Qu'est-ce qu'un paragangliome ? Quels sont ses symptômes ? Comment se déroulent son diagnostic et son traitement ?

Le paragangliome est un type de tumeur rare qui se développe à partir d'amas de cellules nerveuses situés dans diverses parties de votre corps. Environ 30 à 50 % de ces tumeurs sont associées à des syndromes héréditaires. Les paragangliomes sont généralement diagnostiqués entre 30 et 50 ans et sont le plus souvent bénins. En réalité, les symptômes du paragangliome varient en fonction de la localisation de la tumeur et de sa capacité à produire des hormones. Qu'est-ce qu'un paragangliome, quels sont ses symptômes, quelles sont les méthodes de diagnostic et les options de traitement, y compris la chirurgie du paragangliome ? Vous trouverez tous les détails dans cet article.

Qu'est-ce qu'un paragangliome ?

Les tumeurs provenant des paraganglions, qui sont des amas cellulaires spécialisés de votre système nerveux autonome, sont appelées paragangliomes. Ces amas cellulaires se trouvent dans tout le corps, à proximité des ganglions sympathiques et des plexus. Le système paraganglionique comprend la médullosurrénale, les chémorécepteurs tels que les corps carotidiens et aortiques, le corpuscule vagal et des groupes cellulaires associés aux ganglions dans diverses régions.

Les paragangliomes sont des tumeurs neuroendocrines. Ces tumeurs proviennent de cellules capables de sécréter des hormones ou des substances analogues aux hormones en réponse à des signaux nerveux. Elles produisent notamment des hormones appelées catécholamines, qu'elles libèrent dans la circulation sanguine.

Les tumeurs provenant des cellules chromaffines situées dans la partie interne de la glande surrénale sont appelées phéochromocytomes. Les tumeurs se développant à partir de paraganglions situés en dehors des glandes surrénales sont appelées paragangliomes. Les phéochromocytomes représentent 80 à 85 % des tumeurs d'origine chromaffine, tandis que les paragangliomes en constituent 15 à 20 %.

Types de paragangliomes

Les paragangliomes sont divisés en deux types principaux : les paragangliomes sympathiques et parasympathiques. Cette distinction est faite en fonction de la partie du système nerveux dont proviennent les tumeurs.

Les paragangliomes sympathiques sont localisés dans le thorax, l'abdomen et le pelvis. Ces tumeurs sécrètent des catécholamines. En raison de cette sécrétion, elles peuvent entraîner des symptômes tels qu'une hypertension artérielle et une accélération du rythme cardiaque. Les paragangliomes sympathiques présentent un risque de malignité plus élevé que les phéochromocytomes.

Les paragangliomes parasympathiques sont localisés dans la tête et le cou. La plupart de ces tumeurs ne produisent pas d'hormones. Le risque de malignité pour les paragangliomes parasympathiques est inférieur à 10 %. Par le passé, ces tumeurs ont reçu de nombreux noms différents tels que tumeur glomique, chémodectome, paragangliome non chromaffine ou tumeur du corps carotidien.

Différences entre les paragangliomes sympathiques et parasympathiques

Il existe des différences significatives entre les deux types de paragangliomes. La première est la différence de localisation. Alors que les types sympathiques se développent dans les régions thoracique, abdominale et pelvienne, les types parasympathiques sont principalement observés dans la région de la tête et du cou.

La deuxième différence importante concerne la production d'hormones. Les paragangliomes sympathiques sont fonctionnels et sécrètent des catécholamines. Les paragangliomes parasympathiques sont généralement non fonctionnels et ne sécrètent pas d'hormones.

Il existe également des différences en termes de potentiel de malignité. Environ 10 % des paragangliomes sont malins. Cependant, les paragangliomes sympathiques présentent un risque de métastases plus élevé. Alors qu'environ 20 à 42 % des paragangliomes métastasent, seuls 2 à 10 % des phéochromocytomes surrénaliens le font.

Selon la compréhension médicale actuelle, les paragangliomes ne sont plus classés comme bénins ou malins au moment du diagnostic. Au lieu de cela, tous les paragangliomes sont considérés comme ayant un potentiel métastatique. Par conséquent, les caractéristiques de la maladie au moment du diagnostic ne permettent pas de prédire avec certitude un comportement métastatique. Ainsi, tous les patients atteints de paragangliome nécessitent un suivi à long terme.

Quels sont les symptômes du paragangliome ?

Les symptômes varient en fonction de la localisation de la tumeur et de sa capacité à produire des hormones. Certains paragangliomes ne présentent aucun symptôme et sont découverts fortuitement lors de contrôles de routine. Cela est particulièrement vrai pour les types ne sécrétant pas d'hormones.

Symptômes fréquents

De nombreux paragangliomes de la tête et du cou n'étant pas producteurs d'hormones, ils apparaissent sous la forme d'une masse indolore à croissance lente. Ils peuvent ne présenter aucun symptôme au début, ce qui entraîne un retard de diagnostic.

Une tuméfaction indolore dans le cou est le signe le plus fréquent. La masse est généralement palpable sur le côté du cou et ne bouge pas de haut en bas. Elle grossit avec le temps et peut entraîner une gêne esthétique.

La structure vasculaire de la tumeur, sa localisation et son effet sur les structures environnantes déterminent les symptômes. Des plaintes telles qu'une masse pulsatile, des douleurs ou des maux de tête peuvent apparaître. Une anémie liée à la masse tumorale est rarement observée.

Symptômes des paragangliomes producteurs d'hormones

Les paragangliomes issus du système nerveux sympathique sont plus susceptibles de produire des hormones telles que la norépinéphrine ou la dopamine. Lorsqu'ils sont fonctionnels, ils provoquent des symptômes liés à un excès de catécholamines.

La triade classique est la présence de palpitations, de maux de tête et de sueurs accompagnant une hypertension. Cependant, la triade classique n'est pas observée chez la majorité des patients. Les maux de tête, légers ou sévères et de durée variable, sont présents chez 90 % des cas symptomatiques.

Des crises d'hypertension artérielle, de tachycardie, de sueurs et de tremblements surviennent. La pâleur, les crises d'anxiété, les nausées et la perte de poids font partie des autres symptômes. Les crises durent de quelques minutes à quelques heures et commencent généralement soudainement.

Une hypertension paroxystique est observée dans environ 50 % des cas. Malgré cela, 5 à 15 % des cas sont normotendus. Des sueurs généralisées sont observées chez 60 à 70 % des cas symptomatiques.

Des tremblements, une pâleur du visage, un essoufflement, une faiblesse généralisée et des symptômes de type crise de panique peuvent accompagner le tableau clinique. Des troubles du métabolisme des glucides peuvent également se développer avec l'augmentation des catécholamines.

Symptômes des paragangliomes de la région tête et cou

Les tumeurs de l'oreille moyenne provoquent généralement des acouphènes pulsatiles, des modifications de l'audition ou une sensation d'oreille bouchée. Les acouphènes pulsatiles sont causés par la transmission des pulsations vasculaires de la tumeur hypervascularisée. Une perte auditive de transmission et des douleurs auriculaires sont fréquentes.

Un enrouement apparaît si le nerf vague ou le nerf laryngé récurrent est touché. Des difficultés à avaler (dysphagie) se développent par compression de l'œsophage. Les tumeurs plus volumineuses ou proches des nerfs entraînent une faiblesse de la langue ou d'autres symptômes liés aux nerfs crâniens.

Les maux de tête sont observés en raison de l'augmentation de la pression intracrânienne ou de l'atteinte nerveuse. Des vertiges peuvent survenir en raison de la compression vasculaire et de la diminution du flux sanguin. Une faiblesse du visage ou de l'épaule survient par compression des nerfs environnants par la tumeur.

Signes d'alerte nécessitant une intervention médicale urgente

Certains symptômes nécessitent une aide médicale urgente. Un mal de tête sévère d'apparition soudaine doit être évalué immédiatement. Les difficultés à respirer ou à avaler sont vitales.

Si des symptômes neurologiques tels qu'une faiblesse ou un engourdissement apparaissent, une aide médicale doit être sollicitée immédiatement. Une croissance rapide d'une masse cervicale est un signe d'alerte à surveiller.

Rarement, dans des situations telles que les crises de phéochromocytome, une hypertension, une hyperthermie, des altérations de l'état mental et d'autres dysfonctionnements d'organes peuvent être observés. Ces situations nécessitent une intervention urgente.

Comment diagnostiquer un paragangliome ?

Le processus de diagnostic se déroule par l'évaluation de vos symptômes et la combinaison de diverses méthodes de test. Votre médecin recueille d'abord des antécédents médicaux détaillés et effectue un examen physique. Ensuite, la présence d'un paragangliome est confirmée à l'aide d'analyses de laboratoire et de méthodes d'imagerie.

Évaluation clinique et examen physique

Lors de la phase d'évaluation initiale, votre médecin recueille des informations sur les symptômes que vous ressentez, vos antécédents familiaux et vos maladies antérieures. En cas de masse dans le cou, les caractéristiques de la masse sont examinées lors de l'examen physique. Les paragangliomes du corps carotidien présentent une immobilité dans le plan céphalocaudal-vertical ; ce signe est appelé signe de Fontaine.

La présence d'une masse pulsatile est un signe typique du paragangliome. Votre médecin évalue la taille, la dureté de la masse et son adhérence aux tissus environnants. Un examen neurologique est effectué pour déterminer s'il existe une atteinte des nerfs crâniens. Un examen des cordes vocales est recommandé avant l'opération, notamment pour évaluer les mouvements des cordes vocales.

Analyses de sang et d'urine

Des analyses de sang et d'urine sont effectuées pour mesurer les niveaux d'hormones. Ces tests détectent l'excès d'hormones produites par les cellules du paragangliome. Les niveaux de catécholamines et de leurs métabolites, les métanéphrines, sont mesurés dans le sang ou l'urine.

Une collecte d'urine sur 24 heures est effectuée pour examiner les valeurs fractionnées des catécholamines et des métanéphrines. La valeur prédictive négative des métanéphrines fractionnées plasmatiques étant élevée, un résultat normal permet d'écarter le diagnostic de paragangliome. Si le niveau de métanéphrine augmente, un phéochromocytome est suspecté, tandis qu'une augmentation du niveau de normétanéphrine suggère la présence d'une tumeur n'importe où dans le corps.

Un marqueur tumoral appelé chromogranine A peut également être mesuré par des tests sanguins. De plus, des mesures de la dopamine urinaire, de la méthoxytyramine plasmatique, du neuropeptide Y et de l'acide vanilmandélique peuvent être effectuées. Les médicaments susceptibles d'affecter les résultats des tests doivent être évalués au préalable.

Méthodes d'imagerie

Diverses techniques d'imagerie sont utilisées pour déterminer la localisation et la taille de la tumeur. Dans les cas sporadiques, la tomodensitométrie (scanner) ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) sont les méthodes de premier choix. La sensibilité de ces méthodes est de 98 à 100 %, et leur spécificité est d'environ 70 %.

À la tomodensitométrie, les paragangliomes apparaissent comme des lésions solides généralement homogènes, d'une densité similaire à celle des muscles. À l'IRM, ils donnent un signal isodense sur les séquences pondérées T1 et hyperintense sur les séquences pondérées T2. Les deux méthodes montrent une prise de contraste rapide.

Les méthodes d'imagerie fonctionnelle sont préférées en cas de suspicion de maladie métastatique ou de tumeurs multiples. La scintigraphie à la méta-iodobenzylguanidine (MIBG) s'accumule dans le tissu paragangliomateux. La sensibilité du 123I-MIBG est comprise entre 83 et 100 %, et sa spécificité est de 95 à 100 %.

Les examens TEP (PET scan) évaluent l'activité métabolique de la tumeur. La TEP au Ga-68 DOTATATE est une méthode particulièrement sensible, avec un taux de détection de 93 %. Ce taux est supérieur à celui de la TEP au F-18 FDOPA (80 %) et de la TEP au F-18 FDG (74 %).

L'échographie est utilisée comme méthode de diagnostic de première intention pour les paragangliomes de la tête et du cou. La structure vasculaire de la tumeur est évaluée par écho-Doppler. En raison de la nature vasculaire de la lésion, la biopsie préopératoire n'est généralement pas privilégiée.

Tests génétiques et conseil

Les paragangliomes sont souvent causés par des mutations génétiques héréditaires. Par conséquent, quel que soit votre âge ou la localisation de la tumeur, il est fortement recommandé d'effectuer un test génétique. Si des antécédents de paragangliome ou de phéochromocytome existent dans la famille, un dépistage génétique est recommandé.

En présence de tumeurs bilatérales, dans les cas observés avant 45 ans et en présence de signes suggérant une maladie génétique, une analyse génétique doit être effectuée. La perte de coloration SDHB détermine le risque de syndrome héréditaire et de comportement agressif. Le conseil génétique est un guide précieux tant pour le dépistage que pour déterminer le diagnostic et le pronostic.

Comment se déroule le traitement du paragangliome ?

L'approche thérapeutique est déterminée en fonction de la localisation de la tumeur, de sa taille, de sa production d'hormones et de l'état des métastases. La seule option curative pour le phéochromocytome et le paragangliome est la résection chirurgicale. L'opération vise à éliminer à la fois la sécrétion excessive d'hormones et la croissance tumorale.

Préparation préopératoire et contrôle hormonal

Si vous avez des paragangliomes producteurs d'hormones, vous devez impérativement suivre un traitement médicamenteux avant l'opération. La préparation par traitement médical avant la chirurgie est d'une importance critique pour réduire le risque de crise d'hypertension artérielle pouvant survenir pendant l'opération.

Le traitement commence d'abord par des alpha-bloquants. Après environ une semaine, un bêta-bloquant est ajouté au traitement. C'est l'approche la plus acceptée. L'objectif est de maintenir le pouls entre 60 et 80 battements par minute. L'alpha-bloquant appelé phénoxybenzamine peut être utilisé jusqu'à 240 mg par jour. Si votre tension artérielle reste élevée, de la métyrosine peut être administrée jusqu'à 2,0 g par jour. La métyrosine est un médicament qui bloque l'enzyme située à la première étape de la production de catécholamines.

Vous serez hospitalisé au moins un jour avant l'opération. Un sérum physiologique est administré par voie intraveineuse pour assurer une hydratation suffisante. Vous devez éviter les exercices excessifs, le port de charges lourdes et le stress émotionnel.

Chirurgie du paragangliome

Dans le traitement des paragangliomes malins, la priorité est l'ablation de la masse. La chirurgie visant à retirer complètement la tumeur est le seul moyen de traiter un paragangliome qui s'est propagé aux ganglions lymphatiques voisins ou à d'autres organes. Malgré une résection complète, il existe un taux de récidive de 8 à 20 % et un taux de métastases de 28 à 50 %.

Les paragangliomes sont généralement des structures montrant une vascularisation intense. Par conséquent, la détermination des vaisseaux alimentant la tumeur par angiographie et leur embolisation avant l'opération sont très importantes pour la sécurité de la chirurgie pratiquée. Les substances utilisées pour l'embolisation sont le gelfoam, le silastic liquide et les particules de téflon.

La plupart des masses dans la région abdominale peuvent être retirées par chirurgie laparoscopique. Cette méthode consiste à pratiquer quelques petites incisions sur votre peau et à retirer la tumeur avec des instruments spéciaux. Pour les tumeurs volumineuses, une chirurgie ouverte standard peut être nécessaire. En Turquie, pour la première fois, une opération de paragangliome par voie transpéritonéale a été réalisée avec succès par chirurgie robotique. Le patient a pu sortir de l'hôpital le troisième jour après l'opération.

Les complications majeures après l'opération sont l'hypotension et l'hypoglycémie soudaine. Les patients doivent être étroitement surveillés pendant 24 à 48 heures pour cela. Le taux de mortalité chirurgicale est de 2,4 %.

Radiothérapie

Dans les cas où la tumeur ne peut être complètement retirée ou a métastasé, une radiothérapie peut être appliquée. Dans les cas où les tumeurs glomiques ne peuvent être retirées en toute sécurité ou se sont propagées à l'intérieur du crâne, la radiothérapie est une bonne alternative.

La radiothérapie stéréotaxique est une option réussie dans le traitement du paragangliome. La dose de traitement appliquée est de 25 Gy en 5 fractions en médiane. Alors que les lésions restent stables chez une partie des patients, une réponse complète ou partielle est obtenue chez d'autres.

Chimiothérapie et traitements médicamenteux ciblés

La chimiothérapie est utilisée dans les paragangliomes métastatiques. Des agents tels que le cyclophosphamide, la vincristine et la dacarbazine peuvent être administrés. La chimiothérapie combinée CVD est efficace dans le traitement. Une réponse tumorale a été obtenue chez 55 % des patients et une réponse biochimique chez 72 %. La durée de réponse est de 20 mois en médiane.

Les médicaments ciblés se concentrent sur les anomalies des cellules cancéreuses. Le sunitinib augmente la durée de survie sans maladie chez les patients métastatiques. Le belzutifan, en tant qu'inhibiteur de HIF-2α, est un agent oral qui empêche la croissance tumorale.

Traitement par ablation thermique

L'ablation par radiofréquence utilise l'énergie électrique pour chauffer les cellules tumorales. La cryoablation utilise du gaz froid pour congeler les cellules tumorales. Ces méthodes peuvent être appliquées aux paragangliomes qui se sont propagés à des organes tels que les os ou le foie.

Foire aux questions

Les patients posent de nombreuses questions sur le paragangliome. Ces questions couvrent de nombreux sujets, du diagnostic au traitement. Vous trouverez ci-dessous des réponses aux sujets les plus fréquemment posés.

Le paragangliome est-il cancéreux ?

Les paragangliomes sont le plus souvent bénins. 85 à 95 % des cas sont de caractère bénin. En d'autres termes, la plupart de ces tumeurs ne se propagent pas à d'autres parties du corps. Malgré cela, certains paragangliomes peuvent être malins et métastaser.

Le taux de malignité est globalement faible. Environ 6 à 10 % des cas présentent des caractéristiques malignes. Le risque de malignité est inférieur à 10 %, en particulier pour les paragangliomes de la région tête et cou. Cependant, les paragangliomes sympathiques des régions abdominale et thoracique présentent un risque de métastases plus élevé.

Le seul critère fiable déterminant la malignité est la présence de métastases. En d'autres termes, si la tumeur s'est propagée aux ganglions lymphatiques ou à des organes distants tels que les poumons ou le foie, elle est considérée comme maligne. L'examen histologique seul peut ne pas suffire à faire la distinction entre bénin et malin.

Le paragangliome est-il une maladie héréditaire ?

Oui, les paragangliomes sont souvent causés par des mutations génétiques héréditaires. Environ 30 à 40 % des cas sont associés à des syndromes génétiques héréditaires. En fait, certaines études montrent qu'au moins 40 % des paragangliomes sont liés à des mutations héréditaires.

La transmission familiale est de type autosomique dominant. Par conséquent, il existe une possibilité de transmission d'un parent affecté à l'enfant. Dans les cas familiaux, la maladie peut apparaître dans plusieurs régions dans 30 à 50 % des cas. Cette situation est appelée maladie multicentrique.

Il existe également des cas sporadiques, c'est-à-dire des cas survenant spontanément sans prédisposition génétique. Cependant, il est recommandé à tous les patients d'effectuer un test génétique, quel que soit leur âge ou la localisation de la tumeur. La probabilité de causes héréditaires est plus élevée, en particulier chez les enfants.

Comment se déroule le processus de récupération après l'opération ?

Le processus de récupération est généralement rapide et sans problème. À la fin de l'opération, un tube appelé drain est placé pour évacuer l'accumulation de sang dans la zone. Ce drain est maintenu pendant 1 à 2 jours après l'opération. Une fois le drain retiré, il n'est plus nécessaire de rester à l'hôpital.

La douleur est généralement de niveau léger. L'utilisation d'analgésiques pendant les premiers jours sera suffisante pour gérer la douleur. De nos jours, les points de suture sont principalement de type résorbable, il n'est donc pas nécessaire de les retirer.

Une semaine après l'opération, les pansements sont terminés et vous pouvez rentrer chez vous. Il devient également possible de prendre un bain à cette période. Chez certains patients, la sortie peut avoir lieu le troisième jour. Il est important de se rendre régulièrement à vos rendez-vous de suivi.

Le paragangliome peut-il récidiver ?

Oui, le paragangliome peut récidiver après l'opération. Cependant, ce risque est globalement faible. Le risque de récidive après le traitement est inférieur à 10 %. Dans les paragangliomes de la vessie, le taux de récidive de la maladie après la chirurgie est de 2,6 %.

Même si une résection complète est effectuée, une récidive peut survenir dans 8 à 20 % des cas. De plus, le risque de développer des métastases est compris entre 28 et 50 %. C'est pourquoi un suivi à long terme est nécessaire après l'opération.

La Société Européenne d'Endocrinologie recommande un suivi d'au moins 10 ans après le traitement pour les patients ayant subi une intervention chirurgicale. Pour les patients à haut risque et les personnes ayant une prédisposition génétique, un suivi à vie doit être envisagé. La plupart des paragangliomes croissant lentement, des contrôles annuels sont jugés suffisants.

Dans quel groupe d'âge le paragangliome est-il observé ?

Les paragangliomes peuvent apparaître à tout âge. Néanmoins, ils sont le plus souvent diagnostiqués chez les adultes âgés de 30 à 50 ans. Dans certaines études, la période la plus fréquente est rapportée entre 40 et 60 ans. La maladie est observée en particulier dans les 4e et 5e décennies.

Dans une étude, l'âge moyen des patients a été trouvé à 48 ans. La répartition par âge varie de 26 à 74 ans. Chez les jeunes patients, la probabilité de paragangliome lié à des causes héréditaires est plus élevée. Par conséquent, un test génétique doit impérativement être effectué chez les personnes diagnostiquées à un jeune âge.

Le paragangliome peut-il être évité ?

Il n'existe pas de méthode de prévention garantie, car la cause exacte de la maladie est inconnue. Cependant, comme les facteurs génétiques jouent un rôle important, certaines mesures préventives peuvent être prises.

Pour les personnes ayant des antécédents familiaux, le conseil génétique et des dépistages réguliers peuvent aider à un diagnostic précoce. Des tests génétiques peuvent être effectués pour comprendre si la maladie est répandue dans la famille et pour identifier les individus à risque. Maintenir un mode de vie sain peut aider à réduire le risque. Une alimentation équilibrée, de l'exercice régulier et la gestion du stress soutiennent votre santé globale.

En résumé, le paragangliome

Bien que le paragangliome soit le plus souvent bénin, il peut entraîner des symptômes graves et nécessite une approche prudente. Par conséquent, un diagnostic précoce et un traitement approprié sont d'une importance vitale. Si vous remarquez des symptômes tels qu'une masse dans le cou, des maux de tête persistants ou des changements anormaux de la tension artérielle, vous devez impérativement consulter votre médecin.

Même si l'opération est terminée avec succès, un suivi régulier est indispensable. Le paragangliome peut récidiver même après des années. Le conseil génétique et les contrôles réguliers font une grande différence, en particulier pour les personnes ayant des antécédents familiaux. N'hésitez pas à prendre toutes les mesures nécessaires pour protéger votre santé.

Qu'est-ce qu'un paragangliome, quels sont ses symptômes et comment est-il traité ? Dans cet article, vous pouvez trouver des informations détaillées sur le paragangliome et apprendre les méthodes de diagnostic et de traitement.