ÖZEL UYGULAMALAR

Tüp bebek uygulamasının yapıldığı siklusta hastaya kaliteli embriyoların transferinden sonra artan kaliteli embriyolar çiftin isteği ile daha sonraki denemelerde kullanılmak üzere dondurularak saklanabilir. Türkiye’de yasal olarak 5 yıl boyunca embriyolar sıvı nitrojen içinde saklanabilmektedir. Embriyoların dondurularak saklanabilmesi hastaya maddi ve manevi avantaj sağlamaktadır. Eğer bu uygulamada gebelik oluşmaz veya düşük ile sonlanırsa veya çift doğumdan sonra tekrar bebek sahibi olmak isterse; bir sonraki tüp bebek işleminde tekrar yumurtalıkların uyarılması ve yumurta toplanmasına gerek kalmaksızın embriyolar çözülerek sadece embriyo transfer işlemi uygulanır.

Bazen tıbbi zorunluluk nedeniyle de embriyoların dondurulup transferin ertelenmesi gerekebilmektedir. Embriyoların transfer edileceği dönemde kadında herhangi bir hastalık, ameliyat vb durum ortaya çıkarsa transfer ertelenip embriyolar dondurulabilir. Rahim iç duvarını döşeyen tabakalar yeterince olgunlaşmaz ve ince kalırsa, tedavi esnasında kadının yumurtalıklarının aşırı uyarılmasına bağlı hiperstimülasyon sendromu (OHSS) ortaya çıkarsa embriyolar dondurulup, bu sorunların giderildiği bir dönemde embriyo transferi yapılabilir. Ayrıca rahim içinde yer kaplayan polip, miyom, yapışıklık vb sorunlar tedavi sırasında fark edildiğinde embriyolar dondurulup; bu sorunlar cerrahi tedavi ile giderildikten sonra embriyo transferi yapılır. Embriyo dondurulması için 2 ayrı teknik bulunmaktadır. Bunlar;Yavaş kontrollü dondurma ve daha yeni bir teknik olan vitrifikasyon yöntemidir. Yavaş kontrollü dondurma ve vitrifikasyon tekniğindeki en temel farklılık; hücrenin yapısal bütünlüğünün korunma mekanizmasıdır. Yavaş dondurma yönteminde hücre canlılığı kademeli olarak soğutma esnasında hücre etrafında buz kristalleri oluşturularak sağlanırken, vitrifikasyon tekniğinde konsantrasyonu yüksek dondurma solüsyonları yardımıyla ani ısı düşüşüyle birlikte hücre etrafında cam bir katı yüzey oluşturularak korunmaya çalışılır. Embriyolar tüm gelişim evrelerinde dondurulabilmektedir. Embriyolar koruyucu bir sıvı (kriyoprotektan) ile dengelenerek özel plastik taşıyıcılara konulur ve sıvı nitrojen içerisinde -196 derecede dondurulur. Her hasta için ayrı saklama yerleri olan özel tanklarda saklanır. Dondurulmuş embriyolar çözülecekleri zaman sıvı nitrojenden çıkarılır, koruyucu sıvıdan ayrılarak özel bir kültür ortamına alınır ve inkübatöre konulur. Aynı gün veya ertesi gün iyi görünen embriyolar transfer edilebilir. Embriyolar dondurma işlemine karşı hassas olduklarından dolayı tüm dondurulan embriyoların çözüldüğünde aynı canlılıkta bulunmaları mümkün olmayabilir. İyi bir dondurma programından beklenen canlılık oranı %75-80’dir. Dondurulup-çözdürülmüş embriyo transferi ile elde edilen klinik gebelik ve canlı doğum oranları taze embriyo transferleri ile elde edilen oranlara yakındır.

Yumurtanın dondurularak saklanması diğer IVF tedavilerine oranla yeni ve deneysel bir tekniktir. Başarıyı etkileyen en önemli faktör yumurtaların donma ve çözülme işlemi sırasında canlılığını yitirme ihtimalinin yüksek olmasıdır. İnsan yumurtası yüksek oranda su içerir. Dondurma işlemi sırasında buz kristalleri oluşup hücreye zarar vererek yumurtanın canlılık ve döllenme şansını engelleyebilir. Tıbbi zorunluluk durumunda yumurtalar sperm ile döllenmeden daha ileri yıllarda kullanılmak üzere dondurulabilmektedir. Bu tıbbi zorunluluk halleri Sağlık Bakanlığı Yönetmeliği’nde belirtilmektedir. Evli olmayan kadınlarda, kısırlık oluşturma riski yüksek olan kanser tedavileri öncesinde tıbbi zorunluluk nedeni ile yumurtalar dondurulabilir. Kanser tedavisi öncesinde kadının evli olması durumunda yumurta dondurulması yerine embriyo dondurulması daha yüksek başarı nedeni ile tercih edilmektedir.

Transfer edilecek embriyoların en dış zarının (zona pellucida) mikroskop altında mekanik, asit veya lazer ile kısmen inceltilmesi işlemidir. Embriyonun, rahim duvarına tutunmasını kolaylaştırdığı düşünülmektedir.

İleri yaşlarda, kalın duvarlı embriyolarda veya daha önceki uygulamalarda rahim içine tutunma (implantasyon) problemi olan hastalarda uygulanır. Hastanemizde bu işlem güncel teknoloji ürünü olan lazer cihazı ile yapılmaktadır.

Intra-sitoplazmik morfolojiye göre seçilmiş sperm injeksiyonu (IMSI); geleneksel IVF/ICSI mikroskopları ile karşılaştırıldığında özel büyütme teknikleri kullanarak spermlerin morfolojik analizlerinin üst düzeyde incelemesine olanak sağlayan bir yöntemdir. Standart ICSI uygulamalarında canlı sperm hücresi en fazla 400 kat büyütülerek spermin genel morfolojik özellikleri (baş-boyun-kuyruk yapısı) incelenebilir. Fakat sperm hücresinin baş yapısında yer almakta olan organeller ve vakuol gibi olmaması gereken yapılar ve hücre çekirdeği incelenememektedir. IMSI’de kullanılan büyütmeler 6000 ve üzerine çıkarak morfolojik olarak en iyi spermlerin seçilmesine imkan sağlamaktadır. Canlı spermlerde hücre içi yapıları ve hücre çekirdeği morfolojisi detaylı bir şekilde incelenmektedir. Böylelikle normal ya da normale en yakın spermlerin ayrıntılı seçimleri sonrasında yapılan mikroenjeksiyon işlemi ile daha yüksek döllenme sağlanabilmektedir. Bu gelişmiş yöntem sayesinde sperm hücresinde bulunan ve kromatin stabilizasyonunu bozduğu bilinen vakuol (etrafı zarla çevrili boşluklar) gibi bazı hücre içi yapıların tespit edilmesi olası olup, bu defektleri göstermeyen ya da en az defekt gösteren spermler seçilerek dölleme yeteneği fazla olan spermler ile ICSI (mikroenjeksiyon) yapılır. IMSI tekniğinin uygulanması konvansiyonel ICSI’ye göre daha uzun zaman ve iyi eğitilmiş personel gerektirmekte, daha yüksek bir maliyete neden olmaktadır.

Doğum öncesi anne karnında gelişen bebekte genetik bir hastalık olup olmadığı gebeliğin 12. haftasından itibaren yapılan testlerle anlaşılabilmektedir. Ancak bu testler ciddi bir hastalığı gösterdiğinde gebeliğin ilerlemiş döneminde (yaklaşık 5. Ay) sonlandırılması gerekmektedir. Bu da çiftin psikolojik ve fizyolojik olarak yıpranmasına neden olur. Oysaki pre-implantasyon genetik tanı (PGT) ile genetik hastalığı olan embriyolar daha anneye transfer edilmeden yani gebelik başlamadan tespit edilebilmekte, kromozomlarında sayısal ya da yapısal nitelikte olabilecek bir bozukluğa sahip olabilecek olan embriyolar saptanmaktadır Böylece sadece sağlıklı embriyolar transfer edilebilmektedir. Embriyolar şekil ve yapı itibarı ile normal görünseler bile kromozom anomalilerine bağlı olarak gebelik gelişmemekte veya gelişen gebelik düşükle sonlanabilmektedir. Yapılan araştırmalarda iyi kalitede görünen embriyolarda %35- 40, kötü kalitedeki embriyolarda %85-90’lara varan oranlarda kromozomal bozukluk saptanmıştır.Üreme sağlığı uzmanı, genetik danışman ve ilgili hastalığın doktoru tarafından hastanın PGD için uygun olup olmadığı değerlendirilir. Çift tüp bebek işlemine hazırlanır. Anneden alınan yumurta, babadan alınan sperm ile laboratuvar ortamında döllenir. Bölünmüş embriyolar 3. gün 6-10 hücre aşamasına geldiğinde önce hücrelerin ayrışması için hazırlanan özel sıvıda bekletilir daha sonra mikroskop altında uygun teknikle her embriyodan 1-2 tane hücre çıkartılır. Biyopsi ile elde edilen hücreler numaralandırılarak, fiksasyon işlemi uygulandıktan sonra kromozomların mikroskop altında incelenmesine olanak sağlayan Floresence İn Situ Hibridizasyon (FISH) veya Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) gibi özel teknikler uygulanır. Sayısal ya da yapısal kromozomal bozukluk gösteren embriyolar tespit edilerek ayrılır; sağlıklı embriyolar anne adayının rahmine transfer edilir. Bu tekniğin uygulanacağı vakaların son derece özenle seçilmesi gerekmektedir.

Günümüzde transfer edilecek embriyolar, mikroskop altında değerlendirilerek hücre sayıları ve şekilsel özelliklerine göre en kalitelisi ve anne rahmine tutunma ihtimali en yüksek olan seçilmektedir. Ancak embriyonun kalitesinin iyi olması embriyoların genetik ve metabolik aktiviteler açısından normal olduğunu tespit etmeye yeterli değildir. Embriyoların kromozomal (genetik) olarak normal olup olmadığını değerlendirmek ancak biyopsi yoluyla alınan bir veya iki hücrenin pre-implantasyon genetik tanı (PGT) yöntemiyle incelemesiyle mümkün olabilmektedir. Ancak bu yöntemin uygulanması için de ileri anne yaşı, genetik hastalık taşıyıcısı olmak, tekrarlayan gebelik kayıpları, başarısız uygulamalar, şiddetli erkek faktörü gibi geçerli sebeplerin olması gerekir. Bir insanın kan ve idrar tahlilleri değerlendirilip sağlık durumuyla ilgili bilgi edinildiği gibi; embriyoların da metabolizmalarını yani besi yeri içindeki hangi maddeleri tükettiğini, bunun sonucunda içinde geliştiği ortama ne salgıladığını inceleyerek sağlık durumları ile ilgili bilgi alınabileceği ve gebelik oluşturma şansının değerlendirilebileceği düşünülmektedir. Yeni geliştirilen bu yeni yöntemin adı “Metabolomics’tir. Henüz rutin kullanıma girmemiş olan ve faydası araştırılan bu yöntemin ayrıca embiyonun tutunabilirliğini artırmak şeklinde bir avantajı yoktur. Gebelik oranlarını arttırdığı ispatlanamamıştır.

Tekrarlayan tüp bebek başarısızlıkları ve tekrarlayan yavaş ve/veya kötü embriyo kalitesi olan çiftlerde; tedaviye başlamadan önce anne adayından toplanmış ve dondurularak saklanmış olan rahim içi endometrium hücreleri üzerinde embriyoların kültüre edilmelerinin sonuç verebileceği düşünülmüştür. Adetin 21. günü rahim içinden alınan ufak bir doku örneği laboratuvar koşullarında ayrıştırılır, hastanın kendi kanından elde edilen inaktive edilmiş ve filtrasyondan geçirilmiş serum ile kültür ortamı oluşturulur ve gerekli hücreler çoğaltılır (1-3 hafta arası sürmektedir). Eğer bir sonraki adet döneminde tedavi planlanıyorsa kültür devam ettirilir. Daha ileri bir tarih planlanması durumunda ise gelişen hücreler dondurularak saklanır. Daha sonra hasta tüp bebek tedavisine alınır. Yumurta toplama işlemi yapıldığında dondurulmuş olarak saklanan örnekler çözülür. Ko-kültür dediğimiz yapay bir rahim içi dokusu oluşturulur. Tüp bebek işlemi yapılıp döllenme görüldükten sonra oluşan embriyolar transfer işlemine kadar bu doku içinde büyütülür. Son yıllarda geliştirilen kültür sıvıları embriyolar için çok uygun besi yeri oluşturduğundan ve ko-kültür uygulamaları gebelik şansını çok yükseltmediğinden, çoğu merkez riskler içeren bu yöntemi tercih etmemektedir.

Nedeni bilinmeyen infertilitede veya tekrarlayan gebelik kayıplarında annede babanın hücrelerine karşı alerjik bir reddetme reaksiyonu olabileceği düşünülmektedir. Bu reaksiyonu tedavi edebilmek için babadan alınarak çeşitli işlemlerden geçirilen lenfositler anneye aşılanmaktadır. Etkinliği bilimsel kontrollü çalışmalarda gösterilememiştir.

Bu kültür sıvısı embriyoların rahim içerisine transferi sırasında, kateterde embriyoları barındıran ve rahim içerisine transfer sırasında embriyoları taşıyan sıvıdır. Bu sıvının özelliği içerisinde yüksek oranda (0.5 mg/ml) “hyaluronan” adlı glikoprotein yapısındaki maddeyi içermesidir. Hyaluronan, hücreler arası bağlantılar ve dokuların kendine has farklı özelliklerini belirlemede rol oynayan bir maddedir. Bu maddenin embriyo- endometrium arasındaki ilişkide ne şekilde bir rol oynadığı net olarak bilinmemesine rağmen transfer kültür sıvısına eklenmesinin, embriyoların rahim içerisinde tutunma şansını arttırdığı düşünülmektedir. Embriyo yapıştırma bir teknik veya bir işlem değildir. Tutunma potansiyeline sahip olmayan bir embriyonun herhangi bir işlem veya bir madde aracılığı ile rahim iç duvarına yapıştırılması söz konusu olamaz. Yapılan çalışmalar sonucunda bu sıvının gebelik şansını artırdığına dair bir sonuç elde edilememiştir.

Kısa süreli ilaç kullanımı sonrasında veya hiç ilaç kullanılmaksızın toplanan olgunlaşmamış yumurtalar, laboratuvar ortamında özel kültür sıvıları içinde olgunlaştırılarak mikroenjeksiyon uygulanır. Seçilmiş özel bir hasta grubuna uygulanabilen, standart tüp bebek tedavilerine göre başarısı düşük olan bir uygulamadır.