أمراض العمود الفقري (ضيق القناة الشوكية)

ضيق العمود الفقري (التضيق الشوكي) هو تضيّق القناة الشوكية في مجملها أو في فقرة أو فقرتين، من حيث القطر السهمي للقناة الشوكية، والحيزات الجانبية (Lateral recess)، والثقوب الفقرية (قنوات جذور الأعصاب)، بمقادير محددة. وقد يكون خلقياً، كما يمكن أن يتكون لاحقاً.

القطر السهمي الطبيعي للقناة الشوكية القطنية هو 15-25 ملم. والمشكلة الأساسية في ضيق العمود الفقري هي عدم كفاية قطر القناة. فإذا كان القطر السهمي أقل من 10 ملم يُسمى ذلك ضيقاً مطلقاً، وإذا كان بين 10-13 ملم يُتحدث عن ضيق نسبي. أما المنطقة الخاصة المسماة الحيز الجانبي (Lateral recess)، فهي منطقة يحدّها من الأمام الوجه الخلفي لجسم الفقرة، ومن الجانب الساق (Pedicle)، ومن الخلف النتوء المفصلي العلوي (Superior articular facet)، وتنفتح من الداخل على القناة الشوكية. وفي المنطقة القطنية السفلية، يجب ألا تقل المسافة من الوجه الخلفي لجسم الفقرة حتى الجزء الأمامي الأقصى من النتوء المفصلي العلوي عن 3-4 ملم. ويستدعي انخفاض ارتفاع الحيز الجانبي عن 3 ملم الاشتباه في ضيق الحيز الجانبي، بينما يكون انخفاضه عن 2 ملم دليلاً تشخيصياً. وقد تبقى التغيرات البنيوية، مثل التقدم في العمر والرضوض وتسمك الأربطة وتغيرات المفاصل وتكوّن الجسور الفقارية (Spondylotic bars)، بلا أعراض ما لم تضغط على العناصر العصبية وتنخفض إلى ما دون المستوى الحرج. وقد يؤثر التضيق في الوقت نفسه في المنطقتين العنقية والقطنية، لكن ظهور الأعراض في المنطقتين معاً في آن واحد أمر غير شائع. والأعراض التي تظهر لدى الأفراد الأكبر سناً ترجع إلى اعتلال النخاع الشوكي (Myelopathy).

يمكن أن يظهر ضيق العمود الفقري في أي سن بشكل عام، لكنه كثيراً ما يبدأ في إحداث أعراض بعد سن الخمسين. وهو أكثر شيوعاً لدى الرجال. وتتأثر المستويات L3 وL4 وL5 بشكل أكثر تكراراً. ويشكو المرضى غالباً من ألم خفي التطور في الظهر والورك والساق وربلة الساق. ويختلف امتداد الألم إلى الساقين والذراعين تبعاً لمستوى الضيق. وغالباً ما يكون الامتداد ثنائي الجانب. ويؤدي المشي والوقوف لفترة طويلة إلى إثارة الألم. ويميل المرضى إلى المشي في وضعية منحنية إلى الأمام. ويتخلصون من الألم بالجلوس. وتُعرف هذه الحالة الخاصة باسم العرج العصبي (Neurogenic claudication). ويفرّق هذا النمط في العرج العصبي بين هذا الألم وألم القرص الذي لا يزول بالجلوس. وعند تقدم الحالة، لا يستطيع الجلوس ولا الاستلقاء أن يُزيلا الألم. وفي الحالات المتقدمة، قد يتطور ألم دائم ومشكلات في التبول. لذلك، تُعد الحاجة الملحّة إلى التبول والتبول المتكرر في الحالات التي يُشتبه فيها بوجود ضيق في العمود الفقري علامة مهمة للجراحة، ويُنصح المرضى في هذه الحالة بعملية جراحية عاجلة. ويعاني المرضى المصابون بضيق العمود الفقري من ألم طويل المدى في التاريخ المرضي، ويمكنهم التعايش معه لفترة باستخدام العلاج الدوائي. ومع زيادة الضيق، لا يستفيد المريض من أي علاج تقريباً في تخفيف الألم. ويُنصح هؤلاء المرضى بالجراحة.

يُلاحظ عند الفحص البدني للمرضى تسطح في المحور القطني، وتقيّد في زوايا الحركة، خاصة في الانحناء إلى الخلف. ويخفف الانحناء إلى الأمام الألم. وعادةً ما تكون علامات الضغط الجذري النوعي نادرة. ويكون اختبار مد الساق السلبي سلبياً. وقد تكشف الاختبارات المحفزة، مثل النشاط البدني الشديد، عن فقدان طفيف للقوة في الأطراف السفلية. ويمكن ملاحظة تغيرات حسية، خاصة في توزع L4 وL5. ويفرّق العمر وبداية الأعراض الخفية والتاريخ المرضي الطويل والإصابة ثنائية الجانب ضيق العمود الفقري عن أمراض العمود الفقري الأخرى في الغالب. وتظهر الفتوقات القرصية (انزلاق الغضروف القطني) عادةً لدى الأشخاص الأصغر سناً. ويكون توزع الألم في الغالب من جانب واحد، وتكون العلامات العصبية أكثر. أما الفتوقات القرصية المركزية، فتحاكي التضيق بتوزعات ألم ثنائية الجانب، لكن بداية الألم تكون مفاجئة. ويزداد الألم بالجلوس، ويكون اختبار مد الساق إيجابياً.
يزداد الألم في العرج الوعائي (Vascular claudication) الذي يُلاحظ لدى الأشخاص المصابين بقصور في الأوعية بالمشي، ويقل بالتوقف والراحة والمشي لمسافات قصيرة. ومع ذلك، يُعد فحص النبض الطرفي جزءاً روتينياً من فحص جميع المرضى الذين يُشتبه في إصابتهم بضيق العمود الفقري. وأفضل اختبار محفز يُستخدم للتمييز بين العرج العصبي والعرج الوعائي هو اختبار الدراجة الثابتة. ويحدث الألم خلاله في النوعين، إلا أن تفاقم الألم يكون أقل في الضيق منه في النوع الوعائي، لأن المنطقة القطنية تكون في وضعية ثني. كما يُظهر المرضى المصابون باعتلال الأعصاب الطرفي ألماً وعجزاً حسياً قد يختلطان بالضيق. ويُستفاد من تخطيط العضلات الكهربائي (EMG) في التشخيص التفريقي لهؤلاء المرضى. ويُستخدم في تشخيص ضيق العمود الفقري التصوير الشعاعي القطني العجزي رباعي الاتجاهات، والتصوير المقطعي المحوسب (CT)، والرنين المغناطيسي (MR). ويُظهر %80 من المرضى المصابين بالضيق تغيرات كهربائية فيزيولوجية. كما يُظهر هذا الاختبار المناطق المقرر إزالة ضغطها بدقة أكبر. ويُعد العلاج الدوائي أكثر طرق العلاج غير الجراحي شيوعاً في حالات الضيق. وقد لوحظ أن مضادات الالتهاب غير الستيroidية (NSAIDs) تخفف بشكل ملحوظ من ألم الظهر والساق. ويمكن تجربة حقن الستيرويد في الحيز فوق الجافية (Epidural) في الحالات التي لا يكون فيها المريض مناسباً للجراحة، أو عندما يجب تأجيل الجراحة. ولا يكون لمشدات الظهر أو غيرها من الأجهزة الملتفة حول الخصر أي دور في علاج ضيق العمود الفقري.

المرضى الذين تلقوا العلاج الدوائي بمدة وجرعة كافيتين دون أن يستفيدوا منه هم مرشحون للجراحة. وقد يكون العلاج الطبيعي غير ضروري، بل قد يكون ضاراً أحياناً، لدى المرضى المصابين بضيق شديد في العمود الفقري. وإذا انضم إلى ذلك ضعف في الوقوف أو مشكلات في التبول والتغوط، يجب التخطيط لجراحة طارئة للمريض. وإذا ظهرت مثل هذه العوارض قبل العملية الجراحية، فإن هناك خطر عدم تحسنها بعد الجراحة. والمبدأ الجراحي الأساسي في ضيق العمود الفقري هو منع ضغط العظام والأنسجة الرخوة على كيس النخاع الشوكي والجذور الشوكية من خلال فك الضغط الشوكي (Spinal decompression). ولا توجد حدود محددة بوضوح لفك الضغط. وتعتمد هذه الحدود الجراحية على التشريح الخاص بكل فرد. ويُعد فك ضغط الضيق في القناة المركزية أسهل المتلازمات الضيقية علاجاً. ويتمثل الإجراء الأساسي في كشف العمليات الشوكية من خلال مدخل الخط الوسطي. ثم تُستأصل العمليات الشوكية والصفائح دون المساس بمحافظ المفصل الوجهي (Facet capsules). ويجب أن يبدأ فك الضغط من أبعد نقطة عن منطقة الضيق القصوى. وفي استئصال المفصل الوجهي الإنسي (Medial facetectomy)، إذا بقي ضغط على الجافية رغم استئصال العملية الشوكية والصفيحة، ويُعتقد أن النبض الجافي غير كافٍ، يمكن استئصال النتوء المفصلي العلوي (Superior articular facet) جزئياً. ولا يحدث عدم استقرار كبير عند استئصال حتى 50% من المفصل الوجهي. وفي فك ضغط ضيق الحيز الجانبي، إذا كانت حالة المريض الضيقة متوافقة مع الحيز الجانبي، يُدخل من خلال مدخل الخط الوسطي، لكن يُكشف فقط الصفيحة والعملية الشوكية للجانب المصاب فقط، ويُوسَّع الحيز الجانبي.

لا يُعد عدم الاستقرار بعد فك الضغط مضاعفة نادرة. وإذا لم تُستخدم تقنيات الجراحة الدقيقة (Microsurgery)، وأُزيلت المفاصل الوجهية أكثر من اللازم، يرتفع خطر عدم الاستقرار. ولا يُعد تثبيت البراغي لدى كل مريض لمواجهة خطر عدم الاستقرار نهجاً مناسباً في هذه الحالات. ومن المضاعفات الأخرى التي قد تحدث أثناء الجراحة تمزق الجافية، وإصابة الجذور العصبية أو قطعها، والالتصاقات الجافية، والتهاب السحايا. ويحدث تمزق الجافية بشكل خاص لدى حوالي 5% من المرضى المصابين بضيق شديد جداً في العمود الفقري، ويجب إصلاحه فوراً. وإلا، يتسرب السائل الدماغي الشوكي من الظهر بعد الجراحة، ويزيد خطر التهاب السحايا بشكل كبير. ولكي يستفيد المريض من الجراحة إلى أقصى حد بعد العملية، يجب أن يعود إلى وزنه المثالي. وتتراوح مدة بقاء المرضى في المستشفى بعد الجراحة بين 1-3 أيام. ويُنصح المريض بالراحة في المنزل خلال الأسبوع الأول. ويُنصح بأن يقوم بنزهات قصيرة خارج المنزل بين الأسبوع و20 يوماً، ويُنصح بمواصلة حياته الطبيعية بعد 20 يوماً.