Il s'agit de l'opération de reconstruction du tissu mammaire retiré en raison d'un cancer ou pour d'autres raisons. Grâce aux techniques évolutives, il est possible de réaliser des reconstructions très ressemblantes à l'autre sein. Cette intervention peut être réalisée au cours de la même séance que l'ablation du tissu mammaire, ou bien ultérieurement.
La reconstruction peut être classée en deux catégories :
Reconstruction mammaire par expanseur tissulaire et prothèse
Reconstruction mammaire par transfert du propre tissu de la patiente.
La méthode par expanseur tissulaire et prothèse est la plus fréquemment utilisée. Lors de la première séance, une poche destinée à la prothèse mammaire est préparée à l'aide d'un expanseur tissulaire. Lors de la deuxième séance, la prothèse mammaire, c'est-à-dire l'implant, est mise en place et la symétrie avec l'autre sein est obtenue. Après la mise en place de l'expanseur tissulaire, un gonflage au sérum physiologique (SF) est réalisé pendant environ trois mois. Dans les reconstructions par transfert tissulaire, en revanche, du tissu est prélevé avec sa circulation sur une autre zone du corps (abdomen, dos, etc.) et transféré sur la zone déficitaire, au site de la mastectomie. Aucune prothèse n'est utilisée. Après l'intervention, des asymétries avec l'autre sein peuvent survenir ; elles peuvent toutefois être corrigées par des reprises chirurgicales.
Reconstruction mammaire
Les seins sont, avec la peau qui les recouvre, où se trouvent le mamelon et l'aréole, le tissu adipeux et le tissu glandulaire mammaire qu'ils contiennent, ainsi que le tissu musculaire sous-jacent, des organes très importants, notamment pour les femmes. Outre leur rôle dans la production de lait et l'allaitement après l'accouchement, ils constituent une zone importante de la sexualité et de l'apparence féminines. Une paire de seins de forme et de taille harmonieuses, symétriques et en bonne santé joue un rôle majeur dans l'épanouissement d'une vie empreinte de confiance en soi et de bonheur chez les femmes. Chez les femmes privées d'un ou des deux seins, qu'il s'agisse d'une anomalie congénitale, d'un traumatisme ou, le plus souvent, d'une mastectomie (ablation du tissu mammaire), ce manque peut se manifester psychologiquement et entraîner des difficultés dans le choix des vêtements et dans la vie sexuelle. Des patientes peuvent développer une « dépression post-mastectomie ». Avec l'amélioration des techniques chirurgicales et des résultats, la demande de reconstruction du tissu mammaire manquant, c'est-à-dire la reconstruction mammaire, ne cesse d'augmenter.
À qui peut-on proposer une reconstruction mammaire ?
Toute femme privée d'un ou des deux seins, dont l'état de santé général lui permet de supporter l'intervention, peut bénéficier d'une reconstruction mammaire. Pour la grande majorité des patientes ayant subi une mastectomie, il n'existe aucun obstacle médical à la reconstruction mammaire. Différentes méthodes peuvent être plus adaptées à différentes patientes et donner de meilleurs résultats.
Effet de la reconstruction mammaire sur le traitement du cancer du sein
La reconstruction mammaire n'est associée à aucun risque connu de récidive du cancer du sein. De plus, la radiothérapie (traitement par rayons) ou la chimiothérapie (traitement médicamenteux) pouvant être réalisées dans le cadre du traitement ne sont pas influencées par la reconstruction mammaire. Les méthodes utilisées pour le suivi du cancer du sein peuvent également être appliquées après la reconstruction mammaire. Toutefois, chez les patientes reconstruites par prothèse mammaire en silicone, l'IRM mammaire est plus appropriée que la mammographie pour le suivi.
Reconstruction mammaire après mastectomie
Reconstruction précoce : la reconstruction mammaire peut être réalisée après la mastectomie, mais aussi dans le même temps que celle-ci. Avec l'augmentation du dépistage précoce du cancer du sein, les pratiques de « reconstruction immédiate » se sont développées. La reconstruction réalisée immédiatement, au cours de la même intervention que la mastectomie, offre de meilleurs résultats en termes d'adaptation psychosociale de la patiente après l'opération et évite une intervention distincte pour la reconstruction. La reconstruction immédiate peut être plus aisée pour le chirurgien et les résultats esthétiques sont meilleurs. Son inconvénient est que l'opération du cancer du sein combinée à la chirurgie reconstructrice dure plus longtemps et que la période de récupération est plus longue.
Reconstruction tardive : sur recommandation du chirurgien général et de l'oncologue, ou parce que la patiente ne la demande pas, qu'elle est en surpoids important, qu'elle fume, qu'elle souffre d'hypertension artérielle ou qu'elle ne peut pas supporter une intervention longue, la reconstruction mammaire peut être reportée à une date ultérieure à la mastectomie. Dans ce cas, certaines patientes peuvent se concentrer sur le traitement de la maladie mammaire elle-même. Il peut être plus approprié de déterminer le stade précis de la maladie lors de l'intervention pour le cancer du sein et de planifier une radiothérapie si nécessaire. Dans cette situation, la reconstruction est reportée afin d'éviter les effets secondaires de la radiothérapie. Dans notre pays, la reconstruction mammaire est généralement réalisée de cette manière, « tardivement », à une date ultérieure.
Options de reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire s'effectue selon 2 méthodes principales :
Prothèses mammaires
Reconstruction autologue (avec le propre tissu de la patiente)
Prothèses mammaires en silicone : elles peuvent être privilégiées car l'intervention est plus simple et il s'agit d'une option de reconstruction relativement sûre, ne nécessitant pas une longue durée opératoire. Elles sont préférées chez les patientes qui ne supportent pas une chirurgie longue ou qui ne souhaitent pas qu'une autre zone de leur corps soit opérée. Les inconvénients de cette méthode sont le risque de résultat esthétique insatisfaisant, le risque d'infection, le risque de nécrose cutanée, le risque de formation d'une capsule, le déplacement et l'asymétrie. Ce risque est plus élevé chez les patientes ayant également reçu une radiothérapie.
Si le propre tissu corporel de la patiente n'est pas adapté à la reconstruction mammaire,
Si la zone du tissu mammaire n'est pas marquée par une cicatrice défavorable ni infectée,
Si une mastectomie prophylactique (préventive) a été réalisée,
Si une reconstruction mammaire bilatérale est réalisée,
Si la patiente a accepté une chirurgie de l'autre sein afin d'obtenir la symétrie,
Si elle n'a pas reçu de radiothérapie sur le sein ou la paroi thoracique, elle est une candidate idéale pour une reconstruction mammaire par prothèse en silicone.
Expanseurs tissulaires : chez certaines patientes, si la poche sous-cutanée est insuffisante pour une prothèse mammaire, la pose d'un expanseur tissulaire peut être réalisée. Il s'agit d'une méthode en plusieurs étapes. L'expanseur tissulaire sous-cutané placé dans la région mammaire est gonflé au sérum physiologique 10 à 15 jours après l'intervention, puis à intervalles de 3 à 5 jours ; lorsqu'une poche adéquate est obtenue, cet expanseur à base de silicone est retiré et la prothèse mammaire en silicone de la taille prévue est mise en place. Les inconvénients de cette méthode de reconstruction sont qu'il s'agit d'une chirurgie en deux temps, que le gonflage réalisé à différents intervalles, pouvant durer au total 2 à 3 mois, peut parfois provoquer une légère douleur, ainsi que la formation d'une capsule, un risque d'infection, une perte cutanée et une asymétrie. Chacune des deux étapes chirurgicales dure environ 1 heure.
Implants réglables à double lumière : lorsqu'une prothèse est prévue pour la reconstruction mammaire, si la poche n'est pas suffisante et qu'il faut éviter une double intervention, la prothèse Becker peut être utilisée. Cette prothèse est un expanseur tissulaire permanent. Placée de façon définitive, cette prothèse à double lumière comporte à l'intérieur une cavité pouvant être gonflée au sérum physiologique et, dans sa lumière externe, un gel de silicone. Après l'intervention, la partie interne est gonflée au sérum physiologique selon la taille souhaitée, puis laissée en place. Des ajustements peuvent être effectués selon les besoins, et l'asymétrie peut être plus facilement évitée.
Reconstruction mammaire autologue : il s'agit de la création d'un sein à partir de peau, de tissu adipeux et de tissu musculaire prélevés sur une autre partie du corps de la patiente ; c'est la reconstruction autologue. La principale différence avec la reconstruction par prothèse est qu'elle offre un aspect naturel, puisqu'elle utilise le propre tissu de la patiente, et qu'elle n'expose pas aux risques liés à la prothèse, tels que le rejet, l'infection, la formation d'une capsule, la perte cutanée ou la nécessité de remplacement. Plusieurs options existent pour la reconstruction autologue. Les lambeaux TRAM et DIEP prélevés sur l'abdomen, le lambeau du grand dorsal prélevé sur le dos, le lambeau TUG prélevé sur la cuisse, les lambeaux fessiers prélevés sur la région des fesses et le lambeau de Ruben (Ruben's fat pad) prélevé sur le flanc lombaire sont les plus importants. Parmi ces méthodes, l'utilisation des tissus prélevés sur la région abdominale est l'option de reconstruction mammaire autologue la plus fréquemment employée.
Lambeau TRAM : le lambeau TRAM (transverse rectus abdominis myocutané) est une méthode dans laquelle la peau, le tissu graisseux sous-cutané et le tissu musculaire de la région sous-ombilicale de l'abdomen sont prélevés en bloc à partir de la paroi abdominale et utilisés pour la reconstruction mammaire. Après l'intervention, une cicatrice horizontale, semblable à une cicatrice de césarienne mais plus longue, subsiste dans la partie basse de l'abdomen.
Les femmes qui souhaitent une reconstruction mammaire autologue,
qui ne sont pas de bonnes candidates à une reconstruction par implant,
qui disposent d'un tissu suffisant dans la partie basse de l'abdomen,
qui n'ont pas subi auparavant de chirurgie abdominale (comme une abdominoplastie…),
dont une reconstruction mammaire antérieure par implant a échoué,
qui demandent une reconstruction au moment de la mastectomie ou ultérieurement,
dont l'indice de masse corporelle ne dépasse pas 30 et qui ne présentent pas d'excédent cutané très important dans la partie basse de l'abdomen,
capables de supporter une anesthésie prolongée au regard de leur état général,
non fumeuses,
et ne souffrant pas de diabète, sont les candidates idéales pour une reconstruction mammaire à partir du tissu abdominal par cette méthode.
Ce lambeau, prélevé dans le tissu superficiel de l'abdomen, est utilisé pour la reconstruction mammaire selon différentes techniques :
Lambeau TRAM pédiculé : la peau, le tissu graisseux et le tissu musculaire sous-jacents restent attachés au corps, sans être entièrement séparés de la surface corporelle ; le muscle grand droit de l'abdomen (transverse) est utilisé comme un pédicule. Un tunnel sous-cutané est créé depuis l'abdomen jusqu'au sein, et le tissu est transféré dans la zone prévue pour la reconstruction mammaire afin de lui donner la forme du sein. La région abdominale d'où le tissu a été prélevé est refermée avec des techniques de suture appropriées, comme lors d'une abdominoplastie, et le nombril est recréé (repositionné). Chez certaines patientes, l'élimination de l'excédent de tissu abdominal constitue également un avantage esthétique. Cette méthode, qui constitue une option de reconstruction mammaire extrêmement naturelle, requiert une attention particulière chez les patientes obèses, fumeuses ou diabétiques. Des problèmes de cicatrisation, des troubles de la vascularisation du lambeau, une perte du lambeau, une nécrose graisseuse et des éventrations de la région abdominale peuvent survenir comme complications. Pour prévenir l'éventration, un matériau synthétique appelé mesh (filet) est utilisé lors de la fermeture de la région abdominale afin de renforcer la zone d'où le tissu musculaire a été prélevé.
Méthode delay et supercharge : pour renforcer la vascularisation d'un lambeau TRAM qui possède deux pédicules vasculaires, mais dont l'irrigation repose sur un seul vaisseau, l'un des vaisseaux peut parfois être sectionné du tissu par une courte intervention chirurgicale avant l'opération principale. Grâce à cette méthode dite de « retardement » (delay), le lambeau TRAM qu'il est prévu de transférer est rendu plus sain et plus viable. Parfois, lorsque le tissu du lambeau TRAM est transféré vers la zone où le sein doit être reconstruit, l'un des vaisseaux nourriciers du tissu est réparé par micro-chirurgie en étant relié aux vaisseaux du site receveur. Dans cette méthode dite « supercharge », la viabilité du tissu est renforcée par une « surcharge » en vascularisation. L'objectif est ainsi d'obtenir une circulation sanguine plus saine dans le tissu.
Lambeau TRAM libre : il s'agit de la création d'un sein en séparant entièrement le tissu TRAM de la paroi abdominale avec ses vaisseaux nourriciers, par des techniques de microchirurgie, puis en le reconstituant par microchirurgie en reliant ses vaisseaux à ceux de la zone receveuse où le sein doit être reconstruit. Cette méthode, qui requiert des techniques de niveau supérieur par rapport à la méthode pédiculée, présente, lorsqu'elle est correctement réalisée, un moindre risque de perte tissulaire ainsi que de problèmes de paroi abdominale. En cas de problèmes d'obstruction vasculaire, le risque de perte totale du tissu existe également.
Lambeau DIEP : les vaisseaux qui irriguent principalement le tissu abdominal destiné à la reconstruction mammaire sont les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds. Ces vaisseaux pénètrent dans le tissu musculaire et donnent des branches appelées perforantes, qui remontent verticalement vers la peau. Dans la technique du lambeau DIEP, l'un de ces vaisseaux est repéré par micro-chirurgie, et le tissu est prélevé en endommageant le muscle de la paroi abdominale le moins possible, puis utilisé en site receveur pour créer le sein, également par des techniques de microchirurgie. Le principal avantage de cette méthode est qu'elle engendre le moins de problèmes au niveau de l'abdomen et minimise le risque de hernie.
Autres tissus utilisés pour la reconstruction mammaire
Le muscle grand dorsal situé dans la région dorsale peut être utilisé seul ou avec une certaine quantité de tissu cutané pour créer un sein. Bien que cette méthode fournisse chez la plupart des femmes un tissu de couverture suffisant, elle ne permet pas d'obtenir le volume et le galbe nécessaires à un aspect mammaire. Chez certaines patientes, elle peut être utilisée pour refermer la zone mammaire lors de la mastectomie, et parfois, associée à une prothèse mammaire en silicone, pour obtenir une taille et un galbe suffisants. L'inconvénient de la méthode est de laisser une cicatrice dans la région dorsale, difficile à camoufler, et de pouvoir entraîner des problèmes de cicatrisation. Lorsque les tissus abdominaux et dorsaux ne peuvent pas être utilisés, les « lambeaux fessiers » prélevés dans la région de la hanche, la « graisse de Ruben » (Ruben's fat pad) prélevée sur le flanc lombaire, et le « lambeau de gracile supérieur transverse » (transverse upper gracilis) prélevé sur la face interne de la cuisse peuvent être utilisés en lambeaux libres, par des techniques de microchirurgie, pour la reconstruction mammaire. En outre, chez certaines patientes, des tissus situés à proximité du sein peuvent également être utilisés pour une reconstruction mammaire partielle.
Processus de récupération après la reconstruction mammaire
Sous anesthésie générale, les reconstructions mammaires peuvent durer de 1 à 2 heures lorsqu'une prothèse est utilisée, et de 4 à 10 heures lorsque le propre tissu de la patiente est utilisé, la durée variant selon la technique. Lorsqu'une prothèse est utilisée, la durée d'hospitalisation est de 1 à 3 jours ; pour la reconstruction autologue par lambeaux, elle est de 4 à 7 jours. Au sein du tissu mammaire reconstruit et au niveau de la zone d'où le tissu autologue a été prélevé, sont placés des dispositifs en silicone appelés « drains », en forme de petite poire munie d'un tuyau, qui empêchent l'accumulation de liquide et de sang dans la zone opératoire. Ils sont retirés entre 1 et 4 jours plus tard, une fois que l'accumulation de liquide et de sang a diminué. Le retrait est une procédure simple, comparable à un pansement, réalisée en ambulatoire et sans douleur. Après le retrait des drains, la patiente peut prendre une douche. Les pansements se poursuivent pendant un certain temps. Bien que le retour à la vie quotidienne après une prothèse en silicone se fasse en quelques jours, la récupération de la sensibilité et de la tension de la région abdominale après une reconstruction mammaire autologue (si du tissu abdominal a été utilisé) peut prendre environ 1 semaine. Une semaine après, la patiente peut effectuer la plupart de ses tâches seule, mais doit éviter pendant 4 à 8 semaines les activités telles que le port de charges lourdes, l'exercice physique, les rapports sexuels et la conduite automobile. Il faut se protéger des situations qui augmentent la pression intra-abdominale, comme la toux, les efforts de poussée, la constipation et les rapports sexuels. Avec le temps, toutes les douleurs et désagréments liés aux interventions disparaissent. Les plaies guérissent de mieux en mieux chaque jour et les cicatrices s'estompent. La présence du tissu mammaire donne à la patiente qui traverse ce processus un sentiment d'intégrité, ainsi que la joie et la confiance de sortir du cadre de la maladie cancéreuse.
Autres interventions après la reconstruction
Les interventions de reconstruction mammaire sont réalisées en plusieurs temps opératoires. Après la reconstruction mammaire, pour obtenir une symétrie bilatérale, il peut également être opportun de réaliser diverses interventions telles qu'une révision de lambeau, une mastopexie du sein controlatéral, une réduction mammaire ou la mise en place d'une prothèse en silicone. Qu'elle soit réalisée avec une prothèse ou avec le propre tissu de la patiente, une reconstruction dépourvue de mamelon et d'aréole ne donne pas un aspect mammaire complet. Il est possible de reconstruire le mamelon et l'aréole par différentes techniques, à la demande de la patiente. Le mamelon peut être reconstruit selon diverses méthodes, sous anesthésie locale ou générale. Certaines patientes, considérant que la reconstruction du mamelon n'est pas indispensable, estiment suffisant d'avoir un sein sain, de taille et de forme suffisantes pour remplir leur soutien-gorge, et ne demandent pas la reconstruction du mamelon.
