Maladies Du Rachis (Rétrécissement Du Canal Rachidien)

La sténose rachidienne (rétrécissement de la colonne vertébrale) est un rétrécissement, d’une dimension déterminée, du diamètre sagittal du canal rachidien, des récessus latéraux et des foramens (canaux des racines nerveuses) sur l’ensemble du canal rachidien ou sur une ou deux vertèbres. Elle peut être congénitale ou apparaître ultérieurement.

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Le diamètre sagittal normal du canal rachidien lombaire est de 15 à 25 mm. Dans la sténose rachidienne, le problème principal est l’insuffisance du diamètre du canal. Lorsque le diamètre sagittal est inférieur à 10 mm, on parle de sténose absolue ; entre 10 et 13 mm, on parle de sténose relative. On désigne sous le nom de récessus latéral une zone particulière délimitée, en avant, par la face postérieure du corps vertébral, latéralement par le pédicule et, en arrière, par la facette articulaire supérieure ; elle s’ouvre sur le canal rachidien par sa partie médiale. Dans la région lombaire basse, la distance entre la face postérieure du corps vertébral et la portion la plus ventrale de la facette articulaire supérieure ne doit pas être inférieure à 3-4 mm. Une hauteur du récessus latéral inférieure à 3 mm fait évoquer une sténose du récessus latéral, tandis qu’une hauteur inférieure à 2 mm est diagnostique. Les modifications structurales telles que le vieillissement, les traumatismes, l’épaississement des ligaments, les altérations articulaires et le développement de barres spondylotiques peuvent comprimer les éléments nerveux ; la sténose peut rester asymptomatique tant qu’elle ne descend pas sous le seuil critique. La sténose peut toucher simultanément les régions cervicale et lombaire. Toutefois, la survenue de symptômes simultanés dans ces deux régions est peu fréquente. Les symptômes apparaissant chez les personnes plus âgées sont liés à une myélopathie.

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La sténose rachidienne peut survenir à tout âge, mais elle commence généralement à se manifester après 50 ans. Elle est plus fréquente chez les hommes. Les niveaux L3, L4 et L5 sont les plus souvent touchés. Les patients se plaignent fréquemment de douleurs insidieuses du dos, des hanches, des cuisses, des jambes et des mollets. L’irradiation de la douleur vers les jambes et les bras varie selon le niveau du rétrécissement. En général, l’irradiation est bilatérale. La marche et la station debout prolongée déclenchent la douleur. Les patients ont tendance à marcher en position penchée en avant. Ils soulagent leur douleur en s’asseyant. Ce tableau particulier est appelé claudication neurogène. Il se distingue ainsi de la douleur discale, qui ne cède pas en position assise. Lorsque le tableau évolue, ni la position assise ni la position couchée ne parviennent à soulager la douleur. Dans les cas avancés, une douleur permanente et des troubles urinaires peuvent apparaître. C’est pourquoi, en cas de suspicion de rétrécissement rachidien, un besoin urgent d’uriner et une pollakiurie sont considérés comme un signe important en faveur d’une chirurgie, et une intervention urgente est proposée à ces patients. Les patients atteints de sténose rachidienne ont un long antécédent de douleur et peuvent la supporter pendant un certain temps grâce à un traitement médicamenteux. Lorsque la sténose s’aggrave, les douleurs ne répondent plus à aucun traitement. Une intervention chirurgicale est alors proposée à ces patients.

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Lors de l’examen clinique des patients, on constate un aplatissement de la lordose lombaire et une limitation des amplitudes de mouvement, en particulier en extension (flexion arrière). La flexion antérieure soulage la douleur. Les signes spécifiques de compression radiculaire sont généralement rares. Le test d’étirement passif de la jambe est négatif. Des tests provocateurs, tels qu’une activité physique intense, peuvent révéler de faibles pertes de force dans les membres inférieurs. Des modifications sensitives peuvent être mises en évidence, en particulier dans le territoire L4 et L5. L’âge, le début insidieux, l’évolution prolongée et l’atteinte bilatérale permettent généralement de différencier la sténose rachidienne des autres pathologies du rachis. Les hernies discales (hernies lombaires) s’observent généralement chez des personnes plus jeunes. La topographie de la douleur est le plus souvent unilatérale et les signes neurologiques sont plus marqués. Les hernies discales centrales peuvent imiter la sténose par des topographies de douleur bilatérales, mais le début de la douleur est brutal. La douleur augmente en position assise et le test d’étirement de la jambe est positif.
Dans la claudication vasculaire, observée chez les personnes présentant une insuffisance vasculaire, la douleur augmente à la marche et diminue au repos ainsi qu’au cours de courtes marches. Par ailleurs, l’examen des pouls périphériques fait partie de l’examen de routine de tous les patients chez qui une sténose rachidienne est suspectée. Le meilleur test provocateur pour différencier la claudication neurogène de la claudication vasculaire est le test du vélo. Pendant ce test, une douleur survient dans les deux cas, mais, dans la sténose, la région lombaire est en flexion, de sorte que l’aggravation de la douleur est moindre que dans le type vasculaire. Les patients atteints de neuropathie périphérique présentent également des douleurs et des déficits sensitifs pouvant être confondus avec une sténose. L’EMG est utile au diagnostic différentiel chez ces patients. Pour le diagnostic de la sténose rachidienne, on utilise la radiographie lombosacrée en 4 incidences, le scanner et l’IRM. 80 % des patients atteints de sténose présentent des modifications électrophysiologiques. Ce test permet en outre de montrer avec davantage de précision les zones à décomprimer. Le traitement médicamenteux est la forme de traitement non chirurgical la plus fréquemment utilisée dans les cas de sténose. Il a été observé que les anti-inflammatoires non stéroïdiens réduisent nettement les douleurs du dos et des jambes. Dans les situations où le patient n’est pas candidat à la chirurgie ou où l’intervention doit être différée, une injection de corticoïdes dans l’espace épidural peut être tentée. Les corsets ou autres dispositifs enveloppant la taille n’ont pas de place dans le traitement de la sténose rachidienne.

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Les patients ayant suivi un traitement médicamenteux suffisant en durée et en dose sans en tirer de bénéfice sont des candidats à la chirurgie. Chez les patients atteints d’une sténose rachidienne sévère, la kinésithérapie est inutile, voire parfois nocive. Si une faiblesse à la station debout et des troubles de la miction et de la défécation s’ajoutent, une chirurgie urgente doit être planifiée pour le patient. Si de tels troubles sont apparus avant l’intervention, il existe un risque qu’ils ne s’améliorent pas après la chirurgie. Le principe chirurgical fondamental dans la sténose rachidienne est la décompression rachidienne, destinée à prévenir la compression du sac dural et des racines nerveuses par les éléments osseux et les tissus mous. Il n’existe pas de limites de décompression clairement définies : cette limite chirurgicale dépend de l’anatomie propre à chaque individu. La décompression de la sténose du canal central est le syndrome sténotique le plus facile à traiter. La procédure de base consiste à mettre à découvert les apophyses épineuses par une voie médiane. Ensuite, les apophyses épineuses et les lames sont réséquées sans toucher aux capsules des facettes. La décompression doit commencer à distance de la zone de sténose maximale. En cas de facétectomie médiale, si, malgré l’exérèse de l’apophyse épineuse et de la lame, la dure-mère est encore comprimée et que la pulsatilité durale est jugée insuffisante, la facette articulaire supérieure peut être réséquée partiellement. Une résection allant jusqu’à 50 % de l’articulation facettaire n’entraîne pas d’instabilité importante. Dans la décompression de la sténose du récessus latéral, si la condition sténotique du patient est compatible avec le récessus latéral, on procède par voie médiane, mais on élargit le récessus latéral en ne mettant à découvert que la lame et l’apophyse épineuse du côté atteint.

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L’instabilité après décompression n’est pas une complication rare. Si des techniques de microchirurgie n’ont pas été utilisées et si les articulations facettaires ont été prélevées en excès, le risque d’instabilité augmente. Chez ces patients, la pose systématique de vis pour prévenir le risque d’instabilité n’est pas une approche appropriée. Parmi les autres complications pouvant survenir au cours de l’intervention figurent la déchirure de la dure-mère, la lésion ou la section des racines nerveuses, les adhérences de la dure-mère et la méningite. La déchirure de la dure-mère survient notamment chez environ 5 % des patients atteints de sténose très sévère et doit être réparée immédiatement. Dans le cas contraire, le patient présente après l’intervention une fuite de liquide céphalo-rachidien par la plaie lombaire, et le risque de méningite augmente considérablement. Pour que le patient tire le meilleur bénéfice de l’intervention, il est indispensable qu’il retrouve son poids idéal après la chirurgie. La durée d’hospitalisation est de 1 à 3 jours après l’intervention. Il est recommandé au patient de se reposer à domicile pendant la première semaine. Il est conseillé de sortir et d’effectuer de courtes marches entre la 1^re semaine et le 20^e jour, puis de reprendre une vie normale après le 20^e jour.