Pseudo-sciatique ou syndrome du piriforme ?

Ces derniers temps, avez-vous très mal au bas du dos alors que vous n'avez pas de hernie discale, ressentez-vous des douleurs qui irradient du bas du dos vers la hanche lorsque vous restez assis longtemps ou debout ; et avez-vous dû recevoir fréquemment des injections ces derniers temps, notamment pour une autre affection ? Attention, vous pourriez souffrir du syndrome du piriforme, également connu sous le nom de « fausse sciatique »...

Bien que ses symptômes ressemblent à ceux de la sciatique, le syndrome du piriforme, qui en est tout à fait différent, n'a plus de secrets pour les spécialistes en orthopédie et traumatologie de Hisar Hospital Intercontinental, qui nous en ont présenté les aspects méconnus.

Qu'est-ce que le syndrome du piriforme ?

Décrit pour la première fois en 1928 par Yeoman, qui le définissait comme une inflammation non infectieuse du nerf sciatique, cette maladie se développe à la suite d'un spasme du muscle piriforme, d'une contracture temporaire ou d'une compression chronique du nerf sciatique, et imite les douleurs radiculaires des hernies discales. C'est pourquoi cette maladie est également appelée « fausse sciatique ».

Le syndrome du piriforme est, essentiellement, une entité clinique qui résulte de la compression du nerf sciatique sous le muscle piriforme, et qui est souvent confondue avec les hernies discales lombaires. Historiquement, on considère que les injections intramusculaires répétées dans la hanche jouent un rôle important dans le développement de la maladie. En réalité, des variations anatomiques, le durcissement du muscle piriforme, des raideurs articulaires et certains facteurs externes sont à l'origine de la maladie. Le muscle piriforme est un muscle plat, en forme de pyramide, à disposition oblique, qui part de la face antérieure des vertèbres coccygiennes et s'insère sur la face postérieure du fémur. Lorsque la hanche est en extension, il fait tourner la cuisse vers l'extérieur, mais lorsque la cuisse est fléchie, il aide à écarter les jambes l'une de l'autre.

Un traumatisme contondant de la hanche et une tuméfaction faisant suite à un hématome dans les petits muscles rotateurs externes de la hanche peuvent entraîner une compression du nerf sciatique. Parfois, un choc violent à la hanche peut obstruer les très fins vaisseaux qui irriguent le nerf, entraînant sa dégradation et provoquant des symptômes similaires.

Quelles sont les causes du syndrome du piriforme ?

L'opinion générale et répandue est que les abcès, les hémorragies et la formation de tissu cicatriciel pouvant survenir après des injections intramusculaires sont à l'origine de la maladie. Cette affirmation n'est toutefois étayée par aucune preuve. Chez la grande majorité des patients, il n'existe même pas d'antécédent d'injection intramusculaire. Parmi les autres causes de la maladie, on incrimine une cambrure lombaire excessive, une hypertrophie anormale du muscle et des anomalies nerveuses (variations anatomiques). Le pseudo-anévrisme de l'artère fessière inférieure et une position assise prolongée lors d'interventions de neurochirurgie peuvent également figurer parmi les autres causes rares. On rencontre le syndrome du piriforme chez les pratiquants de musculation, les athlètes pratiquant des sports de saut et les coureurs de longue distance. Chez ces personnes, on a considéré que le développement excessif du muscle piriforme joue un rôle dans la survenue de la maladie. Le syndrome du piriforme est observé en moyenne chez environ 6 % des patients, mais il est six fois plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. Si l'on tient compte des diagnostics erronés et du fait que 90 % de la population adulte présente au moins un épisode de lombalgie par an, ce taux pourrait être plus élevé.

Quelles sont les manifestations cliniques du syndrome du piriforme ?

Sur le plan clinique, la douleur radiculaire qui irradie du bas du dos vers la hanche, semblable à celle d'une hernie discale, prédomine dans le tableau. Chez les patients qui ne présentent pas de compression radiculaire ou une compression faible, mais qui souffrent d'une douleur sciatique marquée, c'est-à-dire d'une douleur irradiant du bas du dos vers la hanche, nous suspectons toujours le syndrome du piriforme. Chez 50 % des patients, il existe un antécédent de traumatisme. La blessure résulte soit d'un coup direct sur la hanche, soit d'une torsion de la hanche. À la palpation profonde, le muscle piriforme est sensible. La mise en charge contre résistance, avec abduction forcée et rotation externe de la cuisse, provoquant une douleur sciatique intense (test de Pace), ainsi que la douleur ressentie lorsque le patient, allongé sur le dos, la cuisse étendue, est contraint à une rotation interne (test de Freiberg), sont très utiles au diagnostic clinique. La douleur dans la cuisse et la hanche en position debout, la difficulté à s'asseoir et la tension ressentie en position debout lorsque le patient est allongé sur le ventre sont d'autres signes cliniques du syndrome du piriforme. Il n'existe aucune particularité dans les examens biologiques du syndrome du piriforme. Les radiographies standard ne révèlent aucune pathologie. La tomodensitométrie lombaire et l'IRM sont utiles pour écarter une hernie discale. Pour le diagnostic du syndrome du piriforme, la méthode la plus utile et la plus précise est l'IRM de la hanche, qui permet de visualiser nettement le nerf sciatique et le muscle piriforme.

Comment traite-t-on le syndrome du piriforme ?

En rééducation, on s'efforce d'étirer le muscle piriforme. Les exercices d'étirement et le Pilates figurent parmi les méthodes appliquées. Des aménagements de la vie quotidienne sont également recommandés au patient, avec des restrictions sur les activités provoquant la douleur. Les positions assises en tailleur, la station assise prolongée sur un sol dur et les sports de saut sont proscrits. Il est demandé au patient de réaliser chaque matin des exercices d'étirement à domicile. Les programmes de rééducation manipulative, qui ont gagné en popularité ces dernières années, ainsi que les traitements de mobilisation nerveuse et musculaire, donnent de bons résultats. Le traitement médicamenteux est partiellement efficace. Des publications font état de résultats favorables après injection de corticoïdes sous guidage échographique ou par tomodensitométrie. La chirurgie est nécessaire chez les patients dont la douleur persiste malgré la kinésithérapie et l'injection. Le muscle est alors relâché par section au niveau de son point d'insertion sur le fémur.