучены характеристики этой массы. Параганглиомы каротидного тела демонстрируют неподвижность в сефалокаудально-вертикальной плоскости, этот признак называется признаком Фонтейна.
Наличие пульсирующей массы является типичным признаком параганглиомы. Ваш врач оценит размер, твердость и степень прилипания массы к окружающим тканям. Неврологическое обследование проводится для определения наличия поражения черепных нервов. Особенно рекомендуется предоперационное обследование голосовых связок для оценки их подвижности.
Анализы крови и мочи
Для измерения уровней гормонов проводятся анализы крови и мочи. Эти тесты выявляют избыток гормонов, производимых клетками параганглиомы. Измеряются уровни катехоламинов и их метаболитов, называемых метанефринами в крови или моче.
Проводится 24-часовой сбор мочи для изучения уровней фракционированных катехоламинов и метанефринов. Поскольку отрицательная предсказательная ценность плазменных фракционированных метанефринов высока, в случае нормальных значений можно исключить диагноз параганглиомы. Если уровень метанефринов повышается, подозревают феохромоцитому, в то время как повышение уровня норметанефринов может указывать на опухоль в любом месте тела.
Туморный маркер, называемый хромогранин А, также может быть измерен с помощью анализов крови. Кроме того, могут быть проведены измерения дофамина в моче, метокситирамина в плазме, нейропептида Y и ванилилмандариновой кислоты. Лекарства, которые могут повлиять на результаты тестов, должны быть предварительно оценены.
Методы визуализации
Для определения местоположения и размера опухоли используются различные методы визуализации. В спорадических случаях компьютерная томография или магнитно-резонансная томография являются предпочтительными методами. Чувствительность этих методов составляет 98-100%, а специфичность около 70%.
На КТ параганглиомы выглядят как однородные солидные поражения, имеющие плотность, схожую с мышечной. На МРТ в T1-взвешенных последовательностях они имеют изо-денсный сигнал, а в T2-взвешенных последовательностях — гиперинтенсивный сигнал. Оба метода показывают быстрое накопление контраста.
Функциональные методы визуализации предпочтительны при подозрении на метастатическую болезнь или множественные опухоли. Сцинтиграфия метайодобензилгуанидина (MIBG) накапливается в ткани параганглиомы. Чувствительность 123I-MIBG составляет 83-100%, а специфичность — 95-100%.
ПЭТ-сканирование оценивает метаболическую активность опухоли. ПЭТ с Ga-68 DOTATATE является особенно чувствительным методом, и его уровень обнаружения составляет 93%. Этот уровень выше, чем у ПЭТ с F-18 FDOPA (80%) и F-18 FDG (74%).
Ультразвуковое исследование используется в качестве первого диагностического метода для параганглиом головы и шеи. С помощью допплеровского УЗИ оценивается сосудистая структура опухоли. Поскольку это васкулярное поражение, предоперационная биопсия обычно не рекомендуется.
Генетическое тестирование и консультирование
Параганглиомы часто возникают из-за наследственных генетических мутаций. Поэтому генетическое тестирование настоятельно рекомендуется независимо от вашего возраста или места расположения опухоли. Если в семье есть история параганглиомы или феохромоцитомы, рекомендуется генетический скрининг.
Генетический анализ должен проводиться при наличии двусторонних опухолей, случаях, наблюдаемых у лиц младше 45 лет, и при наличии признаков, указывающих на генетическое заболевание. Потеря окраски SDHB определяет риск наследственного синдрома и агрессивного поведения. Генетическое консультирование является полезным в определении как скрининга, так и диагностики и прогноза.
Как проводится лечение параганглиомы?
Подход к лечению определяется расположением опухоли, ее размером, производит ли она гормоны и наличием метастазов. Единственным курирующим вариантом лечения феохромоцитомы и параганглиомы является хирургическая резекция. Операция направлена на устранение как избыточного выделения гормонов, так и роста опухоли.
Подготовка к операции и контроль гормонов
Если у вас есть гормонопродуцирующие параганглиомы, вам обязательно нужно пройти медикаментозное лечение перед операцией. Медицинская подготовка перед операцией имеет критическое значение для снижения риска гипертензивного криза, который может возникнуть во время операции.
Сначала лечение начинается с альфа-блокаторов. Примерно через неделю к лечению добавляется бета-блокатор. Это наиболее принятый подход. Целевой пульс устанавливается на уровне 60-80 ударов в минуту. Альфа-блокатор феноксибензамин может использоваться до 240 мг в день. Если ваше кровяное давление остается высоким, может быть назначено до 2,0 г метирозина в день. Метирозин — это препарат, блокирующий фермент, участвующий в первом этапе производства катехоламинов.
Пациент должен быть госпитализирован за день до операции. Внутривенно вводится физиологический раствор для обеспечения достаточного уровня жидкости. Необходимо избегать чрезмерных физических нагрузок, тяжелых подъемов и эмоционального стресса.
Операция по удалению параганглиомы
При лечении злокачественных параганглиом приоритетом является удаление опухоли. Хирургия, направленная на полное удаление опухоли, является единственным способом лечения параганглиомы, которая распространилась на соседние лимфатические узлы или органы. Несмотря на полную резекцию, рецидив наблюдается в 8-20% случаев, а метастазы развиваются в 28-50% случаев.
Параганглиомы обычно имеют интенсивное васкулярное строение. Поэтому очень важно определить сосуды, питающие опухоль, с помощью ангиографии перед операцией и провести эмболизацию для обеспечения безопасности хирургического вмешательства. Для эмболизации используются такие вещества, как гельфоам, жидкий силикон и тефлоновые частицы.
Большинство опухолей в брюшной полости можно удалить с помощью лапароскопической хирургии. Этот метод включает в себя несколько небольших разрезов на коже и удаление опухоли с помощью специальных инструментов. Для больших опухолей может потребоваться стандартная открытая операция. В Турции впервые успешно была проведена операция по удалению параганглиомы с помощью роботизированной хирургии через трансперитонеальный доступ. Пациент был выписан на третий день после операции.
После операции основные осложнения включают низкое кровяное давление и резкое снижение уровня сахара. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением в течение 24-48 часов. Уровень смертности при хирургии составляет 2,4%.
Лучевая терапия
В случаях, когда опухоль не может быть полностью удалена или метастазирует, может быть применена лучевая терапия. Лучевая терапия является хорошей альтернативой в случаях, когда гломусные опухоли не могут быть безопасно удалены или распространились в череп.
Стереотактическая радиотерапия является успешным вариантом лечения параганглиомы. Применяемая доза лечения составляет в среднем 25 Гр в 5 фракциях. Поражения остаются стабильными у некоторых пациентов, в то время как у других наблюдается полный или частичный ответ.
Химиотерапия и целевая терапия
Химиотерапия используется при метастатических параганглиомах. Могут применяться такие агенты, как циклофосфамид, винкристин и дакарбазин. Комбинированная химиотерапия CVD эффективна в лечении. У 55% пациентов наблюдается ответ на опухоль, у 72% — биохимический ответ. Среднее время ответа составляет 20 месяцев.
Целевые препараты нацелены на аномалии в раковых клетках. Сунитиниб увеличивает безболезненный период у пациентов с метастатической болезнью. Белзутефан, ингибитор HIF-2α, является пероральным препаратом, который предотвращает рост опухоли.
Термическая аблация
Радиочастотная аблация использует электрическую энергию для нагрева опухолевых клеток. Криоаблация использует холодный газ для замораживания опухолевых клеток. Эти методы могут применяться при параганглиомах, которые распространились на такие органы, как кости или печень.
Часто задаваемые вопросы
Пациенты задают множество вопросов о параганглиоме. Эти вопросы охватывают множество тем, от диагностики до лечения. Ниже вы можете найти ответы на наиболее часто задаваемые вопросы.
Является ли параганглиома раковым заболеванием?
Параганглиомы в основном доброкачественные. 85-95% случаев имеют доброкачественный характер. То есть большая часть этих опухолей не метастазирует в другие части тела. Тем не менее, некоторые параганглиомы могут быть злокачественными и метастазировать.
Общий риск злокачественности низок. Примерно 6-10% случаев имеют злокачественные характеристики. Особенно для параганглиом в области головы и шеи риск злокачественности составляет менее 10%. Однако симпатические параганглиомы в брюшной и грудной областях имеют более высокий риск метастазирования.
Единственным надежным критерием, определяющим злокачественность, является наличие метастазов. Другими словами, если опухоль распространилась на лимфатические узлы или такие удаленные органы, как легкие или печень, она считается злокачественной. Гистологическое исследование само по себе может быть недостаточным для различения доброкачественных и злокачественных опухолей.
Является ли параганглиома наследственным заболеванием?
Да, параганглиомы часто возникают из-за наследственных генетических мутаций. Примерно 30-40% случаев связаны с наследственными генетическими синдромами. На самом деле некоторые исследования показывают, что как минимум 40% параганглиом связаны с наследственными мутациями.
Наследование в семейных случаях происходит по автосомно-доминантному типу. Таким образом, существует вероятность передачи от одного родителя к ребенку. В семейных случаях заболевание может проявляться в нескольких областях в 30-50% случаев. Это состояние называется мультисентрической болезнью.
Существуют также спорадические случаи, которые развиваются спонтанно без генетической предрасположенности. Однако всем пациентам рекомендуется пройти генетическое тестирование независимо от возраста или места расположения опухоли. Особенно у детей вероятность наследственных причин выше.
Как проходит процесс восстановления после операции?
Процесс восстановления обычно проходит быстро и без проблем. В конце операции устанавливается трубка, называемая дренажем, для удаления скопившейся крови из области. Этот дренаж оставляется на 1-2 дня после операции. После удаления дренажа вам не нужно оставаться в больнице.
Боль обычно легкая. В первые несколько дней использование обезболивающих будет достаточно для управления болью. В настоящее время швы чаще всего делают саморассасывающимися, поэтому нет необходимости в их удалении.
На неделе после операции перевязки завершаются, и вы можете вернуться домой. В это время также становится возможным принимать душ. У некоторых пациентов выписка может произойти на третий день. Важно регулярно посещать ваши контрольные приемы.
Может ли параганглиома рецидивировать?
Да, параганглиома может рецидивировать после операции. Однако этот риск в целом низок. Риск рецидива после лечения составляет менее 10%. Для параганглиом мочевого пузыря уровень рецидива после операции составляет 2,6%.
Даже при полной резекции рецидив может наблюдаться в 8-20% случаев. Кроме того, риск развития метастазов составляет от 28% до 50%. Поэтому после операции требуется длительное наблюдение.
Европейская ассоциация эндокринологии рекомендует минимальный срок наблюдения после хирургического лечения не менее 10 лет. Для пациентов с высоким риском и генетической предрасположенностью следует рассмотреть возможность пожизненного наблюдения. Поскольку большинство параганглиом растут медленно, ежегодные осмотры считаются достаточными.
В каком возрасте возникает параганглиома?
Параганглиомы могут возникать в любом возрасте. Тем не менее, чаще всего они диагностируются у взрослых в возрасте от 30 до 50 лет. В некоторых исследованиях сообщается, что наиболее распространенный период — это 40-60 лет. Заболевание чаще всего наблюдается в 4-5 декадах жизни.
В одном исследовании средний возраст пациентов составил 48 лет. Возрастной диапазон составляет от 26 до 74 лет. У молодых пациентов вероятность параганглиомы, связанной с наследственными причинами, выше. Поэтому у людей, у которых диагноз установлен в молодом возрасте, обязательно должно проводиться генетическое тестирование.
Можно ли предотвратить параганглиому?
Нет надежного метода предотвращения. Поскольку точная причина заболевания неизвестна. Однако, поскольку генетические факторы играют важную роль, могут быть предприняты некоторые профилактические меры.
Людям с семейной историей рекомендуется генетическое консультирование и регулярные обследования, которые могут помочь в ранней диагностике. Генетические тесты могут быть проведены для понимания распространенности заболевания в семье и выявления людей, находящихся в группе риска. Поддержание здорового образа жизни может помочь снизить риск. Сбалансированное питание, регулярные физические упражнения и управление стрессом поддерживают общее здоровье.
В заключение о параганглиоме
Параганглиома, хотя и в большинстве случаев доброкачественная, может вызывать серьезные симптомы и требует внимательного подхода. Поэтому ранняя диагностика и правильное лечение жизненно важны. Если вы заметили такие симптомы, как образование в шее, постоянные головные боли или аномальные изменения артериального давления, обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Даже если операция прошла успешно, регулярное наблюдение обязательно. Параганглиома может рецидивировать даже спустя годы. Особенно для людей с семейной историей генетическое консультирование и регулярные осмотры имеют большое значение. Не стесняйтесь предпринимать все необходимые шаги для защиты вашего здоровья.
Что такое параганглиома, каковы ее симптомы и как она лечится? В этой статье вы можете найти подробную информацию о параганглиоме, а также узнать о методах диагностики и лечения.
