Thoraxchirurgie

Lungenkrebs

Nach der Diagnose und Stadieneinteilung des Lungenkrebses erfolgt die Behandlung vorrangig minimalinvasiv (VATS – videoassistierte Thoraxchirurgie) oder mit klassischen offenen Operationstechniken.

Da Lungenkrebs selten Symptome verursacht, bevor er sich auf benachbarte Regionen ausbreitet, kann nur bei etwa 15–20 % der Patienten im Frühstadium eine Diagnose gestellt werden. Die Chancen auf eine Früherkennung von Lungenkrebs sowie allen anderen Krebsarten und Erkrankungen sind sehr hoch, wenn sich jeder gesunde Mensch mindestens einmal im Jahr einem Check-up unterzieht. Insbesondere Raucher sollten ab dem 40. Lebensjahr mindestens ein- bis zweimal jährlich eine Röntgenaufnahme der Lunge anfertigen lassen.

Bei Personen mit Rauchen und Krebserkrankungen in der Familienanamnese erhöht eine Verlaufskontrolle mittels Niedrigdosis-Computertomographie der Lunge ab dem 45. Lebensjahr die Chancen auf eine frühe Diagnose und Behandlung erheblich.

Die vorrangige Behandlung von Lungenkrebs im Frühstadium (die ersten 3 Stadien) ist die „Operation“. Im Stadium 3A ist eine Operation nach einer neoadjuvanten Therapie (onkologische Behandlung vor der Operation) im Hinblick auf das Überleben vorteilhafter. Daher ist es sehr wichtig, dass diese Patienten „multidisziplinär“ (in Zusammenarbeit mit allen beteiligten Fachrichtungen) betreut werden und der Behandlungsprozess entsprechend gesteuert wird.

Nach der chirurgischen Behandlung ist je nach Ergebnis der „pathologischen Stadieneinteilung“ eine onkologische Behandlung und Nachsorge (Chemotherapie, Strahlentherapie, Immuntherapie, zielgerichtete Therapie usw.) eventuell nicht erforderlich. In „fortgeschrittenen“ Stadien der Erkrankung sind nach der Operation jedoch unbedingt eine Chemotherapie, Strahlentherapie und/oder Immuntherapie sowie eine engmaschige Nachsorge erforderlich.

VATS (videoassistierte Thoraxchirurgie)

Es handelt sich um einen „geschlossenen“ Eingriff unter Vollnarkose, bei dem mithilfe einer Videokamera über einen oder bei Bedarf 2–3 wenige Zentimeter lange Schnitte in der Brustwand endoskopische Instrumente in den Brustkorb eingeführt werden und der krankhafte Befund reseziert wird (bei Befall eines Segments durch Segmentektomie, eines Lappens durch Lobektomie oder der gesamten Lunge durch Pneumonektomie).

Mit dieser Methode werden u. a. behandelt:

• Lungenkrebsoperationen,

• Mediastinaltumoren,

• Thymuskarzinome,

• Behandlung von übermäßigem Schwitzen,

• Lungenbiopsien,

• noduläre Lungenläsionen,

• Behandlung des Pneumothorax,

• zystische und bullöse Lungenerkrankungen,

• metastatische Lungentumoren / -karzinome,

• ausgewählte Lungenkarzinome (im Frühstadium) bei eingeschränkter kardialer Reserve.

• Sofern frühere Lungenerkrankungen (oder Operationen) keine ausgeprägten Verwachsungen verursacht haben, kann dieser Eingriff von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden.

Tumoren der Brustwand

Bei Raumforderungen der Brustwand sollte zunächst eine zytologische bzw. histologische Diagnose gestellt und anschließend per Tumorkonferenzbeschluss festgelegt werden, welche weitere Behandlungsmethode (Operation, Chemotherapie, Strahlentherapie, Immuntherapie usw.) zum Einsatz kommt. Der Ansatz sollte multidisziplinär sein.

Bei Patienten, die operiert werden, ist eine sorgfältige präoperative Vorbereitung erforderlich. Lungenfunktionstests müssen unbedingt wiederholt werden. Chirurgisches Prinzip ist es, um die Raumforderung der Brustwand (sofern bösartig) mindestens 4 cm gesundes Gewebe mitzuentfernen und den verbleibenden Defekt anschließend mit geeigneten chirurgischen Materialien und Techniken sorgfältig zu verschließen.

Chirurgie von Speiseröhrenerkrankungen (gutartig & bösartig)

In der Thoraxchirurgie werden zur Diagnose von Speiseröhrenerkrankungen in erster Linie eine detaillierte CT-Bildgebung, PET-CT und die Ösophagoskopie eingesetzt. Bei der Ösophagoskopie wird die Speiseröhre mit einem optischen Instrument untersucht, um Größe und Weite der Speiseröhre zu beurteilen und bei Verdacht auf eine Erkrankung Biopsien zu entnehmen.

Wird eine Raumforderung festgestellt, muss sie unbedingt multidisziplinär und koordiniert (Gastroenterologie, Allgemeinchirurgie, Onkologie, Radiologie, Nuklearmedizin) beurteilt und diagnostiziert werden; ist eine Operation erforderlich, sollte stets gemeinsam mit der Allgemeinchirurgie vorgegangen werden.

Korrektur von Brustwanddeformitäten (Nuss-, Abramson-, Ravitch- & Robicsek-Techniken)

• Pectus excavatum (Trichterbrust / 80 %)

• Pectus carinatum (Kielbrust / 15 %)

• Pectus arcuatum (<1 %)

• Poland-Syndrom

• Cantrell-Pentalogie

Bei der Behandlung angeborener oder erworbener Deformitäten der Brustwand wird mit der Nuss-Technik die Pectus excavatum (Trichterbrust) korrigiert, indem minimalinvasiv mittels VATS ein oder zwei Metallbügel hinter dem Brustbein eingesetzt werden. Mit der Nuss-Technik, einer wirksamen Behandlungsmethode für die Einsenkung des Brustkorbs, gelingt die Behandlung über kleine Schnitte in kurzer Zeit von etwa 30–45 Minuten. In letzter Zeit werden zunehmend auch individuell für jeden Patienten angefertigte 3D-Implantate eingesetzt, die ästhetisch noch bessere Ergebnisse erzielen.

Abramson-Methode: Hierbei wird die Pectus carinatum (Kielbrust) in einem geschlossenen Verfahren korrigiert, indem ein oder zwei Bügel über dem Brustbein unter der Haut eingesetzt werden.

Bei den übrigen Erkrankungen erfolgt die Korrektur in der Regel durch offene Chirurgie.

Pectus excavatum & carinatum werden je nach Präferenz von Patient und Chirurg weiterhin auch mit „offenen Korrekturtechniken“ (Ravitch und Robicsek-Technik) behandelt. Die Erfolgs- und Komplikationsraten geschlossener und offener Verfahren sind sehr ähnlich. Lediglich die Operationsdauer ist bei geschlossenen Verfahren kürzer als bei offenen Techniken. Zudem sind die Schmerzen geringer und es lassen sich ästhetisch bessere Ergebnisse erzielen.

Übermäßiges Schwitzen (Hyperhidrose) und Gesichtsröte (Blushing) – ETS (endoskopische thorakale Sympathektomie)

Schwitzen ist ein physiologischer Vorgang, der bei 1 % der gesunden Menschen ein störendes Ausmaß erreicht. In unserem Körper wird das Schwitzen von den sympathischen Nerven reguliert, die vom autonomen Nervensystem gesteuert werden (um die Körpertemperatur an die Umgebungstemperatur anzupassen). Die wichtigsten Ursachen für Schwitzen sind (abgesehen von internistischen Erkrankungen) Aufregung und Stress; auch Rauchen und Alkoholkonsum verstärken das Schwitzen. Übermäßiges Schwitzen kann generalisiert oder lokal auftreten. Ursachen des generalisierten Schwitzens sind meist Hitze, Stress und systemische Erkrankungen; beim lokalen Schwitzen sind dagegen am häufigsten Gesicht, Hände, Achseln und Füße betroffen. Ursache hierfür ist eine gesteigerte Sympathikusaktivität. Lokales Schwitzen beeinträchtigt das soziale Leben und auf Dauer auch die Psyche der Betroffenen. Die häufigsten Beschwerden sind, keinen Blickkontakt herstellen, nicht vor anderen Menschen auftreten, kein Musikinstrument spielen, nicht schreiben und keine Dokumente halten zu können, sowie bei Achsel- und Fußschweiß der begleitende unangenehme Geruch. Zur Behandlung des Schwitzens werden heute 4 Methoden angewendet:

• Medikamentöse Behandlung (Cremes, Lotionen usw.)

• Iontophorese (15 mV elektrischer Strom)

• Botox,

• ETS (geschlossene thorakale Sympathektomie)

Iontophorese (Hand- und Fußschweiß; manchmal sind mehrere Anwendungen pro Woche erforderlich) und Botox-Anwendungen sind bei palmarer (Handflächen) / axillärer (Achseln) Hyperhidrose einfach durchführbare Methoden; da ihre Wirkung nur vorübergehend ist, müssen sie spätestens alle 4–6 Monate wiederholt werden. Die ETS-Operation ist ein Eingriff unter Vollnarkose, bei dem über ein oder zwei 1,5 cm lange Schnitte in der Brustwand entlang der Achsellinie mithilfe einer Videokamera die Wirkung des sympathischen Nervensystems (durch Anbringen von Clips) blockiert wird.

Der Sympathikusstrang wird je nach Beschwerderegion auf Höhe T2 und darunter durch das Setzen von „Clips“ blockiert; dies sorgt für eine dauerhafte Wirkung. Die Operation dauert etwa eine halbe Stunde. Da sie mit Videokamera, also endoskopisch, durchgeführt wird, ist nach der Operation keine Thoraxdrainage erforderlich, und der Patient wird nach einer Übernachtung entlassen. Meist werden beide Seiten in derselben Sitzung behandelt. Nach dieser Operation werden die Hände innerhalb der ersten 10 Minuten trocken und warm; motorische oder sensible Ausfälle treten jedoch keinesfalls auf.

Es gibt nur einen Grund, weshalb die Operation nicht endoskopisch durchgeführt werden kann: Verwachsungen der Lunge mit der Brustwand (infolge früherer Operationen oder Erkrankungen wie Infektionen mit Flüssigkeitsansammlung in der Lunge). In diesem Fall wird der Eingriff über einen 6–8 cm langen Schnitt in der Achselhöhle abgeschlossen. Da die Narben sowohl der endoskopischen als auch der offenen Sympathektomie in der Achselhöhle liegen, entstehen keine kosmetischen Probleme. Postoperativ tritt in 60–80 % der Fälle kompensatorisches (Reflex-)Schwitzen in leichter bis mäßiger Ausprägung auf. Bei 3–5 % der Patienten kann jedoch wegen des Reflexschwitzens eine medikamentöse Behandlung und/oder eine Nervenrekonstruktion erforderlich werden. Gegen Fußschweiß können Iontophorese und Botox angewendet werden; nach ETS-Operationen bildet er sich jedoch bei 50 % der Patienten ebenfalls zurück.

Auch bei Patienten mit Gesichtsröte (Blushing) wird die ETS-Sympathektomie mit Clips erfolgreich eingesetzt. Obwohl die Erfolgsrate niedriger ist als bei Hyperhidrose, sind 65–70 % der Patienten zufrieden. Die Nebenwirkungen entsprechen denen der ETS-Operation bei übermäßigem Schwitzen.

Wichtig ist, dass die Patienten zunächst nicht-chirurgische Behandlungen ausprobieren und sich erst dann, wenn sie damit nicht zufrieden sind, für eine ETS-Sympathektomie mit Clips vorstellen – dies ist der richtigere Ansatz.

Thoraxtraumata

Dabei handelt es sich um eine Störung der anatomischen und funktionellen Integrität der Strukturen des Brustkorbs durch direkte oder indirekte Einwirkung. Thoraxtraumata sind für 25–30 % der traumabedingten Todesfälle verantwortlich. Die Patienten sind meist Männer im Alter von 25–50 Jahren. Häufige Ursachen sind Stürze aus großer Höhe, Verkehrsunfälle, Schussverletzungen, Stich- und Schnittverletzungen sowie Quetschungen (Kompression des Brustkorbs). Die häufigste Form ist das stumpfe Thoraxtrauma, das durch Stürze, Quetschungen und Verkehrsunfälle entsteht. Die Patienten klagen über Flankenschmerzen auf der betroffenen Seite, Atemnot sowie ein Hautemphysem und starke lokale Schmerzen (bei Rippenfrakturen). Bei 35–40 % der stumpfen Traumata liegen Rippenfrakturen vor, meist sind die 4. bis 9. Rippe betroffen. Liegt eine Fraktur der 1. Rippe vor, ist von einer begleitenden schweren Verletzung auszugehen. Eine Fraktur des Brustbeins (Sternum) tritt bei 4 % der Traumapatienten auf, ein instabiler Thorax (Flail Chest) bei 5–15 %.
Bei 5–15 % der Patienten mit Thoraxtrauma ist eine Thorakotomie erforderlich. Bei Schussverletzungen bestimmen der Schusskanal, die Lauflänge und die Schussentfernung das Ausmaß der Schädigung. Es darf nicht vergessen werden, dass bei Verkehrsunfallopfern mehrere Organsysteme verletzt sein können und bei kombinierten Thorax- und Bauchverletzungen mit instabiler Hämodynamik die Laparotomie Vorrang hat. Bei Stich- und Schnittverletzungen sind Schäden an inneren Organen sorgfältig abzuklären.

Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS)

Bei dieser Erkrankung, die häufiger bei Frauen auftritt und Schmerzen, Taubheitsgefühl oder rasche Ermüdung in beiden oberen Extremitäten (Armen) verursacht, liegt die eigentliche Ursache in einer Kompression der zu den Armen ziehenden Gefäße (A. und V. brachialis) und des N. ulnaris an der oberen Thoraxapertur. Die Patienten wandern meist zwischen Neurologie, Orthopädie und Physiotherapie hin und her, haben keine endgültige Lösung für ihre Beschwerden gefunden und sind unglücklich. Die Beschwerden sind neurovaskuläre Symptome infolge der Kompression von Gefäßen und Nerven zwischen Schlüsselbein, 1. Rippe und Skalenusmuskeln (häufig verursacht durch eine Halsrippe). Sie äußern sich beim Wäscheaufhängen oder Schreiben sowie beim Tragen schwerer Taschen oder Gegenstände als rasche Ermüdung der Arme, Schmerzen, Taubheit, Kribbeln und sogar Kältegefühl.
Der wichtigste diagnostische Schritt ist eine gründliche körperliche Untersuchung und Anamnese; Radiologie und die beidseitige Messung der Nervenleitgeschwindigkeit des N. ulnaris (UNCV) (EMG) helfen zudem bei der Therapieplanung. Außerdem sollte bei den Patienten unbedingt eine Doppler-Sonographie beider Arme (obere Extremitäten; arteriell und venös) durchgeführt werden, um festzustellen, ob eine Gefäßpathologie vorliegt. Die Behandlung erfolgt zunächst symptomorientiert medikamentös; bei Patienten ohne Besserung sollte eine operative Behandlung erwogen werden. Nach eindeutiger Feststellung der Ursache besteht die operative Behandlung aus Skalenus-Myotomie, Resektion der Halsrippe bzw. der 1. Rippe usw. Durch die Entlastung der komprimierten Region verschwinden die Beschwerden des Patienten weitgehend. Die Nachsorge durch den behandelnden Arzt sollte fortgeführt werden.