Attention aux maux de tête soudains et intenses !

Attention aux maux de tête soudains et intenses !

Les maux de tête sont une affection que presque tout le monde éprouve fréquemment. Cependant, si la douleur que vous ressentez est soudaine et intense, elle peut en réalité signaler une autre maladie sous-jacente. C'est pourquoi, si vous éprouvez un mal de tête que l'on pourrait décrire comme « le plus violent que j'aie jamais ressenti, comme si une bombe explosait dans ma tête », il est utile de consulter un médecin sans attendre… Nous avons abordé avec le Prof. Dr. Mustafa Bozbuğa ce qui est méconnu et suscite la curiosité concernant les maux de tête soudains et intenses, qui peuvent survenir à tout moment de la vie, ainsi que les anévrismes cérébraux, l'une de leurs principales causes…

Maux de tête soudains, très intenses et persistants : attention !

Pour nous, un mal de tête d'apparition soudaine, très intense et persistant est le signe principal d'une hémorragie cérébrale grave appelée hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) spontanée. Ce type d'hémorragie a des conséquences très graves, mais lorsqu'il est pris en charge à temps, les chances de traitement et le taux de réussite sont élevés. Le mal de tête, d'une intensité jamais ressentie auparavant par la personne, peut s'accompagner de raideur de la nuque, de nausées, de vomissements, d'une altération du niveau de conscience, d'une faiblesse unilatérale, de troubles sensitifs, de troubles de la compréhension et/ou de l'expression entraînant des difficultés de parole, de troubles visuels, de crises d'épilepsie, ainsi que de tout autre symptôme neurologique ou non neurologique que l'on peut imaginer.

La richesse de ce tableau clinique est liée à la survenue soudaine de l'événement, à l'épanchement d'un volume important de sang sous une pression très élevée dans le cerveau, la moelle épinière et les nerfs, et donc à l'atteinte de l'ensemble du système nerveux, tant sur le plan volumique que fonctionnel. L'hémorragie sous-arachnoïdienne résulte, dans 80 % des cas, de la rupture d'une dilatation (anévrisme) d'une artère cérébrale. L'hémorragie sous-arachnoïdienne liée à un anévrisme cérébral nécessite, pour le diagnostic et le traitement, un centre de haute technicité et une équipe expérimentée composée principalement de neurochirurgiens, d'anesthésistes-réanimateurs et de neuroradiologues. Un bon traitement mis en place dès le premier instant permet de protéger le cerveau et, si l'anévrisme est occlus, il devient possible d'obtenir de bons résultats.

Qu'est-ce qu'un anévrisme ?

Au sens propre, le mot signifie dilatation : l'anévrisme d'une artère cérébrale désigne une dilatation permanente de la paroi d'un vaisseau cérébral. Les anévrismes des artères cérébrales sont classés en différents types selon leur cause de formation, leur localisation, leur rapport avec le vaisseau, leur forme et leur taille (sacciforme / fusiforme ; congénital / mycotique / traumatique / disséquant / athéroscléreux /… ; à col étroit / à col large / à paroi fine / à paroi épaisse ; petit anévrisme / grand anévrisme / géant anévrisme / anévrisme thrombosé, et bien d'autres selon différents critères). Les anévrismes que nous rencontrons fréquemment dans notre pratique clinique sont les anévrismes sacciformes congénitaux, qui apparaissent sur des anomalies congénitales, sont favorisés par des facteurs influençant le flux sanguin, se situent au niveau des bifurcations ou des points de division des artères et ont le plus souvent une forme de cerise. Les anévrismes à l'origine de l'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) spontanée, tableau clinique très grave, sont précisément de ce type.

Comment et pourquoi un anévrisme se forme-t-il dans le cerveau ?

La structure des vaisseaux cérébraux diffère de celle des vaisseaux des autres organes. Chez certaines personnes, les couches de la paroi des vaisseaux cérébraux peuvent être absentes ou plus fragiles. Sous l'effet de cette particularité, un anévrisme se forme, notamment au niveau des bifurcations des artères ou des points d'émergence des vaisseaux, lorsque la couche musculaire de la paroi du vaisseau et la couche élastique tapissant sa paroi interne présentent un défaut, ce qui provoque la formation d'une dilatation en forme de ballonnet. L'idée que des facteurs liés à la circulation sanguine acquis au cours de la vie et des processus affectant la structure de la paroi vasculaire viennent s'ajouter à cette fragilité congénitale de la paroi des vaisseaux est largement admise ; toutefois, la cause exacte demeure inconnue.

À quelle tranche d'âge les anévrismes sont-ils plus fréquents ?

Bien que les anévrismes sacciformes congénitaux des artères cérébrales aient une origine congénitale, l'apparition de ces lésions survient généralement entre 40 et 60 ans et, très souvent, se manifeste par une hémorragie cérébrale grave, l'HSA (hémorragie sous-arachnoïdienne) spontanée. Nous observons bien sûr des cas extrêmes : je me souviens d'un enfant de 11 ans arrivé chez nous pour une hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée, chez qui nous avons mis en évidence 4 anévrismes à l'angiographie. Nous recevons également des patients plus âgés, par exemple dans la neuvième décennie (dans la quatre-vingtaine). En résumé, bien que ces lésions puissent survenir à tout âge, on peut dire que leur apparition se concentre pendant les cinquième et sixième décennies.

Les facteurs de risque peuvent favoriser la formation d'un anévrisme !

Les caractéristiques raciales et régionales sont importantes dans la fréquence des anévrismes cérébraux ; dans certaines populations et certaines familles, le taux d'anévrismes est très élevé. On peut donc dire que les facteurs génétiques jouent un rôle important. Toutefois, bien que de nouvelles informations génétiques liées aux anévrismes cérébraux aient été découvertes ces dernières années, la nature exacte de ces facteurs et leur rôle ne sont pas encore totalement compris. Environ un dixième des patients atteints d'anévrisme cérébral et d'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée présentent des antécédents familiaux ; on sait que, chez ces patients, le tableau clinique apparaît généralement plus tôt et évolue de façon plus sévère. Le risque de survenue d'un anévrisme cérébral augmente dans certaines maladies systémiques du tissu conjonctif, comme le syndrome d'Ehlers-Danlos, le syndrome de Marfan, le pseudoxanthome élastique, la neurofibromatose, la polykystose rénale et la coarctation de l'aorte.

L'âge et le sexe sont également des facteurs importants. Bien que toutes les tranches d'âge soient concernées, on observe une fréquence légèrement plus élevée chez les femmes âgées de 40 à 60 ans. Parmi les facteurs acquis, l'hypertension artérielle, le diabète, le tabagisme, la consommation de stupéfiants, l'alcoolisme, les infections telles que l'inflammation sanguine/la septicémie, ainsi que les traumatismes crânio-cérébraux (traumatismes crânio-cérébraux) jouent un rôle dans la formation des anévrismes, en influençant la structure des vaisseaux et la dynamique du flux sanguin. Dans l'évolution naturelle des anévrismes cérébraux, plus de 90 % se manifestent par la rupture de l'anévrisme et une hémorragie. Il s'agit de l'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) spontanée, une hémorragie cérébrale très grave. Dans ce tableau clinique, nous devons traiter l'hémorragie cérébrale importante qui accompagne l'anévrisme, ainsi que la série de complications provoquées par cette hémorragie. Ce traitement très complexe et difficile doit être conduit dans un centre très bien équipé, par une équipe dynamique de « neurochirurgie / chirurgie neurovasculaire – neuroanesthésie et réanimation – neuroradiologie », expérimentée en microchirurgie des vaisseaux cérébraux et travaillant en étroite collaboration.

Si ces symptômes apparaissent, soyez très vigilant !

Chez une très petite partie des patients (moins de 10 %), l'anévrisme peut comprimer les structures cérébrales environnantes et entraîner l'apparition de signes neurologiques correspondants. Ces signes et symptômes sont les suivants :

Troubles de la vue,

Limitation des mouvements oculaires et, par conséquent, vision double,

Douleurs autour de l'œil et/ou au niveau du visage,

Troubles de la parole,

Perte de force ou de sensibilité d'un côté du corps,

Troubles de la marche,

Démence,

Troubles de l'humeur,

Maux de tête.

Si ces signes sont correctement interprétés par le médecin et que les examens nécessaires sont réalisés, il est possible de diagnostiquer l'anévrisme avant qu'il ne saigne. Parfois, un anévrisme peut aussi être découvert par hasard lors d'examens d'imagerie réalisés pour d'autres raisons. Le diagnostic d'un anévrisme avant qu'il ne saigne est une situation très favorable, tant pour le patient que pour le médecin.

Quels examens sont utilisés pour diagnostiquer les anévrismes ?

Tout au long de ce processus dynamique, il est indispensable de surveiller en permanence la structure morphologique générale du cerveau, sa composition intracrânienne, l'arbre vasculaire cérébral et les formations pathologiques de celui-ci, la localisation, l'étendue et l'évolution de l'hémorragie, la vascularisation du cerveau et sa cartographie fonctionnelle afin de comprendre la manière dont le cerveau et le système vasculaire répondent à ce processus, ainsi que l'état des fonctions vitales du corps et de tous ses autres systèmes. Pour cela, de nombreux examens sont réalisés et se complètent pour fournir des informations complémentaires. La tomodensitométrie cérébrale (scanner) permet de montrer l'hémorragie, ses effets et la lésion étiologique probable ; l'angiographie cérébrale (DSA) permet de mettre en évidence en détail l'arbre vasculaire cérébral et l'anévrisme cérébral ou toute autre lésion vasculaire (comme une malformation artérioveineuse) ; l'imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale fournit des informations plus approfondies sur l'imagerie cérébrale et les fonctions cérébrales ; enfin, les différentes surveillances invasives que nous utilisons dans l'unité de soins intensifs neurologiques nous sont également utiles pour suivre l'ensemble du corps et, en particulier, les fonctions vitales, et pour maintenir ces paramètres dans des valeurs optimales.

Quels sont les symptômes lorsqu'un anévrisme cérébral se rompt ?

Lorsqu'un anévrisme cérébral se rompt, cliniquement, une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) spontanée survient : le mal de tête (dont les caractéristiques sont : soudain, d'une intensité jamais ressentie auparavant, qui ne s'atténue en aucune façon, persistant) est le symptôme cardinal et revêt une grande importance pour le diagnostic. Cela doit être connu non seulement de tous les médecins, des étudiants en médecine et des professionnels de santé, mais aussi de l'ensemble de la population. En effet, plus cette situation est envisagée tôt, plus le diagnostic est posé rapidement et plus le patient est orienté vers le centre approprié, plus le résultat sera bon. Jusqu'à l'arrivée du patient dans le centre approprié, la respiration et le fonctionnement cardiaque doivent être sécurisés, et le patient doit être maintenu dans une position confortable.

Au cours de cette étape, l'équipe de premiers secours doit être alertée et le patient doit être transporté à l'hôpital dans des conditions appropriées. Le point le plus important à cet égard est que l'hôpital vers lequel le patient est transporté soit un centre de haute technicité disposant d'une équipe expérimentée spécialisée dans ce domaine. Pour les patients atteints d'une hémorragie sous-arachnoïdienne due à la rupture d'un anévrisme, le traitement actuel consiste à admettre le patient dans l'unité de soins intensifs neurologiques le plus tôt possible (en quelques minutes à quelques heures), afin de contrôler l'ensemble des fonctions vitales dès les premières minutes.

Ainsi, en préservant le cerveau, en réalisant l'angiographie des artères cérébrales et l'ensemble des examens avancés, le patient peut être opéré par une équipe expérimentée de chirurgie neurovasculaire et bénéficier de traitements exigeant des standards élevés. Chez le patient, les facteurs les plus déterminants pour le résultat sont l'intensité de l'hémorragie et les difficultés techniques liées à l'anévrisme. Bien sûr, les facteurs propres au patient, tels que l'âge, la structure de ses vaisseaux, son état de santé général, l'hypertension artérielle, le diabète, la bronchopneumopathie chronique obstructive et d'autres maladies chroniques graves associées, influencent également l'évolution et le résultat de la maladie.

Comment se déroule l'intervention chirurgicale ?

Dans ces cas, notre approche consiste, après le diagnostic précoce, à admettre immédiatement le patient dans l'unité de soins intensifs pour mettre en place des mesures de surveillance qui permettent un suivi continu de l'ensemble des fonctions vitales. À ce stade, l'évaluation des autres systèmes du patient, la protection et l'optimisation du métabolisme et de la vascularisation cérébrale, la réalisation de tous les examens avancés nécessaires avant l'opération et la prise en charge chirurgicale dans les meilleurs délais constituent l'une des étapes les plus importantes et déterminantes de la prise en charge.

Ces interventions doivent, selon la neurochirurgie moderne, être réalisées dans les 72 premières heures / 3 jours (voire parfois dans les 96 premières heures / 4 jours) ; dans notre établissement, l'ensemble de ces interventions peut être réalisé en quelques heures et le patient peut être opéré dans les 6 premières heures. Lors de l'intervention, l'objectif prioritaire est d'obturer l'anévrisme responsable de l'hémorragie à l'aide d'un petit dispositif, de dimension millimétrique et de forme semblable à une mandale, appelé clip, fabriqué dans un alliage spécial, sans endommager en aucune façon les artères cérébrales normales ; par ailleurs, le nettoyage de l'hémorragie, l'examen de l'arbre vasculaire cérébral et la mise en place de mesures contre les complications susceptibles de survenir au cours de la procédure sont également les objectifs principaux de l'intervention.

Pour ces patients, une période de prise en charge très spécifique, avancée et intensive, en unité de soins intensifs, est indispensable après l'intervention. Grâce à cette approche, il est possible d'intervenir très précocement sur les lésions cérébrales causées par l'hémorragie, de prévenir le risque de nouveau saignement de l'anévrisme et d'interrompre le processus qui, initié par l'hémorragie, suit une voie distincte et entraîne des lésions cérébrales supplémentaires ; les autres complications graves susceptibles d'apparaître sont ainsi éliminées avant qu'elles ne surviennent. Le traitement consiste donc essentiellement à protéger le cerveau tout au long de cette évolution et à supprimer l'événement hémorragique à l'origine de la maladie.

Quelle est l'évolution après l'intervention ?

La durée du séjour à l'hôpital varie d'un patient à l'autre ; elle n'est toutefois pas inférieure à 14 jours. Le retour du patient à la vie quotidienne dépend de son état. Selon les données de l'ensemble des publications scientifiques dans ce domaine, certains patients peuvent conserver, malgré le meilleur traitement médical et l'intervention, un dysfonctionnement neurologique sévère, d'autres un dysfonctionnement neurologique léger. Cependant, nous sommes très heureux de constater que, dans notre série, le résultat le plus fréquent est le retour du patient à sa vie normale antérieure, avec un bon état psychocognitif et neurologique. Cela peut être atteint environ un mois après l'hémorragie et l'intervention.

Quels sont les symptômes qui doivent absolument conduire une personne ayant subi une intervention pour anévrisme à consulter son médecin ?

Ces patients figurent parmi les patients les plus graves et les plus délicats en neurochirurgie ; nous ne sortons donc jamais ces patients de l'hôpital tant que leur état neurologique et leur état général ne sont pas stables et optimaux. Lors de leur sortie, nous expliquons précisément ce qui peut se produire et ce qu'ils doivent faire, nous restons toujours en contact avec eux et nous les convoquons régulièrement pour des contrôles à l'hôpital. Bien que cela ne soit pas très fréquent, les symptômes et signes suivants doivent absolument être signalés : notamment les maux de tête, les nausées et vomissements, les modifications de la conscience, les crises d'épilepsie, la perte de force dans les bras et les jambes, etc. En revanche, nous observons très souvent un comportement dans lequel ces patients deviennent en quelque sorte dépendants de nous. Même des années plus tard, et même pour une situation sans rapport, comme une grippe, ils ressentent le besoin de nous consulter. Cela permet d'intervenir sur de nombreux problèmes avant qu'ils n'apparaissent.

Quels sont les points auxquels le patient doit faire attention ?

Un point important que les patients ne doivent pas oublier : une nouvelle page s'est ouverte dans leur vie ; même le moindre détail doit être considéré en tenant compte de la maladie et de l'intervention qu'ils ont subies. Une vie régulière, une activité qu'ils apprécient et pratiquent avec intérêt, le fait de rester constamment en contact avec leurs médecins et de ne pas négliger leurs contrôles périodiques sont des points sur lesquels nous insistons fermement.