Maladies Lithiasiques

Calculs des voies urinaires

\n

Quiconque a souffert de calculs ou de sable dans les voies urinaires sait combien cette période peut être très douloureuse. Jusqu'aux années 1980, les calculs des voies urinaires constituaient un problème de santé important. La grande majorité des patients ont subi des interventions chirurgicales et ont présenté des pertes rénales. Les progrès technologiques ont fait de cette maladie un problème de santé qui n'est plus majeur. Le traitement et le suivi de la lithiase urinaire par des urologues sont importants

\n

Comment se forment les calculs rénaux ?

\n

Les recherches scientifiques menées jusqu'à aujourd'hui ont fourni suffisamment d'informations sur la composition chimique et physique des calculs, mais malgré tous les progrès technologiques, leur cause n'a toujours pas été entièrement élucidée à ce jour. Les calculs rénaux sont provoqués par un déséquilibre des sels et des minéraux normalement présents dans les urines. Les calculs se forment lorsque de très petits cristaux présents dans le rein s'agglomèrent et adhèrent entre eux. Pour que ces petits fragments de cristaux puissent se former, il faut que les substances constituant les calculs soient présentes en quantité suffisante dans les urines et qu'elles précipitent. Essentiellement, un calcul rénal résulte de l'adhésion et de l'accumulation, à la surface interne du rein, de cristaux qui précipitent dans les urines. Normalement, il existe dans les urines des substances appelées inhibiteurs, qui empêchent cette cristallisation et cette précipitation. Ces inhibiteurs peuvent ne pas être présents en quantité suffisante chez chaque individu, ce qui favorise la formation de calculs. Une autre cause est le caractère acide ou basique des urines. Si ces cristaux et ces sables formés sont suffisamment petits, ils sont éliminés sans se coincer dans les voies urinaires et sans provoquer de problème. Les calculs rénaux sont composés, selon leur structure chimique, de nombreuses substances. Le type de calcul le plus fréquent est celui qui contient du calcium associé à des phosphates ou à des oxalates. Ces substances sont présentes dans l'alimentation quotidienne normale de toute personne. Outre celles-ci, d'autres substances formant des calculs existent également (acide urique, cystine et calculs infectieux, etc.). Les calculs qui se forment et grossissent dans les cavités rénales peuvent y rester et continuer à croître, ou bien sortir du rein et pénétrer dans le conduit urinaire (uretère). Ce conduit présente 3 rétrécissements physiologiques ; selon leur taille, les calculs peuvent s'y coincer ou tomber dans la vessie. Les calculs de moins de 0.5 cm sont éliminés spontanément dans une proportion de %90 ; les calculs de plus de 0.5 cm ont du mal à franchir le conduit urinaire et à être éliminés.

\n

Chez qui les calculs se forment-ils ?

\n

Les calculs rénaux surviennent 3 fois plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Les patients ayant déjà eu un calcul rénal présentent un risque de %50 de voir un autre calcul se former dans les 5 ans. L'alimentation joue un rôle important dans la formation des calculs. On pense que l'augmentation de la lithiase dans le monde est liée à une alimentation riche en protéines et en glucides et pauvre en fibres. Les personnes qui se nourrissent d'aliments riches en protéines animales éliminent dans leurs urines plus de calcium que la normale, et la quantité de citrates dans les urines diminue, ce qui augmente la formation de calculs. La quantité d'eau absorbée est importante : plus elle augmente, plus le risque de formation de calculs diminue. De même, les aliments et boissons consommés ont des effets importants sur la formation des calculs : certains aliments provoquent la formation de calculs et favorisent également la croissance des calculs existants. D'autres facteurs importants contribuant à la formation des calculs existent également. La réponse à la question de savoir chez qui et pourquoi les calculs se forment est assez complexe. Lorsque plusieurs facteurs se combinent, certaines substances chimiques augmentent dans les urines ; en particulier lorsque la quantité d'urine diminue, ces substances précipitent et forment de petits cristaux. Une fois formés, ces cristaux s'agglomèrent rapidement pour constituer les calculs. En ce sens, le facteur le plus important est la quantité de liquide absorbé. Si les personnes prédisposées à la formation de calculs ne boivent pas suffisamment d'eau (au moins 2-3 lt par jour), la quantité d'urine diminuera, les urines deviendront plus concentrées, et les substances présentes dans les urines précipiteront, entraînant une formation de calculs plus facile et plus fréquente. À l'inverse, chez les personnes qui absorbent suffisamment de liquide et urinent abondamment, ces substances seront éliminées avant de précipiter, et le risque de formation de calculs diminuera. En dehors de l'apport liquidien, le régime alimentaire, les infections des voies urinaires, les maladies, etc. jouent également un rôle important dans la formation des calculs

\n

Autres facteurs :

\n

• Présence de calculs chez d'autres membres de la famille,
• Âge entre 20 et 40 ans,
• Calculs contenant de la brushite,
• Anomalies anatomiques,
• Hyperparathyroïdie, acidose tubulaire rénale, sarcoïdose,
• Utilisation de diurétiques, d'antiacides et de médicaments thyroïdiens, prise de calcium et de vitamines D et C
• Avoir un seul rein,
• Faible consommation de fibres et forte consommation de viande,
• Ne pas boire suffisamment de liquide,
• Travailler dans des lieux chauds ou froids,
• Avoir un mode de vie sédentaire ou être alité,
• Avoir subi une opération d'iléostomie en raison de la maladie de Crohn,

\n

Quels sont les symptômes de la lithiase urinaire ?

\n

• Douleurs très intenses et tordantes, surtout dans les régions latérales (flancs)
• Nausées et vomissements accompagnant la douleur
• Saignement dans les urines
• Infections urinaires à répétition
• Présence de lithiase dans la famille
• Chez les enfants : douleurs abdominales, perte d'appétit, infections urinaires

\n

Le symptôme le plus important des calculs présents dans le rein est une douleur au flanc, d'intensité variable. La douleur est souvent très intense, de type coup de couteau. En particulier, lorsque des calculs qui ont quitté le rein et se trouvent dans le conduit urinaire (uretère) progressent dans ce conduit, une douleur très intense peut survenir, allant jusqu'à empêcher les activités quotidiennes. Ce type de douleur est dû au fait que les calculs obstruent le conduit urinaire, empêchent l'écoulement de l'urine et augmentent la pression à l'intérieur du rein. L'intensité de la douleur peut varier au fil du temps. Les douleurs, situées fréquemment dans la région lombaire droite ou gauche, peuvent irradier vers le bas-ventre ou l'aine selon l'emplacement du ou des calculs (conduit urinaire, vessie, etc.). Outre la douleur, la présence de sang frais dans les urines est un autre signe important, qui a une signification particulière surtout lorsqu'il accompagne la douleur. Il est également possible que la douleur soit accompagnée de nausées et parfois de vomissements. Les calculs peuvent aussi fréquemment être à l'origine d'infections des voies urinaires.

\n

Comment le diagnostic est-il établi ?

\n

Pour le diagnostic, bien que les plaintes du patient soient orientantes, la méthode d'examen la plus couramment utilisée aujourd'hui pour identifier les calculs est l'échographie. Cette méthode simple et pratique, qui ne présente aucune difficulté pour les patients, permet de détecter la plupart des calculs des voies urinaires. Parfois, les plaintes des patients se présentent sous forme de douleurs abdominales, de douleurs gastriques ou de douleurs inguinales, ce qui peut être confondu avec d'autres maladies. Dans le diagnostic différentiel de toutes les douleurs abdominales, il faut penser aux calculs des voies urinaires. Si nécessaire, une urographie intraveineuse (UIV) permet de visualiser les calculs et les cavités des voies urinaires. Ces dernières années, le scanner spiralé (tomodensitométrie hélicoïdale), méthode pratique, rapide et confortable, permet de diagnostiquer très facilement tous les calculs. Il est également nécessaire de réaliser une analyse d'urine afin d'évaluer les cristaux présents dans les urines, ainsi que la présence de saignement et d'infection.

\n

Quelles sont les méthodes de traitement ?
Une part très importante des calculs (en particulier ceux d'un diamètre inférieur à 0.5 cm) est éliminée spontanément. Le plan de traitement varie selon l'emplacement des calculs (rein, conduit urinaire, vessie), leur nombre ou leur diamètre. Jusqu'à une époque récente, les interventions chirurgicales à ciel ouvert étaient très largement pratiquées ; grâce aux progrès technologiques, des interventions modernes fermées (sans aucune incision dans le corps du patient) sont venues s'ajouter à la lithotritie, ce qui a facilité le traitement des calculs et l'a rendu moins contraignant pour les patients. Les patients peuvent désormais rester moins longtemps à l'hôpital et reprendre rapidement leurs activités quotidiennes

\n

Lithotritie extracorporelle par ondes de choc (ESWL)

\n

L'ESWL est l'une des plus grandes innovations de la médecine. Jusqu'à il y a 25 ans, quelle que soit la taille du calcul, il était traité par chirurgie à ciel ouvert. La première application a débuté en 1980 et, aujourd'hui, elle s'est imposée comme la méthode la plus simple et la moins invasive utilisée pour le traitement des calculs. Il s'agit de la fragmentation du calcul en transformant des ondes sonores produites par une source située à l'extérieur du corps en ondes de choc, qui sont dirigées vers le calcul.

\n

Urétéroscopie

\n

L'uretère (conduit urinaire), qui se situe entre le rein et la vessie, peut être divisé en 3 segments. Les calculs situés dans la partie supérieure de l'uretère sont généralement fragmentés par ESWL, et rarement ils nécessitent une autre intervention chirurgicale. Pour le traitement des calculs de l'uretère moyen et surtout inférieur, le taux de réussite de la fragmentation par ESWL est faible. Pratiquement tous les calculs coincés à ces niveaux peuvent être traités par des méthodes endoscopiques. Sans aucune incision, sous anesthésie générale ou locale, on pénètre depuis la vessie dans la voie urinaire à l'aide d'un instrument spécial fin, à fibre optique ou métallique (urétéroscope), et on localise le calcul. Ensuite, si le calcul est petit, il est saisi et retiré à l'aide d'un instrument spécial ; si le calcul est grand, il est fragmenté par ondes de choc ou par laser, et les fragments sont extraits.

\n

Chirurgie percutanée des calculs

\n

Avant l'apparition des méthodes modernes, les calculs situés à l'intérieur des reins étaient retirés par chirurgie à ciel ouvert. Grâce aux progrès technologiques et aux approches modernes, aujourd'hui seule une très petite partie des calculs rénaux (%1) est retirée par chirurgie à ciel ouvert. Pour la plupart des calculs qui ne peuvent pas être traités par lithotritie, ou qui, même fragmentés, présentent une charge lithiasique très importante et nécessitent de nombreuses séances d'ESWL, c'est-à-dire qui sont résistants à l'ESWL, le traitement peut être réalisé sans chirurgie à ciel ouvert, en pénétrant dans le rein par endoscopie à travers un seul canal (voie fermée). Lors de cette intervention, également appelée traitement chirurgical percutané du calcul, une petite ouverture pratiquée dans la peau permet d'accéder au rein ; les calculs présents dans le rein peuvent être visualisés directement, et leur nombre et leur taille peuvent être évalués nettement.

\n

Chirurgie à ciel ouvert :

\n

Avec l'introduction des méthodes modernes, pratiques et peu traumatisantes évoquées plus haut, la chirurgie à ciel ouvert (par incision du corps) n'est aujourd'hui nécessaire que pour une très petite partie (%1) des calculs des voies urinaires. Dans les centres disposant d'équipements techniques et d'expérience, ce type d'intervention est pratiquement abandonné. Cette méthode est choisie chez les patients dont le calcul est de très grande taille et remplit presque toutes les cavités du rein.

\n

Que doivent faire les patients atteints de lithiase ?

\n

• Boire absolument chaque jour une quantité suffisante de liquide (2-3 lt, 10-15 verres)
• Adaptation de l'alimentation en cas de lithiase récidivante
• Avoir un mode de vie suffisamment actif (promenades régulières, exercices)
• Mener une vie à l'écart du stress
• Refaire une analyse d'urine et une échographie tous les 6 mois
• Examen des échantillons de sang et d'urine afin d'élucider les causes de formation des calculs dans l'organisme, et mise en route du traitement nécessaire
• Prendre les mesures nécessaires avant que les calculs existants ne grossissent, et les éliminer par des méthodes appropriées
• Conserver les calculs éliminés à des fins d'analyse et consulter les centres expérimentés spécialisés dans ce domaine pour examen

\n

Applications du laser Holmium : Dans le traitement des maladies urologiques, le laser Holmium est fréquemment utilisé, en particulier pour les maladies calculeuses.

\n

Domaines d'utilisation du laser Holmium :

\n

• Principalement le traitement des calculs du rein, de l'uretère et de la vessie,
• Rétrécissements des voies urinaires supérieures (uretère),
• Rétrécissements des voies urinaires inférieures (urètre),
• Tumeurs des voies urinaires,
• Utilisation avec succès dans le traitement des lésions superficielles des organes génitaux externes

\n

Chirurgies fermées des calculs rénaux

\n

Pour les calculs rénaux de plus de 2 cm en particulier, la méthode appelée LITHOTRITIE PERCUTANÉE ou PNL est utilisée : le calcul est atteint à l'aide d'une aiguille introduite dans le rein du patient, ce trajet est élargi à l'épaisseur d'un doigt fin, puis, à travers un tube placé à cet endroit, le calcul est fragmenté à l'aide d'instruments spéciaux et extrait. Le patient reste 2 à 3 jours à l'hôpital et peut reprendre ses activités immédiatement après. Les interventions fermées réalisées avec un laser, à l'aide d'instruments nouvellement développés encore plus fins, sont appelées MINIPNL.