Procédures Spéciales

Congélation des embryons (Cryopreservation)

Lors du cycle de FIV, après le transfert des embryons de bonne qualité à la patiente, les embryons de bonne qualité restants peuvent être congelés et conservés pour être utilisés lors de tentatives ultérieures, à la demande du couple. En Turquie, la loi autorise la conservation des embryons dans l'azote liquide pendant 5 ans. La possibilité de conserver les embryons par congélation procure à la patiente un avantage matériel et moral. Si, lors de cette tentative, aucune grossesse ne se produit ou si elle se termine par une fausse couche, ou si le couple souhaite à nouveau avoir un enfant après une naissance, lors de la FIV suivante, sans qu'il soit nécessaire de stimuler à nouveau les ovaires ni de prélever des ovocytes, les embryons sont décongelés et seule l'opération de transfert d'embryon est réalisée.

Parfois, en raison d'une nécessité médicale, la congélation des embryons et le report du transfert peuvent être nécessaires. Si, pendant la période prévue pour le transfert des embryons, une maladie, une intervention chirurgicale ou toute autre situation survient chez la femme, le transfert peut être reporté et les embryons congelés. Si les couches qui tapissent la paroi interne de l'utérus ne se développent pas suffisamment et restent fines, ou si une hyperstimulation ovarienne (OHSS) liée à une stimulation excessive des ovaires de la femme survient pendant le traitement, les embryons peuvent être congelés et le transfert d'embryons réalisé lorsque ces problèmes ont été résolus. En outre, lorsque des problèmes tels que polype, myome, adhérences, etc., occupant l'espace intra-utérin, sont détectés pendant le traitement, les embryons sont congelés ; après résolution de ces problèmes par traitement chirurgical, le transfert d'embryons est effectué. Il existe 2 techniques distinctes pour la congélation des embryons. Ce sont : la congélation lente contrôlée et la vitrification, méthode plus récente. La différence la plus fondamentale entre la congélation lente contrôlée et la technique de vitrification réside dans le mécanisme de préservation de l'intégrité structurale de la cellule. Dans la méthode de congélation lente, la viabilité cellulaire est assurée par la formation progressive de cristaux de glace autour de la cellule pendant le refroidissement, tandis que dans la technique de vitrification, on tente de la préserver en formant une surface solide vitreuse autour de la cellule, grâce à des solutions de congélation très concentrées, avec une chute brutale de température. Les embryons peuvent être congelés à tous les stades de développement. Les embryons sont équilibrés avec un liquide protecteur (cryoprotecteur), placés dans de petits supports plastiques spéciaux et congelés à -196 degrés dans l'azote liquide. Ils sont conservés dans des cuves spéciales, avec des emplacements de stockage distincts pour chaque patiente. Lorsque les embryons congelés doivent être décongelés, ils sont retirés de l'azote liquide, séparés du liquide protecteur et placés dans un milieu de culture spécial, puis mis dans l'incubateur. Les embryons qui paraissent bons le jour même ou le lendemain peuvent être transférés. Les embryons étant sensibles au processus de congélation, il est possible que tous les embryons congelés ne présentent pas la même viabilité après décongélation. Le taux de survie attendu d'un bon programme de congélation est de 75-80 %. Les taux de grossesses cliniques et de naissances vivantes obtenus par transfert d'embryons congelés-décongelés sont proches de ceux obtenus par transfert d'embryons frais.

Conservation des ovocytes par congélation

La conservation des ovocytes par congélation est une technique nouvelle et expérimentale par rapport aux autres traitements de FIV. Le facteur le plus important affectant le succès est la probabilité élevée que les ovocytes perdent leur viabilité pendant les processus de congélation et de décongélation. L'ovocyte humain contient une grande quantité d'eau. Pendant le processus de congélation, des cristaux de glace peuvent se former et endommager la cellule, compromettant la viabilité et les chances de fécondation de l'ovocyte. En cas de nécessité médicale, les ovocytes peuvent être congelés sans avoir été fécondés par des spermatozoïdes, pour être utilisés plus tard. Ces situations de nécessité médicale sont précisées dans le Règlement du ministère de la Santé. Chez les femmes non mariées, avant des traitements anticancéreux présentant un risque élevé d'infertilité, les ovocytes peuvent être congelés pour des raisons de nécessité médicale. Si la femme est mariée avant le traitement anticancéreux, la congélation d'embryons est préférée à celle d'ovocytes en raison de son taux de réussite plus élevé.

Amincissement (Assisted Hatching)

Il s'agit d'un procédé consistant à amincir partiellement, sous microscope, la membrane externe des embryons à transférer (zone pellucide), par voie mécanique, acide ou laser. On pense que cela facilite l'adhésion de l'embryon à la paroi de l'utérus.

Elle est appliquée chez les patientes d'âge avancé, en cas d'embryons à paroi épaisse, ou chez les patientes ayant eu auparavant des problèmes d'implantation (nidation) dans l'utérus. Dans notre hôpital, cette procédure est réalisée avec un appareil laser, qui relève de la technologie actuelle.

IMSI (Intra Cytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection)

La sélection morphologique intracytoplasmique des spermatozoïdes par injection (IMSI) est une méthode permettant, par rapport aux microscopes classiques de FIV/ICSI, une analyse morphologique approfondie des spermatozoïdes grâce à des techniques de grossissement spécifiques. Lors des procédures ICSI standard, les spermatozoïdes vivants peuvent être grossis jusqu'à 400 fois pour examiner leurs caractéristiques morphologiques générales (structure tête-col-queue). Cependant, les structures qui ne devraient pas être présentes dans la tête du spermatozoïde, comme les organites et les vacuoles, ainsi que le noyau cellulaire, ne peuvent pas être examinés. Les grossissements utilisés en IMSI dépassent 6000 et permettent de sélectionner les spermatozoïdes morphologiquement les meilleurs. Chez les spermatozoïdes vivants, les structures intracellulaires et la morphologie du noyau cellulaire sont examinées en détail. Ainsi, une fécondation plus élevée peut être obtenue par micro-injection après une sélection détaillée des spermatozoïdes normaux ou les plus proches de la normale. Grâce à cette méthode avancée, il est possible de détecter certaines structures intracellulaires présentes dans le spermatozoïde, connues pour perturber la stabilisation de la chromatine, telles que les vacuoles (cavités entourées d'une membrane), et de sélectionner, pour l'ICSI (micro-injection), les spermatozoïdes qui ne présentent pas ces défauts ou en présentent le moins, ayant ainsi une capacité de fécondation plus élevée. L'application de la technique IMSI nécessite, par rapport à l'ICSI conventionnel, davantage de temps et du personnel bien formé, et entraîne un coût plus élevé.

À qui l'IMSI doit-elle être appliquée ?

• Notamment dans les cas d'infertilité masculine sévère,
• En cas d'échec répété de FIV,
• Dans les cas d'infertilité inexpliquée,
• Dans les cas où le taux de spermatozoïdes normaux dans l'échantillon de sperme est faible : avec l'application de l'IMSI, les taux d'implantation et de grossesse peuvent être augmentés et le risque de fausse couche précoce peut être réduit.

PGT (Diagnostic génétique préimplantatoire)

Le diagnostic d'une maladie génétique chez le bébé qui se développe dans le ventre de sa mère, avant la naissance, peut être établi grâce à des tests réalisés à partir de la 12e semaine de grossesse. Toutefois, lorsque ces tests révèlent une maladie grave, la grossesse doit être interrompue à un stade avancé (vers le 5e mois). Cela entraîne une usure psychologique et physiologique du couple. Or, grâce au diagnostic génétique préimplantatoire (PGT), les embryons porteurs d'une maladie génétique peuvent être détectés avant leur transfert à la mère, c'est-à-dire avant le début de la grossesse, et les embryons pouvant présenter une anomalie numérique ou structurelle de leurs chromosomes sont identifiés. Ainsi, seuls les embryons sains peuvent être transférés. Même si les embryons paraissent normaux en forme et en structure, la grossesse peut ne pas se développer ou, si elle se développe, se terminer par une fausse couche en raison d'anomalies chromosomiques. Les recherches menées ont montré un taux d'anomalies chromosomiques allant de 35 à 40 % chez les embryons d'apparence bonne et atteignant 85 à 90 % chez les embryons de mauvaise qualité. Le spécialiste de la santé reproductive, le conseiller en génétique et le médecin spécialiste de la maladie concernée évaluent si la patiente est éligible au PGD. Le couple se prépare à la FIV. L'ovocyte prélevé chez la mère est fécondé par le spermatozoïde du père en laboratoire. Lorsque les embryons en division atteignent le stade de 6 à 10 cellules au 3e jour, ils sont d'abord placés dans un liquide spécial destiné à faciliter la séparation des cellules, puis 1 à 2 cellules sont prélevées sur chaque embryon, à l'aide d'une technique appropriée sous microscope. Les cellules obtenues par biopsie sont numérotées et, après fixation, des techniques spécifiques telles que l'hybridation fluorescente in situ (FISH) ou la réaction en chaîne par polymérase (PCR) sont appliquées, permettant d'examiner les chromosomes au microscope. Les embryons présentant une anomalie chromosomique numérique ou structurelle sont identifiés et écartés ; les embryons sains sont transférés dans l'utérus de la future mère. Les cas auxquels cette technique est appliquée doivent être sélectionnés avec une extrême rigueur.

Maladies génétiques détectables par la méthode PGT

• Syndrome de Down (monosomie 21)
• Trisomies
• Thalassémie (anémie méditerranéenne),
• Drépanocytose (anémie falciforme),
• Mucoviscidose (fibrose kystique),
• Maladie de Tay-Sachs,
• Hémophilie A et B,
• Rétinite pigmentaire,
• Syndrome d'Alport,
• Déficit en alpha-1 antitrypsine,
• Syndrome de l'X fragile,
• Phénylcétonurie,
• Épidermolyse bulleuse,
• Dystrophie musculaire de Duchenne,
• Dystrophie myotonique,
• Anémie de Fanconi,
• Hydrocéphalie liée à l'X,
• Achondroplasie,
• Neurofibromatose,
• Incompatibilité sanguine (maladie Rh D),
• Syndrome de Marfan,
• Maladie de Huntington.

Métabolomique (Metabolomics)

Aujourd'hui, les embryons à transférer sont évalués au microscope et, selon leur nombre de cellules et leurs caractéristiques morphologiques, le meilleur, qui a la plus forte probabilité de s'implanter dans l'utérus, est sélectionné. Cependant, la bonne qualité de l'embryon ne suffit pas à établir qu'il est normal sur le plan génétique et métabolique. Il n'est possible d'évaluer si les embryons sont chromosomiquement (génétiquement) normaux qu'en analysant, par la méthode du diagnostic génétique préimplantatoire (PGT), une ou deux cellules prélevées par biopsie. Toutefois, pour appliquer cette méthode, il faut des motifs valables tels qu'un âge maternel avancé, le fait d'être porteur d'une maladie génétique, des pertes de grossesse répétées, des échecs de traitements ou une infertilité masculine sévère. De même qu'on obtient des informations sur l'état de santé d'une personne en évaluant ses analyses de sang et d'urine, on pense qu'en examinant le métabolisme des embryons, c'est-à-dire les substances qu'ils consomment dans le milieu de culture et celles qu'ils sécrètent dans ce milieu, on peut obtenir des informations sur leur état de santé et évaluer leurs chances de former une grossesse. Cette nouvelle méthode récemment mise au point s'appelle « Métabolomique ». Cette méthode, qui n'est pas encore entrée en usage courant et dont l'intérêt est à l'étude, n'a pas non plus l'avantage d'augmenter la capacité d'adhésion de l'embryon. Il n'a pas été démontré qu'elle augmente les taux de grossesse.

Co-culture endométriale (Utérus artificiel)

Chez les couples ayant des échecs répétés de FIV et une qualité embryonnaire lente et/ou mauvaise répétée, on a pensé que la culture des embryons sur des cellules endométriales intra-utérines de la future mère, prélevées et congelées avant le début du traitement, pouvait donner des résultats. Un petit échantillon de tissu prélevé dans l'utérus le 21e jour du cycle menstruel est dissocié en conditions de laboratoire ; un milieu de culture est constitué avec du sérum inactivé et filtré obtenu à partir du sang de la patiente elle-même, et les cellules nécessaires sont multipliées (durée de 1 à 3 semaines). Si le traitement est prévu pour le cycle menstruel suivant, la culture est poursuivie. Si une date plus éloignée est prévue, les cellules développées sont congelées et conservées. La patiente est ensuite prise en charge pour un traitement de FIV. Lorsque la ponction ovocytaire est réalisée, les échantillons conservés congelés sont décongelés. On crée ce que l'on appelle une co-culture, un tissu artificiel de type utérin. Après réalisation de la FIV et constatation de la fécondation, les embryons formés sont cultivés dans ce tissu jusqu'au transfert. Les milieux de culture développés ces dernières années constituant un milieu très favorable pour les embryons, et les co-cultures n'augmentant pas beaucoup les chances de grossesse, la plupart des centres ne retiennent pas cette méthode, qui comporte des risques.

Vaccination lymphocytaire

En cas d'infertilité d'origine inconnue ou de pertes de grossesse répétées, on pense qu'il peut exister chez la mère une réaction de rejet allergique dirigée contre les cellules du père. Pour traiter cette réaction, des lymphocytes prélevés chez le père, soumis à différents traitements, sont inoculés à la mère. Son efficacité n'a pas pu être démontrée dans des études scientifiques contrôlées.

Embryo Glue (Colle embryonnaire)

Ce milieu de culture est le liquide contenu dans le cathéter qui renferme les embryons et qui les transporte lors de leur transfert dans l'utérus. La particularité de ce liquide est qu'il contient une forte proportion (0,5 mg/ml) d'une substance de nature glycoprotéique appelée « hyaluronane ». Le hyaluronane est une substance qui joue un rôle dans les liaisons entre les cellules et dans la détermination des propriétés propres et différentes des tissus. Bien que le rôle de cette substance dans la relation embryon-endomètre ne soit pas clairement connu, on pense que l'ajout de cette substance au liquide de transfert augmente les chances d'adhésion des embryons dans l'utérus. La « colle embryonnaire » n'est pas une technique ni un acte. Il ne peut être question de « coller » à la paroi interne de l'utérus un embryon n'ayant pas de potentiel d'adhésion, par quelque acte ou substance que ce soit. Les études réalisées n'ont pas permis d'obtenir de résultat montrant que ce liquide augmente les chances de grossesse.

IVM (Maturation in vitro)

Les ovocytes immatures prélevés après une courte période de prise de médicaments, ou sans aucun médicament, sont mis à maturer dans des milieux de culture spéciaux en laboratoire, puis soumis à une micro-injection. Il s'agit d'une procédure applicable à un groupe spécifique de patientes sélectionnées, dont le taux de réussite est inférieur à celui des traitements de FIV standard.