Кеуде Хирургиясы

Өкпе обыры

Өкпе обырының диагнозы қойылып, сатысы анықталғаннан кейін емдеу ең алдымен аз инвазивті (VATS- бейнекөмекші торакалды хирургия) немесе классикалық ашық хирургиялық әдістермен жүргізіледі.

Өкпе обыры көршілес аймақтарға таралмай тұрып сирек белгі беретіндіктен, науқастардың шамамен 15–20%-ына ғана диагноз ерте кезеңде қойылады. Өкпе обыры бастаған барлық обыр түрлері мен аурулар бойынша ерте диагностика мүмкіндігі әрбір сау адам жылына кемінде 1 рет check-up тексеруінен өткенде өте жоғары болады. Әсіресе темекі шегетіндер 40 жастан бастап жылына кемінде 1 немесе 2 рет өкпе рентгенографиясын жасатуы қажет.

Темекі шегетін және отбасында обыр жағдайлары болған адамдарға 45 жастан кейін төмен дозалы өкпе томографиясымен бақылау жүргізу ерте диагностика мен емдеу мүмкіндігін едәуір арттырады.

Ерте кезеңде (алғашқы 3 сатыда) анықталған өкпе обырының негізгі емі – «хирургия». 3A сатысында неоадъювантты емнен (операция алдындағы онкологиялық емнен) кейін хирургиялық ем жүргізу өмір сүру ұзақтығы тұрғысынан тиімдірек. Сондықтан бұл науқастарды «мультидисциплинарлық» тәсілмен (барлық тиісті мамандармен бірлесе отырып) бақылау және емдеу процесін жүргізу өте маңызды.

Хирургиялық емнен кейін жүргізілетін «патологиялық сатылау» нәтижесіне қарай онкологиялық ем мен бақылау (химиотерапия, сәулелік терапия, иммунотерапия, нысаналы терапия және т.б.) қажет болмауы мүмкін. Алайда аурудың «асқынған» сатыларында операциядан кейін міндетті түрде химиотерапия, сәулелік терапия және/немесе иммунотерапия, сондай-ақ мұқият бақылау қажет.

VATS (Бейнекөмекші торакалды хирургия)

Бұл – жалпы анестезиямен жасалатын «жабық» операция: бейнекамера көмегімен кеуде қабырғасында жасалған бір немесе қажетіне қарай 2–3 бірнеше сантиметрлік тіліктер арқылы кеуде қуысына эндоскопиялық құралдар енгізіліп, патологиялық ошақ резекцияланады (бір сегментте болса – сегментэктомия, бір бөлікте болса – лобэктомия, бүкіл өкпені қамтыса – пневмонэктомия арқылы).

Бұл әдіс мыналарда қолданылады:

• Өкпе обыры операциялары,

• Көкірек ортасының ісіктері,

• Тимус обыры,

• Шамадан тыс терлеуді емдеу,

• Өкпе биопсиясы,

• Өкпенің түйінді зақымданулары,

• Пневмотораксты емдеу,

• Өкпенің кисталық және буллезді аурулары,

• Метастаздық өкпе ісіктері / обыры,

• Жүрек резерві шектеулі науқастардағы таңдаулы (ерте сатыдағы) өкпе обыры.

• Егер бұрын болған өкпе аурулары (немесе операциялар) айқын жабысқақтар түзбесе, бұл операцияны тәжірибелі хирургтар жасай алады.

Кеуде қабырғасының обыры

Кеуде қабырғасында дамуы мүмкін көлемді зақымданулар кезінде алдымен жасушалық диагноз қойылып, кейін консилиум шешімімен әрі қарай қандай емдеу әдісі (хирургия, химиотерапия, сәулелік терапия, иммунотерапия және т.б.) қолданылатыны анықталуы тиіс. Тәсіл мультидисциплинарлық болуы керек.

Операция жасалатын науқастарды операцияға алдын ала мұқият дайындау қажет. Тыныс алу функциясы сынақтары міндетті түрде қайталануы тиіс. Хирургиялық қағида бойынша кеуде қабырғасындағы түзілімнің (қатерлі болса) айналасынан кемінде 4 см сау тін алынып тасталады, ал қалған ақау тиісті хирургиялық материалдар мен әдістер арқылы мұқият жабылуы керек.

Өңеш ауруларының (қатерсіз және қатерлі) хирургиясы

Кеуде хирургиясында өңеш ауруларын анықтау үшін ең алдымен егжей-тегжейлі КТ бейнелеу, ПЭТ-КТ және эзофагоскопия қолданылады. Эзофагоскопия оптикалық құрал арқылы осы ағзаның ауруларына байланысты мәселелерді зерттеп, өңештің өлшемі мен енін анықтауға, сондай-ақ күдікті ошақтардан биопсия алуға мүмкіндік береді.

Түзілім анықталса, ол міндетті түрде мультидисциплинарлық тәсілмен (гастроэнтеролог, жалпы хирург, онколог, радиолог, ядролық медицина маманы) үйлестіріле бағаланып, диагнозы қойылуы тиіс, ал хирургиялық ем қажет болған жағдайда міндетті түрде Жалпы хирургиямен бірлесіп әрекет ету керек.

Кеуде қабырғасы деформацияларын түзету (Nuss, Abramson, Ravitch және Robicsek әдістері)

• Pectus Excavatum (воронка тәрізді кеуде / 80%)

• Pectus Carinatum (кильтәрізді кеуде / 15%)

• Pectus Arcuatum (<1%)

• Поланд синдромы

• Кантрелл пенталогиясы

Туа біткен немесе жүре пайда болған кеуде қабырғасы деформацияларын емдеуде Nuss әдісі – төс сүйегінің артына жабық VATS тәсілімен 1 немесе 2 металл пластина орнату арқылы Pectus Excavatum (воронка тәрізді кеуде) түзетілетін ем. Кеуде қуысындағы шұңқырды емдеудің тиімді тәсілі болып табылатын Nuss әдісі шағын тіліктер арқылы 30–45 минут шамасындағы қысқа уақытта емдеуге мүмкіндік береді. Соңғы кезде эстетикалық тұрғыдан нәтижесі жоғары, әр науқасқа жеке дайындалатын 3D импланттармен емдеу кеңінен қолданыла бастады.

Abramson әдісі – Pectus Carinatum (кильтәрізді кеуде) жабық тәсілмен төс сүйегінің үстіне, тері астына 1 немесе 2 пластина орнату арқылы түзетілетін ем.

Басқа аурулар әдетте ашық хирургия арқылы түзетіледі.

Науқас пен хирургтың таңдауына қарай pectus excavatum және carinatum әлі де «ашық түзету әдістері» (Ravitch және Robicsek әдістері) арқылы да емделеді. Жабық және ашық хирургиялық әдістердің нәтижелілігі мен асқыну көрсеткіштері өте ұқсас. Тек жабық операциялар ашық әдістерге қарағанда қысқа уақыт алады, ауыруы аз және эстетикалық тұрғыдан жақсырақ нәтижелерге қол жеткізуге болады.

Шамадан тыс терлеу (гипергидроз) және беттің қызаруы (блашинг) – ETS (эндоскопиялық торакалды симпатэктомия)

Терлеу – физиологиялық құбылыс, бірақ сау адамдардың 1%-ында мазасыздық тудыратын деңгейге жетеді. Ағзамызда терлеуді вегетативтік жүйке жүйесі басқаратын симпатикалық жүйкелер (дене қызуын қоршаған орта температурасына сәйкестендіру үшін) реттейді. Терлеудің ең маңызды себебі (ішкі ауруларды қоспағанда) – толқу мен стресс; темекі шегу мен алкоголь ішу де терлеуді күшейтеді. Шамадан тыс терлеу жалпы немесе жергілікті болады. Жалпы терлеудің себебі әдетте ыстық, стресс және жүйелі аурулар болса, жергілікті терлеуде ең жиі зақымданатын аймақтар – бет, қолдар, қолтық асты және аяқтар. Мұның себебі – симпатикалық белсенділіктің артуы. Жергілікті терлеу адамның әлеуметтік өміріне, уақыт өте келе психологиялық жағдайына да қауіп төндіреді; мұндай адамдардың ең жиі шағымдары – көзбе-көз қарай алмау, жұрт алдына шыға алмау, музыкалық аспапта ойнай алмау, жаза алмау, құжат ұстай алмау, сондай-ақ қолтық асты/аяқ терлегенде пайда болатын жағымсыз иіс. Бүгінде терлеуді емдеуде 4 әдіс қолданылады:

• Дәрілік ем (крем, лосьон және т.б.)

• Ионтофорез (15 мВ электр тогы)

• Ботокс,

• ETS (жабық торакалды симпатэктомия)

Ионтофорез (қол мен аяқтың терлеуі; кейде аптасына бірнеше рет жасау қажет) және ботокс – пальмарлы (алақан)/аксиллярлы (қолтық асты) гипергидрозда оңай қолданылатын әдістер; әсері уақытша болғандықтан, оларды ең кемі 4–6 ай сайын қайталау қажет. ETS операциясы – жалпы анестезиямен, қолтық асты сызығы бойымен кеуде қабырғасында жасалған бір немесе екі 1,5 см сызықтық тілік арқылы бейнекамера көмегімен симпатикалық жүйке жүйесінің әсерін (клипс салу арқылы) бөгеуге бағытталған ем.

Шағым аймағына қарай симпатикалық тізбекті T2 деңгейінде және одан төмен «клипс» орнату арқылы бөгеу қажет, бұл тұрақты әсер береді. Операция жарты сағатқа созылады; бейнекамерамен, яғни эндоскопиялық жолмен жасалатындықтан, операциядан кейін кеуде дренажы қажет емес және науқас бір түн стационарда болғаннан кейін шығарылады. Көбінесе екі жағы бір сеанста операцияланады. Операциядан кейін алғашқы 10 минут ішінде қолдарда құрғақтық пен жылылық пайда болады, бірақ қозғалыс және сезім бұзылыстары мүлдем болмайды.

Операцияны эндоскопиялық жолмен жасау мүмкін болмауының бір ғана себебі бар – өкпенің кеуде қабырғасына жабысуы (бұрынғы операциялар немесе өкпеде сұйықтық жиналатын инфекция сияқты аурулар салдарынан); бұл жағдайда ем қолтық астынан жасалатын 6–8 см тілік арқылы аяқталады. Эндоскопиялық та, ашық та симпатэктомия операцияларының іздері қолтық астында болғандықтан, косметикалық мәселе тудырмайды. Операциядан кейін жағдайлардың 60–80%-ында компенсаторлық терлеу жеңіл-орташа деңгейде байқалады. Алайда 3–5%-дық топта компенсаторлық терлеу дәрілік емді және/немесе жүйкені қалпына келтіру операциясын қажет етуі мүмкін. Аяқтың терлеуіне ионтофорез және ботокс жасауға болады; дегенмен ETS операцияларынан кейін науқастардың 50%-ында ол азаятыны байқалады.

Беттің қызаруы (блашинг) бар науқастарда да клипсті ETS симпатэктомия операциясы табысты қолданылады. Гипергидрозбен салыстырғанда нәтижелілігі төменірек болғанымен, науқастардың 65–70%-ы нәтижеге қанағаттанады. Жанама әсерлері шамадан тыс терлеуге жасалатын ETS операциясымен бірдей.

Ең бастысы – науқастардың алдымен хирургиялық емес емдеу әдістерін қолданып көріп, қанағаттанбаған жағдайда ғана клипсті ETS симпатэктомия операциясына жүгінуі – бұл неғұрлым дұрыс тәсіл.

Кеуде жарақаттары

Бұл – кеуде қуысын құрайтын құрылымдардың анатомиялық және функционалдық тұтастығының тікелей немесе жанама әсерден бұзылуы. Жарақаттан болатын өлім-жітімнің 25–30%-ын құрайды. Науқастар әдетте 25–50 жас аралығындағы ер адамдар. Жиі себептері – биіктен құлау, жол-көлік оқиғасы, оқ жарақаты, тескіш-кескіш құралмен жарақаттану және қысылу (кеуде қуысының қысымға түсуі). Ең жиі кездесетін жарақат түрі – құлау, қысылу және жол-көлік оқиғалары салдарынан болатын доғал кеуде жарақаты. Науқастың шағымдары – зақымданған жақтағы бүйір ауыруы, ентігу, тері асты эмфиземасы және жергілікті қатты ауыру (қабырға сынуы болса). Доғал жарақаттардың 35–40%-ында қабырға сынуы болады, 4–9-қабырғалар зақымданады. Егер 1-қабырға сынса, қатар жүретін ауыр жарақат бар деп саналады. Төс сүйегінің (sternum) сынуы жарақат алған науқастардың 4%-ында, қалқымалы кеуде (flail chest) 5–15%-ында кездеседі.
Кеуде жарақаты бар науқастардың 5–15%-ына торакотомия қажет; оқ жарақаттарында зақымның дәрежесін оқтың жүру бағыты, ұңғы ұзындығы және ату қашықтығы анықтайды. Жол-көлік оқиғасына ұшырағандарда бірнеше жүйенің зақымдануы мүмкін екенін және кеуде + құрсақ жарақатында гемодинамика бұзылса, лапаротомияға басымдық берілетінін ұмытпау керек. Тескіш/кескіш құралмен жарақаттануда ішкі ағзалардың зақымдануы мұқият тексерілуі тиіс.

Кеуде қуысының жоғарғы апертурасы синдромы (TOS)

Көбінесе әйелдерде кездесетін, екі қолда (жоғарғы аяқ-қолдарда) ауыру, ұю немесе тез шаршау шағымдарын тудыратын бұл аурудың негізгі себебі – кеуде қуысының жоғарғы шығар жерінде қолдарға баратын тамырлар (иық артериясы мен венасы) мен шынтақ жүйкелерінің қысылуы. Науқастар әдетте невролог, ортопед және физиотерапевт арасында жүріп, шағымдарына нақты шешім таппаған, көңілі түскен адамдар. Олардың шағымдары тамырлар мен жүйкелердің бұғана, 1-қабырға және сатылы бұлшықеттер арасында (көбінесе мойын қабырғасы себебінен) қысылуынан болатын нейроваскулярлық белгілер; кір ілгенде/жазу жазғанда, ауыр сөмке/зат көтергенде қолдардың тез шаршауы, ауыруы мен ұюы, шымырлауы, тіпті суынуы түрінде байқалады.
Диагностикадағы ең маңызды белгілер мұқият физикалық тексеру мен анамнез болғанымен, радиология және екі жақты UNCV (шынтақ жүйкесі бойынша өткізгіштік жылдамдығы) (ЭМГ) емдеуді бағыттауға көмектеседі. Сонымен қатар, тамырлық патологияның бар-жоғын анықтау үшін науқастарға міндетті түрде екі қолға (жоғарғы аяқ-қолдарға) Доплер УДЗ (артериялық та, веналық та) жасалуы тиіс. Емдеуде симптомдарға бағытталған дәрілік емге басымдық беріледі, бірақ одан нәтиже болмаса, хирургиялық емді қарастыру керек. Себебі нақты анықталғаннан кейін хирургиялық ем скален миотомиясы, мойын қабырғасы/1-қабырға резекциясы және т.б. түрінде жүргізіледі. Қысылған аймақты босату арқылы науқастың шағымдары едәуір жойылады. Науқасты емдеуші дәрігері әрі қарай бақылауды жалғастыруы тиіс.