Dans la glande mammaire humaine, la région du mamelon est constituée de la pointe la plus extrême appelée « mamelon » (nipple) et de la zone entourant celui-ci, appelée « aréole », de couleur plus foncée que la peau normale environnante. Chez les seins non ptosés, le mamelon se situe généralement au niveau du 4e espace intercostal. Dans les seins, la croissance s’accompagne d’un changement de position du mamelon, qui descend plus bas, en même temps que la ptôse. L’âge, la couleur de la peau et les variations hormonales modifient la couleur et la taille du mamelon. Dix à quinze canaux galactophores aboutissent au niveau du mamelon. L’aréole qui l’entoure peut mesurer 2 à 6 cm de diamètre. Sur l’aréole se trouvent des saillies appelées tubercules de Montgomery, où s’ouvrent les glandes assurant la protection du mamelon par lubrification. Le mamelon est une région importante chez la femme, tant pour l’allaitement que pour l’esthétique. Par sa position sur le tissu mammaire, sa taille, sa forme et sa couleur, il constitue la partie la plus importante qui forme l’image du sein. Les déformations esthétiques de cette région et leur correction ont suscité l’intérêt tant des patientes que des chirurgiens plasticiens. Les problèmes fréquemment rencontrés et leurs traitements sont les suivants :
Mamelon accessoire : Chez certaines personnes, un mamelon supplémentaire peut être présent le long de la « ligne lactée », ligne qui s’étend de l’aisselle à l’aine. Cette affection congénitale ne constitue pas un problème de santé grave. Gênant sur le plan esthétique, ce trouble est corrigé sous anesthésie locale par l’ablation du tissu mammaire mamelonnaire en excès.
Mamelon invaginé (Inverted Nipple, rétraction du mamelon) Correction : Chez certaines femmes, le mamelon peut être rétracté ou totalement invaginé. La cause en est le déséquilibre entre les canaux galactophores, qui exercent une traction vers l’intérieur sur le mamelon, et les fibres musculaires situées dans le mamelon qui le tirent vers l’extérieur. Ce déséquilibre se produit lorsque les canaux attirent le mamelon vers l’intérieur de façon plus marquée. La cause connue la plus fréquente de rétraction du mamelon est une infection mammaire antérieure. L’infection entraîne une obstruction et un raccourcissement des canaux galactophores. Le raccourcissement des canaux provoque à son tour la rétraction ou l’invagination complète du mamelon. Une rétraction apparaissant tardivement au cours de la vie, en particulier unilatérale, doit faire évoquer un cancer du sein. Les examens et méthodes diagnostiques nécessaires doivent être pratiqués dans ce sens. La classification de la rétraction du mamelon est la suivante :
Degré 1 : Le mamelon peut être facilement extrait vers l’extérieur. Il reste à l’extérieur, mais se rétracte de nouveau à la moindre pression.
Degré 2 : Le mamelon ne peut pas être facilement extrait. Lorsqu’il l’est, il se rétracte aussitôt à nouveau.
Degré 3 : Le mamelon ne peut pas être extrait. Dans ce cas, comme il n’existe pas de canaux galactophores développés au niveau du mamelon, celui-ci ne laisse généralement pas s’écouler de lait. L’intervention chirurgicale ne permet pas non plus d’obtenir un écoulement de lait.
Traitement :
Non chirurgical : Les dispositifs d’aspiration (« suction ») produisant une pression négative peuvent obtenir un succès sans intervention chirurgicale dans la rétraction du mamelon de 1er degré. Ils agissent en étirant les canaux galactophores. Ils ne sont pas efficaces aux 2e et 3e degrés.
Chirurgical : Sur le plan chirurgical, la rétraction du mamelon est corrigée en sectionnant les canaux galactophores qui tirent le mamelon vers l’intérieur, associée à des lambeaux régionaux. L’intervention est une opération de courte durée réalisée sous anesthésie locale. La procédure ne permet pas aux patientes n’ayant jamais produit de lait d’allaiter ni d’obtenir une production de lait lors d’une future période d’allaitement. Comme la rétraction des canaux qui produisent du lait est corrigée par leur section, il existe également un risque de non-montée de lait lors d’une future période d’allaitement. C’est pourquoi, chez les femmes pouvant allaiter et produisant du lait par le mamelon, il est recommandé de corriger l’invagination du mamelon après la période d’allaitement.
Réduction du mamelon (réduction) : Chez les hommes comme chez les femmes, la taille du mamelon peut varier de diverses façons. Cela peut entraîner des difficultés lors du port de vêtements serrés et provoquer chez les patients des troubles psychologiques tels que la gêne et la honte. Le mamelon (nipple) peut être très large, très long ou asymétrique. L’aréole qui l’entoure peut être très large, asymétrique, ou se démarquer de la peau normale environnante en formant un aspect plus bombé. La réduction du mamelon est généralement une chirurgie ambulatoire, réalisable sous anesthésie locale. Elle est effectuée en réduisant la partie problématique du mamelon ou de l’aréole. On utilise généralement des fils auto-résorbables, et le patient retourne à sa vie quotidienne au plus tard 1 semaine après l’intervention.
Déformation mammaire tubéreuse : La forme tubéreuse du sein, observée chez certaines femmes, résulte d’un retard de développement mammaire à la puberté ; le tissu mammaire est alors observé regroupé autour du mamelon et de l’aréole. Le problème de développement touche particulièrement la partie inférieure du sein et, comme un ligament, comprime le sein, l’empêchant d’atteindre son aspect normal. Le tissu mammaire semble herniée et coincé sous le mamelon. Sur la cage thoracique, les deux seins sont très éloignés l’un de l’autre. Cette déformation, observable à divers degrés, entraîne généralement chez les femmes une plainte de petitesse et de ptôse mammaires. Elle peut être unilatérale ou bilatérale. Son traitement est possible sous anesthésie générale, selon le degré du problème, par une chirurgie unilatérale ou bilatérale. Dans certains cas, la réduction de l’aréole peut suffire, tandis que dans d’autres il peut être nécessaire d’augmenter le volume par prothèse mammaire en silicone, de réaliser une mastopexie, voire une réduction mammaire. Les chirurgies d’augmentation et de mastopexie doivent être pratiquées différemment dans ces cas. Les interventions réalisées sans section du ligament compressif peuvent aboutir à un échec, voire à des résultats où la déformation est encore plus marquée. Il faut élargir la base mammaire pour réduire l’écart entre les seins et créer un sein à l’aspect idéal, adapté à la morphologie de la patiente.
Reconstruction du mamelon : Le mamelon et l’aréole peuvent être absents, en général après une chirurgie du cancer du sein, ou parfois, comme dans le syndrome de Poland. Dans ces cas, si un tissu mammaire suffisant est présent ou a été rétabli, une reconstruction du mamelon est réalisée. Certaines patientes n’éprouvent pas le besoin de faire reconstruire le mamelon malgré la reconstitution du tissu mammaire. Diverses méthodes existent :
Tatouage médical : Il peut être utilisé seul, ou autour de la partie mamelonnaire reconstruite pour donner l’apparence d’une aréole.
Greffe cutanée (transplantation tissulaire) : Un fragment prélevé sur les petites lèvres (lèvre interne) de la patiente elle-même sert à reconstruire le mamelon. Pour reconstituer l’aréole, on utilise une greffe de peau prélevée sur la région abdominale ou pubienne. Des sutures sont nécessaires au niveau des sites donneurs. Plusieurs zones étant opérées, l’anesthésie générale est privilégiée.
Nipple sharing : La reconstruction du mamelon par prélèvement d’une partie du mamelon du sein controlatéral (nipple sharing) n’est plus une méthode très utilisée.
Lambeau local : La partie mamelonnaire est reconstruite à partir de peau saine et de tissu sous-cutané situés dans la zone prévue pour la reconstruction du mamelon. La reconstitution de l’aréole peut quant à elle être réalisée par tatouage ou greffe cutanée.
Greffe de graisse et de derme : Pour apporter du volume à la partie mamelonnaire, de la graisse et du derme, c’est-à-dire la deuxième couche de la peau, prélevés sur des régions comme le pubis ou l’abdomen, peuvent être utilisés en complément des autres méthodes. Une substance d’origine extracorporelle, de structure matricielle dermique acellulaire, peut être utilisée pour donner de la projection à la partie mamelonnaire.
