Akut Lösemiler

Çocuklarda Akut Lösemiler

Kan, vücudumuzda hücrelere besin, oksijen, hormon taşıyan,  pıhtılaşma sistemini düzenleyen,  immünolojik  fonksiyon gören ve vücut ısısı ayarlanmasında kritik rolü olan bir sıvıdır. Çocuklarda yaşla beraber değişmekle birlikte  ortalama 80 ml/kg kan bulunur. Ortalama bir erişkinde 4-5 litre kan bulunur ve %55 plazma denilen sıvıdan geri kalanı 3 tip hücreden oluşur.

Eritrositler (alyuvarlar) dokulara oksijen taşıyan hücrelerdir. Lökositler (akyuvarlar ) vücut savunma sisteminde rol alırlar. Plateletler (kan pulcukları) kanama olduğunda tıkaç oluşturarak kanamanın durmasını sağlayan hücrelerdir. Kemik iliğinde bir günde 500 milyardan fazla hücre üretilir. Günde 100 milyar civarında nötrofil üretilir, kanda birkaç saat ve dokularda birkaç gün yaşarlar. Monositler dokularda ölmüş hücreleri temizler ve doku rejenerasyonunda görev alırlar.

Çocukluk çağı kanserleri arasında en sık görülen kanserler lösemiler, santral sinir  sistemi  (beyin ve omurilik) tümörleri ve lenfomalardır.  Lösemiler, kemik iliğinde üretilen lökostlerin (akyuvarların) kontrolsüz ve aşırı çoğalması ile kendisini gösteren kanser türleridir. Amerika Birleşik Devletleri’nde ALL (akut lenfoblastik lösemi) insidansı her 100.000 çocukta 34 vakadır ve yılda 2500-3000 çocuğa tanı konmaktadır. En sık 2 ila 5 yaş arasında görülür.  Tüm çocukluk çağı kanserlerinin %25-30’unu oluşturur .

Ülkemizde TPOG (Türk Pediatrik Onkoloji Grubu ) ve TPHD (Türk Pediatrik Hematoloji Derneği )’nin 2009-2018 verilerinde ülkemizde en sık görülen çocukluk çağı kanserleri %27,9 oranı ile lösemilerdir.

Tüm çocukluk çağı lösemilerinin %97’İ akut lösemilerdir:

1- Akut lenfoblastik lösemi (ALL)-%80:

1. ALL ‘nin %85’i B-hücreli akut lenfoblastik lösemi (B-ALL)
2. ALL’nin %15’i T-hücreli akut lenfoblastik lösemiler  (T-ALL)

2- Akut miyeloblastik lösemi (AML) -%15

3-Kronik miyeloid lösemiler tüm çocukluk çağı lösemilerinin %3’ünü oluşturur.

Etiyoloji (Lösemi sebepleri)

Akut löseminin etiyolojisi (sebebi) tam olarak aydınlatılamamıştır. Bir dizi genetik olayın (örn. DNA yapısal değişiklikleri, DNA lezyonlar, kopya sayısı değişiklikleri ve mutasyonlar) gerçekleşmesiyle ortaya çıkabilir. Bunların büyük çoğunluğu somatik kökenlidir. Yani ebeveynler yoluyla aktarılmaz, etkilenen kişinin vücudunda oluşan genetik mutasyonlardır.  Birçok vakada, bu genetik olaylar, çocukluk çağı lösemisinin doğum öncesi kökenine işaret edecek şekilde kordon kanına kadar izlenebilmektedir. Bazıları bu somatik genetik olaylar, hiçbir zaman lösemi geliştirmeyen yenidoğan bebeklerde de tespit edilebilir. Lösemi vakalarının çoğu kalıtsal bir genetik yatkınlıktan değil, somatik genetik değişikliklerden kaynaklanmaktadır; bu nedenle diğer kardeşlerin lösemiye yakalanma riski düşüktür. Ancak tek yumurta ikizlerden birinde yaşamın ilk 5 yılında lösemi gelişirse, diğer ikizinde lösemi gelişme riski %20’dir. Bazı genetik hasatlıklarda da risk toplumsal sıklıktan fazladır (Down sendromu, Fanconi aplastik anemisi. Bloom sendromu vs)

Tek başına genetik sebepler değil çevresel faktörler de lösemi gelişiminde rol alabilmektedir. Aşağıdaki çevresel faktörler lösemi oluşumunda rol alır:

1- İyonlaştırıcı radyasyon

2- Kimyasallar (akut myeloid lösemide benzen gibi)

3- İlaçlar (örneğin, alkilleyici ajanların tek başına veya radyasyon tedavisi ile birlikte kullanılması AML riski)

Epidemiyolojik kanıtlar, özellikle hamilelik sırasında pestisit (tarım ilaçları) maruziyetinin, özellikle bebekler arasında çocukluk çağı lösemi riskini artırdığını göstermektedir. Çok yeni bir Japon çalışmasında 104.062 bebeği içeren büyük bir veri havuzu analiz edilmiştir. Gebelik sırasında annelerin kanser ilaçlarına maruziyet durumunda çocuklarda 1 yaşından sonra lösemi riskinin arttığı gösterilmiştir. Gebelik sırasında annenin evsel ve mesleki kaynaklardan boya, solvent ve petrol ürünlerine maruz kalmakla, çocukluk çağı Akut lenfoblastik lösemi riskinin 1,2 ila 1,4 kat arttığını bildirmiştir

Yakın zamanda yapılan kapsamlı incelemeler, çeşitli hava kirliliği belirteçleriyle (örn. benzen, fosil yakıtıyla ortaya çıkan azot dioksit ve trafik yoğunluğuna yakınlık) ilişkili olarak çocukluk çağı lösemi riskinde istatistiksel olarak anlamlı bir artış olduğunu bildirmiştir.

Klinik belirtiler:

Lösemi hücreleri, normal hücrelerin gelişim sürecindeki bir duraksama ve bu aşamada anormal çoğalma ile karakterizedir. Bu nedenle bu anormal hücreler kemik iliğini tamamen kaplamaya başlar ve normal hücrelerin üretimi yetersiz kalır. Kemik iliğinde normalde üretilmesi gereken kanda oksijen taşıyan alyuvarlar (eritrositler), bağışılık sistemimizin hücreleri akyuvar (lökositler) ve kanama pıhtılaşma sisteminde görev yapan kan pulcukları (trombositler) yeterli miktarda üretilemediğinden aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar:

1. Alyuvarlar (eritrositler)in eksikliğine bağlı anemi (kansızlık) sonucunda:
   1. Solgunluk,
   2. Halsizlik, yorgunluk, bitkinlik,
   3. Kalpte çarpıntı,
   4. İştahsızlık
2. Akyuvar (lökositler) eksikliğine bağlı:
   1. Ateş
   2. Enfeksiyonlar
   3. Ağız içi yaraları
3. Kan pulcukları (trombositler) eksikliğine bağlı:
   1. Kolay morarma (Çocuklarda diz altı morarmaları genellikle normal kabul edilir. Buradaki belirtilmek istenilenler beklenmedik bölgelerdeki morarmalardır),
   2. Diş eti kanamaları,
   3. Burun (özellikle iki taraflı) kanamaları,
   4. Ciltte basmakla solmayan kırmızı benekler (peteşi, purpura),
   5. Daha nadiren iç kanama (örn. kafa içi kanama) görülebilir.

En sık görülen belirtiler ve en sık fizik muayene bulguları:

1. Karaciğer  büyümesi   %68
2. Dalakta büyüme   %63
3. Ateş   % 60
4. Halsizlik, yorgunluk, bitkinlik   %50
5. Lenf bezlerinde anormal büyüme   %50
6. Kanama bulguları (peteşi,purpura)   %48
7. Solukluk   %40
8. Eklem ağrısı   % 23

Nadir belirtiler

1. Hastaların %5 ‘inde santral sinir sistemi (beyin, omurilik) tutulumuna bağlı olarak: baş ağrısı, kusma, yürümede denge bozukluğu, idrar ve kakasını tutamama
2. Hastaların %1 ‘inde genitoüriner sistem tutulumuna bağlı olarak ağrısız testis büyümesi, idrarda kan görülmesi
3. Mediasten (göğüs boşluğu) tutulumu ile ilişkili kitlelere bağlı nefes darlığı
4. Çok nadir olarak cilt lezyonları ve aşırı kansızlığa bağlı kalp yetmezliği görülebilir.

Nasıl Tanı Konulur?

Tam kan sayımı (CBC), kanda her türden kaç kan hücresi olduğunu belirlemek için yapılır. Lösemi tanısında olmazsa olmaz testtir. Ancak tek başına yeterli olmaz. Bir damla kan örneğinden yapılan özel bir test olan kan yayması (periferik yayma) cam bir lam üzerine yayılır ve mikroskop altında incelenir. Anormal sayıda kan hücresi ve bu hücrelerin görünümündeki değişiklikler doktorun lösemiden şüphelenmesine neden olabilir.

Lösemili çocukların çoğunda alyuvar, akyuvar ve kan pulcukları sayısında anormallik saptanır.  Kandaki alyuvarların çoğu, normalde sadece kemik iliğinde bulunan erken bir kan hücresi türü olan blast (lösemi hücresi) olacaktır. Bu bulgular bir doktorun çocuğun lösemi olduğundan şüphelenmesine neden olsa da, genellikle kemik iliği hücrelerinin bir örneğine bakılmadan hastalık kesin olarak teşhis edilemez. Kemik iliğinden alınacak örnek genellikle kalça kemiğinden (pelvis) anestezi yardımı ile özel bir iğne ile alınır. Hematoloji uzmanı tarafından mikroskop ile incelenir. Aynı zamanda akım sitometri adı verilen hücrelerin ayrıntılı incelemesi ile kesin tanı konulur.

TEDAVİ

Akut lenfoblastik lösemi tedavisi normal şartlar altında  iki yıl sürer. İlk altı ay daha çok hastanede yatarak damardan tedaviyle, geriye kalan 1.5 yıl ise ayaktan ağızdan alınan ilaçlarla geçer. Artık dünya genelinde tedaviye yanıt oranı  %80-90’ları bulmaktadır. Ancak her zaman tedaviye istenilen yanıt alınamayabilir. Tedaviye direnç ve nüks (hastalığın yenilemesi) durumunda yüksek doz kemoterapiler ve kemik iliği nakli devreye girebilmektedir.

Son yıllarda CAR (Chimeric antigen receptor) T cell tedavisi denilen, vücudumuzda bulunan savaşçı T lenfositlerin laboratuvar ortamında lösemi hücrelerine karşı duyarlılaştırılarak lösemi hücrelerini hedef almalarının sağlanması şeklindeki yeni tedaviler de umut vericidir.

KORUNMA

Dünya çapında 12 çalışmadan elde edilen orijinal verilerin birleştirilmiş analizi, gebe kalmadan önce ve gebelik sırasında doğum öncesi folik asit ve B12 vitaminleri alımının çocukluk çağı akut lösemi riskini azalttığını göstermiştir. Benzer şekilde, mevcut literatür genel olarak gebe kalma/erken gebelik döneminde sağlıklı bir anne diyetinin ve yaşamın ilk yıllarında çocuğun diyetinin koruyucu olduğunu göstermektedir. Azalan lösemi riskleri meyve, baklagiller, proteinler, soya fasulyesi ve süt/süt ürünleri tüketimi ile ilişkilendirilirken; artan riskler ilave yağlar ve kurutulmuş/tütsülenmiş et veya balık tüketimi ile ilişkilendirilmiştir.   

Emzirmenin çocukluk çağı lösemi riskini genel olarak ∼%10 azalttığı;  6 ay ve daha uzun süre emzirilen bebekler için %20 oranında azalttığı iyi belgelenmiştir.

Şu anda, çocukluk çağı kanserinin birincil olarak önlenmesine yönelik tespit edebildiğimiz herhangi bir kanser önleme faaliyeti bulunmamaktadır. Ek bilgiler mevcut bilgilerimizi güçlü bir şekilde çürütene kadar, gebe kalan ebeveynler, çocuk doğuran anneler ve küçük çocuklar için yukarıda adı geçen çeşitli kaynaklardan gelen kimyasal maruziyetlerden kaçınmak için daha ciddi ve kapsamlı önlemler alınması gerekmektedir.