Qu'est-ce que le syndrome d'Asherman (synéchies utérines) ? Quelles sont les méthodes de traitement ?

Qu'est-ce que le syndrome d'Asherman (synéchies utérines) ? Quelles sont les méthodes de traitement ? Nous avons échangé avec les gynécologues-obstétriciens de Hisar Hospital Intercontinental...

Les synéchies utérines correspondent à l'occlusion partielle ou totale de la cavité utérine par des adhérences appelées synéchies. Elles peuvent entraîner des troubles du cycle menstruel, une infertilité ou des fausses couches à répétition. Elles ont été décrites pour la première fois en 1948 par Joseph Asherman.

Lors d'un cycle menstruel normal, une zone de la muqueuse utérine (appelée endomètre) se prépare chaque mois à l'implantation d'une grossesse. Sous l'effet des hormones œstrogènes et progestérone sécrétées par les ovocytes en développement dans les ovaires, l'utérus se prépare chaque mois à une grossesse. En l'absence de grossesse, cette couche préparée est éliminée avec les règles. Malheureusement, les adhérences formées à l'intérieur de l'utérus empêchent à la fois un cycle menstruel sain et une bonne préparation de la muqueuse ; les conditions ne sont alors plus favorables à l'implantation ou au bon déroulement de la grossesse. C'est pourquoi des troubles menstruels ou des problèmes de grossesse apparaissent.

Pourquoi les adhérences intra-utérines se forment-elles ?

Certaines interventions chirurgicales pratiquées sur l'utérus ou à l'intérieur de celui-ci, ainsi que certaines infections, peuvent toucher la couche profonde responsable du renouvellement de l'endomètre. Lors de la réparation des lésions, des tissus cicatriciels se forment alors. Ces tissus peuvent créer, à différents endroits de l'utérus, des adhérences appelées synéchies.

Le risque d'adhérences augmente particulièrement après des curetages pratiqués pour un accouchement ou une fausse couche. Ce risque est encore plus élevé lorsqu'une nouvelle intervention est nécessaire en raison de fragments restés à l'intérieur de l'utérus.

La survenue d'une infection de l'utérus pendant ou après l'intervention constitue un autre facteur de risque. En particulier, des infections utérines peuvent survenir après des curetages réalisés dans des conditions non appropriées ou non stériles, ou après certaines méthodes utilisées par la population pour provoquer soi-même un avortement. Si ces infections ne sont pas diagnostiquées et traitées précocement, leur évolution vers des adhérences est très probable.

Par ailleurs, les chirurgies d'ablation de myomes utérins, les infections survenant pendant la pose d'un stérilet et les interventions hystéroscopiques réalisées en raison d'anomalies utérines sont également d'autres causes pouvant entraîner des adhérences intra-utérines. Plus rarement, une infection tuberculeuse atteignant l'utérus par voie sanguine depuis les poumons peut aussi provoquer des adhérences.

Quels sont les symptômes ?

Elles se manifestent le plus souvent par des troubles des règles. L'absence totale de règles, des règles peu abondantes ou des règles douloureuses peuvent survenir. Ces symptômes peuvent varier selon la localisation et l'étendue des adhérences.

La deuxième cause de consultation la plus fréquente est l'infertilité, c'est-à-dire l'impossibilité d'avoir un enfant. Les adhérences intra-utérines peuvent à la fois gêner le passage des spermatozoïdes et empêcher l'embryon de se fixer à l'utérus, en raison d'anomalies de l'endomètre, c'est-à-dire de la muqueuse utérine.

Chez certaines patientes, elles peuvent poser des problèmes après une grossesse. Elles peuvent compromettre le déroulement de la grossesse et entraîner des fausses couches à répétition. Dans des grossesses plus avancées, elles peuvent aussi être à l'origine de grossesses à risque, lorsque le placenta adhère à la paroi interne de l'utérus.

Comment le diagnostic est-il posé ?

Les adhérences intra-utérines ne sont pas toujours détectées à l'échographie de routine. En cas de suspicion, un amincissement, une irrégularité de la muqueuse utérine et, dans certaines zones, une brillance peuvent toutefois être observés. La sonohystérographie, réalisée en injectant du sérum dans l'utérus, peut nous être plus utile.

Le diagnostic certain est toutefois posé par hystérosalpingographie. Sur le cliché, on observe des défauts de remplissage et des irrégularités dans la zone où la cavité utérine doit être remplie par un produit radio-opaque. L'hystérosalpingographie renseigne également sur l'intensité des adhérences et sur la perméabilité des trompes.

Quant à l'hystéroscopie, qui consiste à visualiser l'intérieur de l'utérus à l'aide d'un système de caméra, elle permet à la fois de poser le diagnostic et de traiter les adhérences.

Comment les adhérences intra-utérines sont-elles classées ?

Les adhérences intra-utérines peuvent aller de fines adhérences en forme de film à des adhérences denses et épaisses. Selon la zone de l'utérus qu'elles occupent et leur densité, elles peuvent être classées de la manière suivante (classification de March) :

Classe

Légère

Il existe des adhérences souples en forme de film occupant moins d'un quart de la cavité utérine. Les orifices tubaires et la partie supérieure de la cavité utérine sont libres.

Modérée

Des adhérences occupent entre un quart et trois quarts de la cavité utérine. La partie supérieure de la cavité utérine et les orifices tubaires sont partiellement obstrués.

Sévère

Des adhérences plus fermes et denses occupent plus des trois quarts de la cavité utérine. Les orifices tubaires et la partie supérieure de la cavité utérine sont totalement obstrués.

Quelles sont les méthodes de traitement ?

La méthode la plus efficace pour supprimer les adhérences intra-utérines est l'hystéroscopie. Pour les adhérences légères, elle peut être réalisée en consultation ; pour les adhérences modérées ou sévères, elle doit être réalisée sous anesthésie, au bloc opératoire. Une caméra endoscopique introduite dans l'utérus par voie vaginale permet d'observer l'intérieur de l'utérus. La nature et la densité des adhérences sont alors déterminées. Les adhérences sont ensuite éliminées à l'aide d'instruments appropriés. L'objectif est d'obtenir une cavité utérine suffisamment large et un passage libre vers les trompes.

Si des situations à risque sont suspectées pendant l'intervention, ou en présence d'adhérences très étendues, il peut être nécessaire de lever les adhérences par hystéroscopie sous contrôle par voie abdominale, par coelioscopie (laparoscopie).

Précautions à prendre après le traitement

Après le traitement, plusieurs mesures sont mises en œuvre afin d'éviter la réapparition d'adhérences. Parmi elles figurent la pose d'un stérilet dans l'utérus, puis une hormonothérapie pendant quelques mois. Des gels anti-adhérentiels, placés dans l'utérus après l'intervention, peuvent également être utilisés. Il faut toutefois garder à l'esprit que, malgré ces mesures, une récidive des adhérences peut survenir.