ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Что такое ожирение?

Ожирение как правило возникает в результате увеличения процента жировой массы в организме.  Основной проблемой является то, что вместе с пищей в организм поступает больше энергии, чем требуется.  Нерасходованная энергия накапливается в организме в виде отложений жира.  В редких случаях ожирение может наблюдаться вместе с гормональными нарушениями.  По этой причине пациенты, обращающие с жалобами на избыточный вес, обязательно сдают анализы на гормоны. Для пациентов с ожирением, не связанным с гормональными нарушениями, в первую очередь необходимо оценить привычки питания и образ жизни, выявить факторы, вызывающие накопление избыточного жира, и попытаться внести изменения, как в питание (диета), так и в образ жизни (физическая активность). В случаях, когда несмотря на такие методы не удается достигнуть успеха и в результате операции может быть обеспечена польза для пациента, предлагаются хирургические методы лечения ожирения.   Ожирение снижает продолжительность жизни в среднем на 10 лет и зачастую негативно влияет на социальную и трудовую жизнь пациентов.

Согласно критериям Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO), индекс массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м2 указывает на ожирение.  Индекс массы тела рассчитывается путем деления веса в килограммах на рост в метрах, возведенный в квадрат.  Например, для расчета индекса массы тела человека ростом 170 см и весом 70 кг, вначале рост в метрах 1.7 м умножим на 1.7 м и получим квадрат роста равный 2.89. 70 кг разделим на 2.89 и получим индекс массы тела 24,22, что согласно данным, указанным в таблице ниже, соответствует категории людей с нормальным весом.  Если бы у этого же человека вес был 90 кг, разделив 90 кг на квадрат роста 2.89 мы получили бы индекс массы тела равный 31 и такому человеку был бы поставлен диагноз ожирение.

Риски для здоровья, связанные с ожирением

Ожирение — это системное заболевание, оказывающее негативное влияние на все органы и системы организма.  Ожирение непосредственно связано с такими заболеваниями, как сахарный диабет, гипертония и высокий холестерин, апноэ во сне, нарушения менструального цикла, бесплодие, грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника, психологические проблемы, некоторые виды рака и кальциноз суставов.

Борьба с ожирением

После возникновения заболевание довольно трудно поддается лечению.  Основным оружием в борьбе с ожирением является предупреждение его возникновения, а этого можно добиться только сделав здоровое питание и физическую активность своим образом жизни с самого детства. К сожалению статистика среди пациентов, которые обращаются к медикам по причине ожирения, другими словами, с индексом массы тела выше 30, говорит о том, что только у одного или двух из десяти пациентов может быть достигнуто снижение массы тела при помощи здорового питания и физических упражнений.  Такая статистика демонстрирует насколько более важно не похудение, а меры по предупреждению набора веса. Основными составляющими лечения ожирения являются: диетотерапия, лечебная физкультура, поведенческая терапия, медикаментозное лечение и бариатрические вмешательства.

Ожирение и сахарный диабет

Существует множество факторов риска развития сахарного диабета 2 типа: возраст, раса, беременность, стресс, некоторые лекарства, семейный анамнез, высокий уровень холестерина и ожирение. Вместе с этим, наиболее важным фактором возникновения сахарного диабета 2 типа является избыточный вес или ожирение. Около 90% людей с сахарным диабетом 2 типа имеют избыточный вес или страдают ожирением.  У людей с избыточным весом снижается способность организма использовать инсулин для поддержания нормального уровня сахара в крови и, как следствие, вероятность развития сахарного диабета очень высока. По этой причине сахарный диабет 2 типа — это болезнь, которую в большинстве случаев можно предотвратить.  Результаты исследований показали, что изменение образа жизни и снижение веса на 5-10% у взрослых группы высокого риска, способны предупредить или отсрочить развитие сахарного диабета 2 типа. В таких исследованиях были использованы такие методы по снижению веса, как диета и умеренная физическая активность (20 минут ходьбы в день). По данным этих исследований, которые длились от трех до шести лет, было установлено, что риск развития диабета у таких пациентов был снижен на 40-60%.

Как понять, что вы стали кандидатом на операцию для лечения ожирения?

Ожирение одна из болезней современности, которая подобно эпидемии с каждым днем отмечается у все большего количества людей, при отсутствии лечения оказывая негативное воздействие практически на все органы тела. В лечении этого вида заболевания важное место занимают эндоскопические и хирургические методы, используемые в случаях, когда снижение веса невозможно достичь с помощью диеты, физических упражнений и лекарственных препаратов, используемых под контролем врача. Если у вас избыточный вес и вы хотите изменить свой образ жизни, вы можете быть кандидатом на бариатрическую операцию.

В случае если вы не можете достигнуть желаемого снижения веса другими методами…

Пациентам с индексом массы тела более 40 кг / м2 операция рекомендуется в тех случаях, когда они не могут снизить массу тела до желаемого уровня, несмотря на изменение питания, образа жизни, физические упражнения.

Хирургические методы лечения также рекомендуются пациентам с индексом массы тела более 35 кг/м2 и такими сопутствующими заболеваниями, как диабет, гипертония, апноэ сна, кальциноз суставов и грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела, поскольку снижение веса является основным фактором в успехе лечения таких заболеваний.

Помимо этого, хирургические варианты лечения могут быть рекомендованы пациентам с ИМТ от 30 до 35 кг/м2 и сахарным диабетом, у которых высокий уровень сахара сохраняется несмотря на проводимое лечение лекарственными препаратами.

Если у вас есть такие симптомы…

• Сахарный диабет 2 типа,
• Синдром обструктивного апноэ сна,
• Высокое давление,
• Кальциноз суставов
• Другие состояния, связанные с ожирением (высокий уровень холестерина, стеноз артерий, варикозное расширение вен и т. п.), вы можете быть кандидатом на операцию по лечению ожирения.

В особенности, если у вас имеется серьезная проблема со здоровьем…

Некоторые методы хирургического лечения ожирения, выполняемые с целью ограничения количества поступающей пищи, такие как бандажирование желудка, во всем мире признаны как утратившие свою эффективность. Методы, направленные на изменение процесса впитывания питательных веществ, наряду с высокой эффективностью, предпочитаются применять у пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом и гипертонией. В настоящее время из ограничительных методов с доказанной эффективностью в бариатрической хирургии часто предпочитаются операции лапароскопической (закрытый метод) рукавной гастрэктомии (формирование желудка в виде трубки).

Хирургические вмешательства при ожирении можно сгруппировать в 3 категориях:

• Операции, выполняемые с целью ограничения объема поступающей пищи и изменения процесса впитывания питательных веществ
• Операции, изменяющие процесс впитывания питательных веществ
• Ограничительные операции

Когда применяется хирургический метод лечения ожирения?

Хирургический метод лечения ожирения показан для лиц с ИМТ > 40 кг/м2 или ИМТ > 35 кг/м2 и сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет 2 типа, гипертония, апноэ, гиперлипидемия, серьезные проблемы с суставами) в случаях, когда риск хирургического вмешательства считается приемлемым, а нехирургические методы лечения -безуспешны.

Рукавная резекция желудка

Рукавная резекция желудка (рукавная гастрэктомия или «слив») — это операция бариатрической хирургии, при которой во время операции удаляется около 80% желудка. Вновь сформированный желудок имеет форму трубки со значительно уменьшенным объемом по сравнению с нормальным желудком, что обеспечивает снижение количества потребляемой пищи.  Вторичный механизм снижения веса — это отсутствие выработки гормона «ГРЕЛИН», который и становится причиной возникновения чувства голода. Рукавная резекция желудка выполняются лапароскопическим методом путем доступа в брюшную полость через небольшие разрезы.

Как выполняется размещение баллона внутри желудка? Какая продолжительность процедуры?

Процедура выполняется эндоскопическим методом под легкой анестезией путем доставки спущенного баллона в желудок при помощи эндоскопа, вводимого через ротовую полость. После того, как спущенный баллон достигает желудка, выполняется нагнетание баллона физиологическим раствором, баллон расширяется и заполняет некоторую часть желудка, обеспечивая быстрое наступление чувства насыщения во время еды.  Установка внутрижелудочного баллона — это безоперационный метод лечения ожирения.  Вместе с этим, по сравнению с другими методами, данный метод требует изъятия баллона через определенное время (6 месяцев) и результаты имеют непостоянный эффект.  Внутрижелудочный баллон применяется в качестве временного метода лечения ожирения, способствует снижению веса и поддержанию сниженного веса. Такое снижение веса перед бариатрическими операциями имеет особое значение с точки зрения снижения операционных рисков.   Продолжительность процедуры составляет 10-15 минут.  Поскольку данная процедура является временной и направлена на достижение снижения веса до определенного уровня, хирурги, выполняющие бариатрические операции лечения ожирения определяют насколько необходимо расширить объем баллона, чтобы предупредить нанесение вреда здоровью пациента.  После процедуры пациенты некоторое время находятся под наблюдением и за тем выписываются домой.  Баллон может оставаться в желудке не более чем в течение 6 месяцев.  Если в течение этого времени у пациента не вырабатываются соответствующие привычки питания или физической активности, такие пациенты имеют риск повторного набора веса после удаления баллона.

Гастрошунтирование, мини-гастрошунтирование

Гастрошунтирование, по сравнению с другими методами бариатрической хирургии, считается более старым методом лечения ожирения.  Вначале формируется «малый» желудок объемом 30 мл.  Для этого используется часть желудка вблизи перехода пищевода в желудок.  Вновь сформированный «малый» желудок подсоединяется к тонкому кишечнику на определенном расстоянии.  Данный метод имеет два типа создания «обхода» (шунтирования) процесса пищеварения.  Один тип «обхода» предполагает подсоединение тонкого кишечника к малому желудку на некотором расстоянии от перехода желудка в тонкий кишечник, сохраняя переход желудка в тонкий кишечник и создавая своеобразное кольцо тонкой кишки.  Такой метод называется «микро-гастрошунтирование».  При другом типе шунтирования выполняется резекция тонкой кишки на определенном расстоянии, один конец тонкой кишки подсоединяется к малому желудку, а другой конец вместе с переходом желудка в тонкий кишечник снова подсоединяется к тонкому кишечнику на определенном расстоянии.  Такой метод получил название гастрошунтирование по методу Ру (с гастроеюноанастомозом).  Здесь механизм действия, наряду с ограничительным характером, как и при рукавной резекции желудка, добавлен механизм отведения пищи в более дальний отдел тонкой кишки, минуя двенадцатиперстную кишку, где пища встречается с ферментами желчного пузыря и поджелудочной железы. Таким образом добавлен механизм мальабсорбции, то есть затруднения расщепления и всасывания пищи. Если говорить кратко, то благодаря этому методу пациент и мало ест, и происходит меньшее усвоение пищи. При этом методе изменения гормонов ЖКТ более выражены, чем при рукавной гастрэктомии. С этой точки зрения у пациента уменьшается чувство голода, увеличивается чувство сытости, а уровень сахара в крови остается стабильным. Среди преимуществ метода возможность снижения лишнего веса на 60-80%.  Является ограничительным методом бариатрической хирургии.

Операция рукавной гастропластики с промежуточным разделением (двойным транзитом)

Данный метод был впервые представил в медицинской литературе бразильским хирургом Серджио Санторо. По аналогии с другими методами выполняется рукавная резекция желудка, но в отличие от других методов последний отдел тонкой кишки полностью подсоединяется в качестве второго выхода в нижней части желудка. Таким образом обеспечивается прохождение съеденной пищи через все сегменты тонкой кишки. При выполнении операции этим методом в первую очередь отмеряется и маркируется 100 или 120 см от места перехода тонкого кишечника в толстый кишечник.  Здесь расстояние 100 или 120 см выбирается в зависимости от индивидуальных показаний для пациента.  От этой точки отмеряется еще 150 см и в этой точке на расстоянии 250 см от перехода тонкого кишечника в толстый кишечник выполняется пересечение тонкого кишечника.  Нижний конец соединяется с желудком.  А верхний конец тонкой кишки подсоединяется к ранее отмеченной точке на расстоянии 100 см от перехода тонкого кишечника в толстый кишечник.   Здесь важным моментом является то, что благодаря новообразованному соединению обеспечивается прохождение около 1/3 пищи естественным путем, через двенадцатиперстную кишку, и 2/3 пищи проходит через последний отдел тонкой кишки.

«Я похудею только если сделаю операцию» – чистое заблуждение!

По последним данным риск смерти после хирургического лечения ожирения составляет менее 1%.  Вместе с этим, следует помнить, что это данные полностью оборудованных медицинских центров с большим опытом выполнения таких операций и в центрах с недостаточным техническим оснащением и низким уровнем опыта команды врачей неизбежно увеличение случаев нежелательных последствий.  Ожирение — это системное заболевание, оказывающее негативное влияние на все органы и системы организма.  Поскольку ожирение обусловлено не только процессами желудочно-кишечного тракта, одним снижением объема желудка и изменением пути прохождения пищи по кишечнику невозможно добиться полного успеха. Самыми важными факторами, которые влияют на снижение успех операций и препятствуют снижению веса являются несоблюдение рекомендаций по питанию и физической активности, отсутствие изменений в образе жизни и тщательного врачебного наблюдения. Борьба с ожирением, будь то хирургическая операция или нехирургические методы, — это командная работа.