Urologie Pédiatrique

L'unité d'urologie pédiatrique assure le suivi des anomalies urologiques congénitales des enfants, qui se développent in utero avant la naissance, et traite, au cours de la période néonatale précoce, les problèmes persistants chez ces enfants ainsi que les principales maladies urologiques de l'enfance.

• Phimosis (rétrécissement de l'extrémité du prépuce nécessitant une circoncision)
• Hypospadias (« Peygamber sünneti » : orifice urinaire situé plus bas, au lieu de se trouver à l'extrémité du pénis)
• Testicule non descendu (testicules qui ne sont pas situés dans la bourse à la naissance)
• Hydrocèle d'un ou des deux testicules (accumulation de liquide congénitale) ou gonflement.
• Sténose de la JPU (jonction pyélo-urétérale) (rétrécissement de l'extrémité du canal reliant l'urine du rein à la vessie)
• RVU (reflux vésico-urétéral : retour de l'urine de la vessie vers le rein)
• PUV (présence d'une membrane dans le canal urinaire à la sortie de la vessie)
• Troubles congénitaux de la miction (principalement chez les enfants nés avec une tuméfaction lombaire, notamment méningocèle, méningomyélocèle, etc.)
• Problèmes rénaux congénitaux (reins ne se développant pas à leur emplacement normal, reins congénitalement de grande ou de petite taille, anomalies de forme des reins, sortie rénale congénitalement étroite)
• Pénis de taille non normale à la naissance ou forme anormale du pénis
• Extrophie vésicale (développement congénital de la vessie ouverte vers l'extérieur)

Certains problèmes pouvant se développer après la naissance et pouvant être traités sont indiqués ci-dessous.

• Lithiase des voies urinaires (reins, canal urinaire, vessie)
• Troubles de la miction (incontinence urinaire diurne ou nocturne, incontinence fécale)
• Vessie neurogène (troubles de la miction et incontinence urinaire liés à des maladies affectant les nerfs qui commandent la vessie, survenant après un traumatisme ou une maladie)
• Infections urinaires (reins, vessie) récidivantes
• La torsion testiculaire est une urgence très aiguë qui nécessite une intervention immédiate pour préserver le testicule.
• Inflammations du testicule et de l'épididyme
• Le reflux vésico-urétéral (retour de l'urine de la vessie vers les reins) est la cause la plus fréquente des infections récidivantes et du retard de développement chez les enfants.
• Traumatisme.

Troubles urologiques fréquents chez les enfants

Testicule non descendu

Au sens strict, le terme de testicule non descendu désigne un testicule caché ou non palpable. Un véritable testicule non descendu est un testicule qui s'arrête en un point quelconque de son trajet de descente ; il peut aussi se trouver en dehors du trajet normal, on parle alors de testicule ectopique, situation rare. Le testicule non descendu est l'une des anomalies génito-urinaires congénitales les plus fréquentes. Il est observé chez 3 % des enfants nés à terme et chez 30 % des enfants prématurés. Pendant les premiers mois de la vie, la plupart des testicules non descendus descendent spontanément dans la bourse, mais à l'âge d'un an, ce taux tombe à environ 0,8-1 %. Le testicule non descendu s'accompagne d'un processus vaginal persistant (canal péritonéal ouvert) qui favorise la formation d'une hydrocèle et d'une hernie. Chez les hommes ayant des antécédents de testicule non descendu, il existe un risque d'infertilité et de cancer du testicule. Chez les patients ayant eu un testicule non descendu unilatéral, le risque d'infertilité est faible, alors que chez ceux ayant des antécédents de testicules non descendus bilatéraux, l'infertilité survient dans 50 à 70 % des cas. Les interventions réalisées précocement, dans les 6 à 12 premiers mois, pour un testicule non descendu contribuent favorablement à la fertilité. Chez les hommes ayant un testicule non descendu, le risque de cancer du testicule est multiplié par 5 à 10 par rapport à la population générale. Ce risque est plus élevé pour les testicules situés dans la cavité abdominale que pour ceux situés dans le canal inguinal. Il n'existe pas de preuve définitive que la chirurgie réduise ce risque, mais, comme le testicule est plus facile à palper, un éventuel cancer pourra être diagnostiqué plus tôt, ce qui permettra un diagnostic précoce. Le testicule non descendu désigne un testicule bloqué au cours de sa descente normale. Le testicule non descendu est le plus souvent palpable dans l'aine. Les testicules non palpables bilatéraux se situent plus souvent dans l'abdomen et doivent faire l'objet d'un test de stimulation. Diverses méthodes radiologiques sont utilisées pour évaluer le testicule non descendu.

Diagnostic : Le diagnostic de testicule non descendu repose sur l'examen clinique. L'absence de visualisation du testicule à l'échographie, au scanner ou à l'IRM ne permet pas de garantir qu'il n'existe pas de testicule ; dans ce cas, une exploration chirurgicale de la région est nécessaire. Lorsqu'un testicule non descendu bilatéral est associé à un hypospadias ou à un genre ambigu, la situation peut menacer le pronostic vital. Une évaluation endocrinologique est alors nécessaire.

Traitement : Le traitement doit être commencé avant l'âge d'un an. La chirurgie constitue le traitement de référence, mais un traitement hormonal peut être appliqué dans certains cas. Chez les patients chez qui une localisation intra-abdominale est suspectée, une cœlioscopie peut être réalisée. Si le testicule non descendu n'est pas traité, il peut entraîner des problèmes importants tels que l'infertilité, le cancer du testicule ou la torsion testiculaire. De plus, une hernie est généralement également présente avec le testicule non descendu. La hernie est réparée pendant l'intervention. Parfois, des testicules mobiles, qui remontent et redescendent, peuvent être pris à tort pour des testicules non descendus. Cette distinction doit impérativement être faite par un urologue lors de l'examen.

Qu'est-ce qu'un testicule rétractile ?

Il s'agit de testicules qui remontent vers la région inguinale pendant l'examen clinique. Normalement, ces testicules sont déjà descendus spontanément dans la bourse, mais ils peuvent remonter vers l'arrière lorsque les muscles qui remontent le testicule (crémaster) sont stimulés pendant l'examen. Ils peuvent notamment remonter par temps froid ; ce n'est pas une maladie et ils ne nécessitent pas de traitement.

Hydrocèle (« hernie d'eau »)

Elle résulte de la persistance, après la naissance, de l'ouverture du feuillet péritonéal situé dans le canal qui relie la cavité abdominale à la bourse. Elle se manifeste par une accumulation de liquide autour d'un ou des deux testicules, parfois de façon intermittente ou en permanence. Les familles consultent généralement en disant : « le testicule / la bourse de l'enfant a gonflé ».

Chez le nouveau-né, on observe deux types d'hydrocèle :

• Hydrocèle communicante (hydrocèle associée) : il s'agit d'une membrane abdominale entièrement ouverte descendant dans la bourse,
• Hydrocèle non communicante : il s'agit d'une fermeture anormale de la partie de cette membrane située du côté abdominal, le liquide péritonéal restant alors piégé à l'intérieur du scrotum.

Après un diagnostic établi par un examen minutieux, on attend généralement que le gonflement disparaisse et guérisse spontanément, au plus tard à la fin de la première année. S'il ne régresse pas, le problème est résolu par une petite intervention chirurgicale.

Hypospadias

L'hypospadias est une anomalie congénitale. Il s'agit d'un orifice urinaire (méat) situé plus bas que l'endroit où il devrait normalement se trouver. Parfois il est situé près de l'extrémité du pénis, parfois sous le pénis au niveau de sa partie médiane, parfois dans le scrotum qui contient les testicules. La cause de l'hypospadias n'est pas totalement connue. Cependant, un faible poids de naissance, une naissance prématurée, la prise d'hormones par la mère pendant la grossesse, l'exposition à divers facteurs environnementaux et les facteurs génétiques jouent un rôle.

Une classification de l'hypospadias a été établie selon sa localisation anatomique.

• Glandulaire (coronal)
• Sous-coronal
• Pénien distal
• Mi-shaft
• Pénien proximal
• Pénoscrotal
• Scrotal
• Périnéal

Les autres anomalies du système urinaire associées à l'hypospadias sont les suivantes : sténose urétéro-pelvienne, reflux sévère, agénésie rénale, ectopie ou fusion rénale, hypertrophie du verumontanum et, plus rarement, toutes les anomalies. Dans les formes sévères d'hypospadias, une recherche d'intersexualité doit impérativement être réalisée.

Chordée – Courbure du pénis

En cas de perturbation quelconque du développement normal, l'orifice urinaire externe reste situé sous le pénis. La partie antérieure du pénis s'aplatit. Lors de l'érection, elle limite le pénis et provoque une déformation en chordée. Le prépuce ventral présente un défaut de largeur équivalente à la bande de chordée. Actuellement, il existe 3 théories principales expliquant la cause de la courbure du pénis :

• Développement anormal de la plaque urétrale,
• Présence d'un tissu mésenchymateux fibrotique anormal au niveau du méat urétral, et
• Incompatibilité entre les corps caverneux, ou croissance différente entre le corps caverneux dorsal normal et le tissu du corps spongieux ventral anormal.

Âge de l'intervention : L'American Academy of Pediatrics, en combinant la compréhension des effets psychologiques de la chirurgie génitale chez les enfants, les aspects techniques de la chirurgie de l'hypospadias et les progrès de l'anesthésie pédiatrique, est parvenue à la conclusion que le moment le plus approprié pour la chirurgie de l'hypospadias se situe entre 6 et 12 mois. La chirurgie de l'hypospadias, lorsque le tissu pénien est suffisant, est aujourd'hui réalisée autour de l'âge d'un an, selon la norme actuelle. Plus de 200 techniques ont été décrites pour la réparation de l'hypospadias. Autrefois, des interventions en plusieurs temps étaient pratiquées ; aujourd'hui, le traitement est réalisé en un seul temps. Les avantages des interventions en un temps sont très nombreux : cicatrice minimale, hospitalisation minimale, anesthésie minimale, coût minimal, résultat fonctionnel et esthétique maximal, et en outre un taux de complications plus faible. Comme le prépuce est utilisé pour la réparation lors de ces interventions, les enfants atteints d'hypospadias ne doivent absolument pas être circoncis.

Sténose de la JPU (rétrécissement de l'extrémité du canal reliant l'urine du rein à la vessie)

L'obstruction urétéro-pelvienne (rétrécissement) est définie comme une diminution du flux urinaire du bassinet rénal (pelvis rénal) vers l'uretère. Si elle n'est pas corrigée, elle entraîne une lésion rénale progressive. Elle peut survenir à tout âge. La plupart du temps, le diagnostic est posé pendant la période périnatale (in utero). Elle est plus fréquente chez les garçons, dans un rapport de 2:1, et prédomine du côté gauche, 67 % des cas concernant le rein gauche.

Causes

• Causes provenant de la paroi du tube urinaire : arrêt du développement des muscles constituant le tube et modification de la structure des fibres de collagène
• Causes provenant de l'extérieur du tube urinaire : rétrécissement externe du passage par compression due à un vaisseau anormalement développé à l'extérieur
• Ces deux causes peuvent exister seules ou ensemble ; la cause principale se manifeste par la première.

Signes/Symptômes : Chez les nouveau-nés, elle ne provoque pas de plaintes ; chez les enfants, elle donne des symptômes, et parfois des plaintes peuvent survenir à un âge plus avancé. Un retard de croissance, des difficultés alimentaires, une infection urinaire, une septicémie, un calcul rénal, une douleur ou une hématurie peuvent être observés. Chez les enfants plus grands, des douleurs épisodiques, accompagnées de nausées et de vomissements, peuvent survenir.

Diagnostic : Le diagnostic peut être posé lorsqu'un gonflement du rein est détecté lors des échographies de suivi pendant la grossesse ; après la naissance, l'échographie doit être réalisée au 3e jour. Bien qu'elle soit fréquemment utilisée dans le suivi, l'échographie ne suffit pas à elle seule à poser le diagnostic de sténose de la JPU. L'échographie ne montre que la dilatation du bassinet rénal, c'est-à-dire l'hydronéphrose, ainsi que la structure et l'épaisseur du parenchyme rénal. Le diamètre antéro-postérieur du bassinet est mesuré, mais cela ne permet ni de poser un diagnostic d'obstruction, ni de montrer si elle s'aggrave ou s'améliore. Pour le diagnostic définitif, il faut impérativement utiliser une méthode permettant d'évaluer fonctionnellement l'écoulement de l'urine du rein vers le canal urinaire. L'une des méthodes classiques de cette évaluation est l'urographie intraveineuse (UIV), appelée IVP, c'est-à-dire la pyélographie intraveineuse (radiographie des voies urinaires avec produit de contraste). On y observe un bassinet rénal dilaté, en raison d'une évacuation insuffisante de l'urine hors du bassinet. Lors de l'IVP, un produit de contraste visible aux rayons X est injecté dans la veine, puis filtré par le rein. Pendant l'élimination de ce produit par les urines, des séries de radiographies permettent d'évaluer la fonction rénale, les systèmes collecteurs du rein, le passage du produit dans l'uretère et la vessie. Même si l'IVP montre une sténose de la JPU, une scintigraphie au DTPA avec diurétique (rénogramme diurétique) doit être réalisée pour le diagnostic définitif. Ceci est important non seulement pour le diagnostic définitif, mais aussi pour le suivi de la guérison après la chirurgie. Lors du rénogramme diurétique, pendant que le produit radioactif injecté dans la veine est filtré par le rein, la fonction et le drainage des deux reins sont mesurés et évalués séparément. Cette évaluation permet d'obtenir une courbe de drainage pour chacun des deux reins. Dans la sténose de la JPU, la courbe ne montre pas d'évacuation et reste ascendante. Cette courbe ascendante doit être observée pour le diagnostic définitif de la sténose de la JPU. L'imagerie par résonance magnétique offre un avantage unique pour évaluer très rapidement la circulation sanguine rénale, l'anatomie et l'élimination urinaire. La présence de petits vaisseaux, en particulier ceux qui causent la sténose de la JPU, est importante pour déterminer le type d'intervention à réaliser ; si la présence d'un vaisseau croisé cause la sténose ou aggrave la sténose existante, le taux de réussite des interventions réalisées par incision à l'intérieur du canal urinaire (endopyélotomie, voir ci-dessous) est faible.

Traitement : Avant d'exposer les méthodes de traitement, il faut impérativement garder à l'esprit que chez les enfants de 18 mois et moins, l'état lié à la mauvaise évacuation urinaire au niveau de la JPU peut être transitoire et se résoudre spontanément. Toutefois, dans les cas de sténose et de lésion rénale qu'elle provoque, une chirurgie peut devenir inévitable, même avant l'âge de 18 mois. Certains bébés ou enfants voient leur état s'améliorer rapidement, en quelques mois, malgré une sténose sévère initialement détectée, alors que chez d'autres, aucune amélioration ne survient ou l'état commence à s'aggraver. C'est pourquoi un suivi très rapproché de ces enfants à cet âge est impérativement nécessaire. La famille doit être informée à ce sujet. Ce suivi consiste généralement à mesurer périodiquement, par échographie, le degré de dilatation du bassinet rénal (hydronéphrose). Une chirurgie est nécessaire chez les patients chez qui le diagnostic définitif de sténose de la JPU est posé et chez qui une amélioration spontanée n'est pas envisageable avec le temps. Les techniques chirurgicales ouvertes sont classées en 3 groupes principaux : type lambeau (flap), type incisionnel et type dismembered. La chirurgie classique de la sténose de la JPU consiste, par voie ouverte, à retirer la partie rétrécie de la JPU et à réimplanter l'uretère dans le bassinet (pelvis rénal). Cette intervention est appelée « pyéloplastie dismembered » ; son taux de réussite est d'environ 95 %. Les pyéloplasties réalisées par voie cœlioscopique, apparues ces dernières années, sont également réalisées par laparoscopie. La procédure chirurgicale est identique à celle de la pyéloplastie ouverte, mais aucune grande incision n'est réalisée : l'intervention se fait en introduisant les instruments dans le corps par 3 ou 4 petits orifices. La pyéloplastie réalisée par cette technique est appelée « pyéloplastie laparoscopique ». Les études scientifiques ne montrent pas de différence de réussite entre la technique laparoscopique et la chirurgie ouverte. Toutefois, la chirurgie laparoscopique présente certains avantages par rapport à la chirurgie ouverte. Une autre approche chirurgicale, appelée « incision endoscopique » ou « endopyélotomie », consiste à pénétrer dans le canal urinaire avec un endoscope et à couper de l'intérieur la partie rétrécie à l'aide d'un petit instrument tranchant, en système fermé. Ce traitement, réalisé par le canal urinaire, permet au patient de reprendre ses activités quotidiennes assez rapidement. Cependant, plusieurs facteurs influencent le succès de l'endopyélotomie, et ces facteurs limitent l'utilisation de cette technique. Cette intervention peut être réalisée en passant par le canal urinaire ou par le rein. Les complications précoces de la pyéloplastie sont rares ; une fuite urinaire prolongée est fréquemment observée, et si elle dure 10 à 14 jours, la pose d'un stent est nécessaire ; en cas de fièvre ou de douleur au flanc, il faut suspecter une fuite urinaire ou envisager une infection. À long terme, des rétrécissements liés à la cicatrice et des récidives peuvent survenir.

Énurésie nocturne (pipi au lit)

Qu'est-ce que le pipi au lit la nuit ? Quelle est sa fréquence ?

Il peut être défini comme une miction involontaire ; lorsqu'elle survient la nuit, on parle d'énurésie nocturne, et lorsqu'elle survient dans la journée, d'énurésie diurne. L'incontinence urinaire est l'un des problèmes les plus fréquemment rencontrés chez les enfants. Pour définir l'énurésie nocturne, on retient le critère de plus de deux épisodes d'incontinence urinaire par mois après l'âge de 5 ans révolus. La plupart des enfants parviennent à retenir leurs urines, la nuit comme le jour, entre 2 et 4 ans. Le contrôle urinaire se met en place parallèlement au développement du système nerveux. Pendant la petite enfance, la miction est entièrement réflexe. Chez les enfants de 3 ans, 40 % font pipi au lit ; ce taux tombe à 15 % à 5 ans et à 10 % à 10 ans. L'énurésie nocturne est observée 50 % plus souvent chez les garçons que chez les filles. Chez 85 % des enfants atteints d'énurésie nocturne, les habitudes mictionnelles diurnes sont normales et leur bilan urologique ne révèle pas d'autre anomalie ; cependant, chez 15 % des patients, il existe des problèmes de miction diurne. Il existe la « règle des 15 % » de l'énurésie : 15 % des enfants de 5 ans sont mouillés ; 1 % des enfants de 15 ans sont mouillés ; 15 % ont une encoprésie ; chaque année, 15 % deviennent secs ; 15 % ont des problèmes urinaires diurnes ; 15 % ont des périodes initiales de sécheresse.

Combien de types de pipi au lit existe-t-il et quelles en sont les causes ?

Il existe deux types de pipi au lit. Si l'enfant n'a jamais été sec depuis sa naissance, on parle d'énurésie primaire ; s'il est resté sec pendant au moins 6 mois puis a recommencé à mouiller son lit, on parle d'énurésie secondaire. La grande majorité des enfants qui font pipi au lit appartiennent au groupe de l'énurésie primaire. Parfois, le pipi au lit peut s'accompagner de signes tels qu'une miction fréquente et un besoin urgent d'uriner. Le pipi au lit nocturne est étudié en deux groupes selon ses causes : fonctionnel et organique. Une grande partie des enfants qui font pipi la nuit (90 à 95 %) appartient au groupe de l'énurésie fonctionnelle, qui peut aussi être appelée énurésie non organique. Il est rapporté que ces enfants ressentent insuffisamment la réplétion vésicale pendant la nuit, que leur capacité vésicale est petite et que leur sommeil est très profond. La nuit, le volume urinaire est normalement d'environ 50 % inférieur à celui du jour. Cela résulte d'une augmentation nocturne de la vasopressine plasmatique (arginine-vasopressine). Les enfants énurétiques présentent un taux de vasopressine similaire le jour et la nuit, ce qui les amène à produire une plus grande quantité d'urine la nuit. Surtout, le pipi au lit repose en grande partie sur une prédisposition génétique. Si l'un des parents a des antécédents de pipi au lit, le risque chez l'enfant est de 43 % ; si les deux parents en ont, il est de 77 % ; si aucun des deux n'en a, il est de 15 %. Le problème survient chez les patients ayant des antécédents familiaux (oncle maternel, oncle paternel, tante maternelle, tante paternelle). Les cas ayant des antécédents familiaux présentent une évolution similaire à celle de leur famille en ce qui concerne le délai de guérison.

Existe-t-il un problème de sommeil ?

Le fait que le pipi survienne pendant le sommeil soulève la question d'un trouble du sommeil qui provoquerait un sommeil trop profond ou empêcherait le réveil. Cependant, les études ont montré qu'il n'existe aucune différence avec les enfants normaux.

À quelles maladies est-il associé ?

Chez 2 à 3 % des enfants qui font pipi au lit, on relève des problèmes tels que le diabète, des maladies rénales ou des maladies de la vessie. Chez 5 à 10 % des cas, le pipi au lit s'accompagne de plaintes telles qu'un besoin fréquent et urgent d'uriner. Ceci est décrit comme une « énurésie polysymptomatique ». Chez ces enfants, on retrouve une infection urinaire, la présence de bactéries dans les urines, une constipation et parfois une allergie alimentaire. De plus, ces dernières années, il a été souligné qu'un taux élevé de pipi au lit est observé chez les enfants présentant des végétations adénoïdes, appelées couramment « végétations » (geniz eti), et que les plaintes disparaissent après l'intervention chirurgicale.

Problèmes psychologiques

D'une manière générale, les événements psychologiques ne provoquent pas le problème d'énurésie primaire évoqué précédemment. C'est pourquoi, chez la grande majorité des enfants qui font pipi au lit, il n'est pas nécessaire de rechercher un problème psychique. Il faut aussi garder à l'esprit que les préjugés selon lesquels les « mauvais enfants » font pipi au lit ne sont pas fondés. Lorsqu'un pipi au lit survient après un problème psychique, il s'agit généralement d'une réapparition de l'énurésie fonctionnelle. Chez les enfants présentant une régression comportementale, outre le pipi au lit nocturne, il existe des signes associés tels que des échecs scolaires et des peurs ; ces enfants doivent impérativement être vus par des pédopsychiatres.

Comment aborder le problème

Il faut d'emblée souligner avec insistance que ce sont surtout les attitudes erronées des familles et de la société, plutôt que le pipi au lit lui-même, qui nuisent à ces enfants. La plus dangereuse de ces attitudes est la punition visant les parties génitales, à l'origine de gros titres de presse tels que « Elle a fait pipi au lit, il l'a assise sur le poêle ». De telles attitudes laissent sur l'enfant des traces dont l'effet durera toute sa vie. Il faut aussi rappeler que les enfants qui font pipi au lit connaissent un retard de développement physiologique (comme un retard de la poussée dentaire ou du langage) et que le rôle fondamental de la famille est d'aider l'enfant à surmonter ce problème sans que son estime de soi ne soit atteinte. C'est pourquoi les enfants qui font pipi au lit doivent être évalués au plus tard à 6 ans par un urologue spécialisé, et un plan de traitement doit être établi après les examens nécessaires.

Quels examens faut-il réaliser chez les enfants qui font pipi au lit ?

Pour poser le diagnostic d'énurésie nocturne et le distinguer des troubles mictionnels plus graves, il faut que le cas soit évalué par un urologue spécialiste. Les enfants amenés chez le médecin pour des plaintes de pipi au lit doivent être examinés quant à la présence des facteurs organiques évoqués précédemment. Pour cela, il faut rechercher s'il existe des plaintes telles que des fuites urinaires diurnes, une miction difficile, une constipation, une miction difficile et urgente, une polyurie, un traumatisme crânien, une incontinence fécale associée à l'urine, des ronflements et une respiration par la bouche pendant la nuit. Selon les informations obtenues et les résultats de l'examen général, une série d'examens allant de l'analyse d'urine jusqu'aux radiographies de la vessie doit être réalisée. Chez 97 % des enfants qui font pipi au lit, il n'existe aucune cause physique. C'est pourquoi un récit détaillé permet souvent de déterminer s'il s'agit d'un pipi physiologique. À ce stade, il est important de déterminer si l'enfant qui fait pipi au lit présente une « petite vessie » ou un problème de réveil pendant le sommeil.

• Réaliser un interrogatoire détaillé des antécédents
• Tenir un registre des mictions et des défécations
• Réaliser un examen clinique approfondi
• Un examen complet des urines est généralement suffisant.

Après ces étapes, si l'on conclut qu'il s'agit d'un simple problème de pipi au lit primaire pur, on passe à la phase de traitement. Si l'urologue conclut que la situation est un problème plus complexe et plus étendu, des méthodes de diagnostic avancées sont utilisées et des examens plus détaillés sont réalisés.

Méthodes utilisées dans le traitement

Il est généralement recommandé d'entreprendre un traitement chez les enfants qui font pipi au lit à partir de l'âge de 7 à 8 ans. Ces démarches comprennent en premier lieu des programmes visant l'enfant ou sa famille à se réveiller la nuit. Un programme est appliqué, selon lequel la famille réveille l'enfant la nuit pour qu'il aille aux toilettes. Ce programme a obtenu un succès de 90 %.

Utilisation d'alarmes et traitement médicamenteux

Les alarmes sont des appareils qui se déclenchent dès que l'enfant commence à uriner, aidant ainsi l'enfant à se réveiller et à contrôler sa vessie. Ce traitement permet d'obtenir une guérison de 70 à 84 % chez les enfants. Divers médicaments sont utilisés depuis de nombreuses années dans le traitement du pipi au lit. Le risque de rechute peut atteindre 90 %. Le pipi au lit est un problème fréquent dans l'enfance, et c'est un sujet où les attitudes erronées des familles persistent. Il est avant tout nécessaire que les enfants qui font pipi au lit soient évalués par des pédiatres spécialisés dans ce domaine, et qu'une approche thérapeutique à long terme soit tentée avec la participation de la famille.

Principes fondamentaux

• Se lever la nuit pour aller aux toilettes doit être fixé comme objectif
• L'accès aux toilettes doit être facilité
• Aider l'enfant à assumer la responsabilité de rester sec
• Éviter l'apport excessif de liquides pendant les 2 heures précédant le coucher
• Ne jamais donner de boissons contenant de la caféine
• Aller aux toilettes avant de se mettre au lit
• Ne pas mettre de couche pour rester sec la nuit (cela nuit à la motivation de se lever la nuit)
• Impliquer l'enfant dans le nettoyage du matin
• Soutenir l'estime de soi des enfants
• Préparer des guides expliquant aux familles comment se comporter
• Noter sur une carte les jours où l'enfant est resté sec
• Les enfants doivent être contrôlés au moins une fois par mois.

Reflux vésico-urétéral (RVU) (retour de l'urine de la vessie vers le rein)

Il s'agit du retour de l'urine contenue dans la vessie vers le rein. L'urine est produite dans le rein, puis acheminée jusqu'à la vessie par des conduits appelés uretères. La vessie stocke l'urine, puis celle-ci est évacuée hors du corps lors de la miction. Pendant cette miction, normalement, l'urine ne remonte pas vers le rein ; si elle remonte, on parle de reflux vésico-urétéral. Les mécanismes qui préviennent le reflux sont le mécanisme de clapet (flap-valve) situé à l'entrée de l'uretère dans la vessie et la dynamique des pressions entre la vessie et l'uretère. Le taux exact de RVU n'est pas connu. Cependant, chez les enfants asymptomatiques, il est estimé à environ 0,4-1,8 %.

Diagnostic : L'échographie urinaire est normale chez 75 % des patients présentant un reflux. Une échographie urinaire normale n'exclut jamais le RVU. Chez les nourrissons ayant reçu un diagnostic d'hydronéphrose anténatale, l'échographie de la vessie et du rein doit être utilisée en première intention. Chez les bébés ayant reçu un diagnostic d'hydronéphrose en période prénatale, la probabilité de détecter un RVU est de 16,2 %. Pour le diagnostic définitif, une cystographie mictionnelle rétrograde (VCUG) doit être réalisée. Tout enfant de moins de 2 ans ayant présenté une infection urinaire fébrile doit être évalué par VCUG. Si un reflux est détecté, une scintigraphie (DMSA) est programmée.

Traitement : Il existe deux approches principales en la matière : le traitement conservateur (non chirurgical) et l'approche chirurgicale.

Traitement fermé (endoscopique) du reflux urinaire : La correction fermée, c'est-à-dire endoscopique, du reflux est une intervention chirurgicale d'une durée moyenne de 10 minutes, réalisée sans aucune incision. Après anesthésie de l'enfant, on pénètre dans la vessie par le canal urinaire par lequel il urine, à l'aide d'un instrument éclairé (cystoscope), et l'on repère le canal urinaire interne responsable du reflux. Un produit contenant du dextranomère/acide hyaluronique est injecté sous l'orifice où le canal urinaire interne s'ouvre dans la vessie, afin de le rétrécir. Le dextranomère/acide hyaluronique, qui crée un renflement au point où le canal urinaire interne s'ouvre dans la vessie, empêche le reflux et reste en place à vie.