Urologie Féminine

L'urologie féminine s'intéresse au diagnostic et au traitement de l'incontinence urinaire chez la femme, des prolapsus des organes génitaux (cystocèle, rectocèle, etc.), des syndromes douloureux pelviens et vésicaux, des troubles de la fonction sexuelle et d'autres troubles mictionnels. L'évaluation urodynamique et physiopathologique de ces affections est réalisée en parallèle de leur prise en charge par des méthodes physiques, médicamenteuses et chirurgicales. L'incontinence urinaire d'effort et le syndrome de vessie hyperactive, très fréquents chez la femme, font partie des pathologies particulièrement traitées.

Incontinence urinaire (Incontinence)

Le bas appareil urinaire assure deux fonctions essentielles : le stockage de l'urine et sa vidange au moment opportun. L'urine provenant des reins s'accumule dans la vessie (poche urinaire) ; lorsqu'elle atteint un certain volume, une sensation de besoin d'uriner apparaît, le sphincter qui permet de retenir les urines pendant la miction se relâche, et la vessie se contracte pour vider l'urine. La continence urinaire est maintenue au repos comme à l'effort, tant que la pression de l'urètre externe reste supérieure à la pression intravésicale. Cet équilibre dépend de l'état fonctionnel entre la vessie et l'urètre. On parle d'incontinence urinaire lorsque la patiente perd involontairement ses urines. Bien que l'incontinence ne mette pas la vie en danger, c'est avant tout un problème social. Elle peut survenir à tout âge, le plus souvent chez les enfants, les personnes âgées ou certaines femmes, mais elle peut être observée à tout âge et chez les deux sexes. De nombreuses classifications de l'incontinence ont été établies ; la plus utilisée est celle de la Société internationale de continence (International Continence Society).

• Incontinence d'effort : Perte d'urine survenant lors d'une activité physique, liée à l'augmentation de la pression intra-abdominale ; elle est définie comme une véritable incontinence urinaire d'effort, où la perte survient sous l'effet d'une élévation de pression, sans contraction de la vessie. Il s'agit d'une incontinence liée à l'affaiblissement du soutien anatomique du plancher pelvien et de la vessie. Dans l'incontinence d'effort, la patiente perd involontairement ses urines lorsqu'elle tousse, éternue ou fait un effort. Cette situation est généralement liée à de multiples accouchements, à un accouchement d'un gros bébé, à un accouchement à domicile, à un accouchement difficile, à un accouchement avec intervention ou à un accouchement conduit par des personnes non formées. Elle est aussi fréquente avec l'âge, la ménopause, une constipation prolongée, l'obésité, l'asthme, la bronchite et d'autres maladies pulmonaires.
• Incontinence par impériosité : Fuites dues à des contractions involontaires de la vessie. Elles s'accompagnent de mictions fréquentes et d'un besoin soudain d'uriner. L'incontinence par impériosité peut être associée à une maladie neurologique quelconque, mais elle peut aussi survenir sans cause identifiable ; on parle alors d'instabilité du muscle vésical. Certaines maladies neurologiques peuvent provoquer des contractions vésicales involontaires, comme la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques, les lésions médullaires, etc.
• Incontinence totale : La patiente ne ressent pas la perte d'urine et affirme que ses sous-vêtements sont constamment mouillés.
• Incontinence par regorgement : Peut également être décrite comme une incontinence par trop-plein (overflow). Il s'agit d'une contraction faible du muscle vésical associée à une contraction excessive du sphincter. Elle peut être observée lors de lésions médullaires, chez les patients diabétiques, dans les tumeurs cérébrales et les hernies discales lombaires.
• Incontinence mixte : Association d'incontinence réelle (d'effort) et d'incontinence par impériosité.
• Énurésie nocturne : Plainte de perte d'urine pendant le sommeil.

Quelles sont les causes et les facteurs de risque de l'incontinence urinaire ?

• Âge : L'avancée en âge et l'entrée en ménopause entraînent une diminution des œstrogènes ; il en résulte un relâchement des ligaments qui maintiennent la vessie et l'utérus, ainsi qu'un affaiblissement des tissus de soutien, ce qui favorise l'incontinence urinaire.
• Génétique : Certaines études ont mis en évidence une prédisposition génétique à l'incontinence d'effort et à l'incontinence par impériosité.
• Accouchement : Le risque d'incontinence urinaire est élevé chez les femmes ayant eu de nombreux accouchements, celles ayant accouché d'un gros bébé ou ayant connu un accouchement difficile.
• Maladies chroniques : L'asthme, la bronchite chronique, le diabète, les traumatismes, les interventions chirurgicales antérieures sur la moelle épinière et les maladies cérébrales augmentent l'incontinence urinaire. La constipation chronique, l'obésité, les infections urinaires à répétition, les interventions sur l'utérus et le vagin, ainsi que le tabagisme sont des facteurs favorisant l'incontinence urinaire.

Comment établir le diagnostic de l'incontinence urinaire ?

Le diagnostic nécessite d'écarter des pathologies plus graves et d'identifier l'éventuelle anomalie fonctionnelle sous-jacente. Le meilleur outil pour poser le diagnostic est un recueil minutieux des antécédents. Les symptômes associés doivent également être explorés, en particulier la présence de douleurs et de saignements. L'âge de la patiente, le début des symptômes, les médicaments utilisés, les maladies et interventions antérieures, ainsi que les accouchements effectués doivent être recherchés.

Examen clinique

Un examen pelvien et général détaillé est réalisé par l'urologue. L'examen doit être pratiqué vessie pleine et en position de lithotomie. On observe si la patiente perd des urines lorsqu'elle tousse ou pousse ; si elle ne perd pas en position couchée, elle doit être mise debout puis faire tousser et pousser. Les tests de Bonney, du protège-slip (pad test) et du coton-tige (Q-tip) doivent être réalisés. L'examen neurologique commence dès l'entrée de la patiente dans la salle, par l'observation de sa démarche et de son comportement. Un examen rectal doit impérativement être réalisé, le tonus anal doit être contrôlé, et la sensibilité génitale ainsi que les réflexes doivent être évalués.

Quels examens doivent être réalisés ?

• Un examen des urines et une culture urinaire doivent impérativement être réalisés. En cas d'infection urinaire, celle-ci doit être traitée ; la présence de sang dans les urines doit être recherchée.
• Une échographie des voies urinaires doit être réalisée et le résidu urinaire doit être mesuré.
• Test du protège-slip (pad test) : mesure semi-objective de la quantité d'urine perdue pendant un temps déterminé.
• Débitmétrie urinaire (uroflowmétrie) : mesure du débit urinaire.
• Évaluation urodynamique et, si nécessaire, vidéo-urodynamique.
• Si nécessaire, une cystoscopie doit être réalisée.

Traitement

Traitement médicamenteux
Dans les incontinences liées à une hyperactivité du muscle vésical, il est nécessaire d'identifier la cause sous-jacente. Les infections urinaires sont les situations les plus fréquemment associées à une hyperactivité du muscle vésical ; leur traitement médicamenteux permet une amélioration. Les anticholinergiques, les antimuscariniques et les antidépresseurs tricycliques peuvent être utilisés.

Administration d'œstrogènes : Afin de stimuler la muqueuse vésicale et le tissu sous-muqueux, d'améliorer la circulation, d'augmenter la réponse du muscle lisse et d'obtenir une amélioration de la fermeture à la sortie de l'urètre, une œstrogénothérapie locale peut être proposée à certaines patientes. Les applications locales d'œstrogènes sous forme d'ovules, de crème ou de gel peuvent être particulièrement bénéfiques chez les femmes ménopausées.

Les exercices du plancher pelvien, la stimulation électrique et le biofeedback peuvent être utilisés.

Chirurgie : Au cours du siècle dernier, plus de 100 techniques différentes ont été proposées pour le traitement chirurgical de l'IUE. Le taux de succès à court terme de ces interventions varie de 65 à 95 % selon la technique utilisée. En général, la chance de réussite est la plus élevée lors de la première intervention ; les interventions suivantes ont un taux de réussite plus faible. Lorsqu'il existe des pathologies associées, telles qu'une descente de la vessie (cystocèle) ou de l'intestin (rectocèle, entérocèle), la décision chirurgicale est prise en conséquence : les prolapsus sont corrigés par voie vaginale (par le bas) et l'incontinence est traitée. Le choix du type d'intervention tient compte de l'état général de la patiente, de la mobilité de l'urètre lors des tests, des paramètres urodynamiques préopératoires, de l'expérience chirurgicale et des complications possibles de la technique envisagée.

Interventions chirurgicales appliquées dans l'incontinence d'effort

Colporraphie antérieure et plicature selon Kelly : Il s'agit de l'une des plus anciennes interventions réalisées en cas de descente de la vessie et de fuites urinaires. Le taux de succès varie de 30 à 70 %.

1- Interventions de suspension vésicale par incision abdominale : Chez les patientes jeunes, non obèses, dont l'urètre est mobile, les interventions chirurgicales réalisées par incision abdominale peuvent être envisagées.

Il s'agit de :

• Intervention de Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) : les sutures passant par le col vésical et l'urètre sont fixées au pubis. Le col vésical et l'urètre sont ainsi placés en position haute.
• Intervention de Burch : les sutures passant par le col vésical et le col de l'urètre, à l'aide d'un greffon fascial autologue, sont fixées après être passées par le ligament ilio-pectiné (ligament de Cooper).
• Colposuspension laparoscopique : réalisation de l'intervention MMK ou de Burch sous laparoscopie (par voie fermée).

2. Interventions de fixation par aiguille par voie vaginale : Dans ce type d'intervention, les fils placés sur la paroi vaginale antérieure sont conduits à l'aide d'une aiguille jusqu'à la région sus-pubienne et noués, afin de relever le col vésical et la sortie de l'urètre. Ces interventions sont préférées chez les patientes présentant un prolapsus (descente), âgées, dont l'intervention doit être de courte durée, et dont l'urètre est également très mobile (hypermobile). Les plus fréquemment pratiquées sont :

• Intervention de Pereyra modifiée
• Intervention de Stamey à l'aiguille du col vésical
• Sling pariétal vaginal de Raz
• Intervention de Gittes.

3. Procédures par bandelette (sling) : Le point commun des interventions par bandelette est l'utilisation d'un matériau en forme de ruban, qui passe entièrement sous l'urètre ou le col vésical et est suspendu à la paroi abdominale. Les procédures par bandelette sont le plus souvent réalisées dans l'incontinence urinaire d'effort vraie et dans l'incontinence urinaire mixte.

• Intervention TVT : Pratiquées depuis 1995, ces interventions sont désignées sous le nom de « tension-free vaginal tape » (TVT). Les interventions TVT peuvent être réalisées sous anesthésie locale, locorégionale ou générale. Le but de l'intervention est de relever l'urètre grâce à un matériau de type bandelette constitué d'une « bandelette en polypropylène » placée autour de l'urètre. Avec le temps, cette bandelette se fibrose sous l'effet de la réaction tissulaire et assure un soutien à l'urètre. Il s'agit d'une intervention moins traumatisante que les autres.
• Intervention TOT : Il s'agit d'une technique relativement récente, décrite pour la première fois en 2001. Au cours de cette intervention, une incision fine réalisée par voie vaginale permet de mettre en place, à l'aide d'une aiguille spéciale, une bande appelée « mesh en polypropylène », afin de relever le canal urétral. Après une intervention TOT, la cicatrisation de la plaie est très rapide, la durée d'hospitalisation est très courte (en moyenne un jour) et les suites postopératoires sont très peu fréquentes.

Une sonde placée dans la vessie jusqu'à 24 heures après l'intervention permet de mettre la vessie au repos. La sonde est ensuite retirée et on observe la reprise de la miction.

• Autres techniques de sling :

4- Injection périurétrale : Cette méthode est surtout destinée aux patientes qui ne peuvent pas prendre le risque d'une anesthésie générale ; elle consiste, sous anesthésie locale et sous contrôle d'un appareil appelé cystoscope, à injecter diverses substances au niveau du col vésical et autour de l'urètre. Substances injectées : collagène, graisse autologue, silicone et téflon. Des injections répétées sont généralement nécessaires. Les matériaux les plus couramment injectés sont le téflon, le collagène, la graisse et les cellules sanguines. Le but est, même si c'est pour une durée limitée, d'exercer une pression sur l'urètre afin d'augmenter la résistance et ainsi d'empêcher la fuite d'urine.

5- Sphincter urinaire artificiel : Il est mis en place chez les patientes ayant subi plusieurs interventions pour incontinence (y compris par sling et injection périurétrale) sans résultat satisfaisant, ou présentant une insuffisance complète du sphincter (muscle sphincter de la vessie)