أمراض صمام الأبهر

أمراض صمام الأبهر وجراحة الأنيوريزم

ما هو تضيّق الأبهر؟

يمكن أن يحدث تضيّق الأبهر في 3 مواضع: تحت الصمام، وعلى مستوى الصمام، وفوق الصمام، وهو عند البالغين يرتبط بصورة كبيرة بالصمام نفسه. ينقسم تضيّق الأبهر المرتبط بالصمام إلى نوعين: روماتيزمي وغير روماتيزمي.

ما هو تضيّق الأبهر الروماتيزمي؟

يشكّل تضيّق الأبهر الروماتيزمي في الدول الغربية نسبة 30-40% من المرضى، بينما تكون هذه النسبة أعلى في بلادنا. يؤدي الروماتيزم إلى تسمّك صمام الأبهر وظهور التهاب فيه، ومع مرور الوقت يتلف الصمام فتلتصق الشرفات الثلاث التي تكون متحركة في الحالة الطبيعية ببعضها، ويحدث تكلّس (تكلّس بالجير) فيصبح الصمام شبيهاً بقطعة من الحجر. كثيراً ما يصيب الروماتيزم صمام الميترال أيضاً، لكن أهميته السريرية قد تختلف بأشكال متعددة.

ما هو تضيّق الأبهر غير الروماتيزمي؟

أما تضيّق الأبهر غير الروماتيزمي فيكون على نوعين: «خلقي» و«تنكّسي». والتضيّق الأبهري الخلقي أكثر شيوعاً. وأكثر أنواعه انتشاراً هو تضيّق الأبهر ثنائي الشرفات. في الحالة الطبيعية يتكوّن صمام الأبهر من 3 شرفات، أما في هذه الحالة فيكون لصمام الأبهر شرفتان. يولد صمام الأبهر ثنائي الشرفات لدى 1 أو 2 من كل 100 شخص في المجتمع. قد تتلف هذه الصمامات ثنائية الشرفات مع مرور الوقت، أو قد تسير سيراً طبيعياً تماماً. ومع تلف هذا الصمام قد يحدث تضيّق الأبهر، أو قصور الأبهر (تسرّب)، أو كلاهما معاً (تضيّق وتسرّب). وقد يحدث أحياناً على سطح هذا الصمام ما نسميه التهاب الشغاف، وهو التهاب جرثومي في صمام القلب. ويؤدي تكلّس الصمام ثنائي الشرفات الخلقي إلى تضيّق أبهري متكلّس. ومع تقدّم التكلّس يتشكل تضيّق أبهري واضح عادةً في عمر الخمسينات والستينات. أما النوع التنكّسي من تضيّق الأبهر فيُسمّى أيضاً التصلّبي العصيدي، والمجهول السبب المتكلّس، والشيخوخي. وفيه يكون الصمام ثلاثي الشرفات طبيعياً. يتطور التكلّس نتيجة تصلّب الشرايين (تصلّب الأوعية). ويتشكل التضيّق الأبهري الواضح في عمر 60-70 و80 عاماً.

ما هي الحالات المسببة لتضيّق الأبهر؟

تبلغ مساحة صمام الأبهر الطبيعية 2.5-3.5 m2. عندما تنخفض هذه المساحة في تضيّق الأبهر إلى أقل من 1 cm2 تبدأ شكاوى المريض بالظهور. وإذا كانت أقل من 0.7 cm2 فهي حرجة وخطيرة. ومع تضيّق الأبهر يتضخم القلب.

ما هي أعراض تضيّق الأبهر؟

اضطرابات نظم القلب، وآلام الصدر، والإغماء المفاجئ، وإظلام في البصر. ومع تقدم المرض قد يحدث الموت المفاجئ. يُحدَّد بتخطيط صدى القلب التشخيص القطعي ومستوى التضيّق في الصمام. وينبغي إجراء القسطرة وتصوير الأوعية في الحالات المصحوبة بالذبحة الصدرية، وفوق سن 40.

كيف يُعالج تضيّق الأبهر؟

1. لدى المرضى الذين لديهم شكاوى (علامات قصور القلب، وآلام الصدر، والإغماء)
2. لدى المرضى الذين لا توجد لديهم شكاوى، لكن تخطيط صدى القلب يُظهر تضيّق أبهر شديداً (مساحة الصمام أقل من 0.7 cm2، والتدرّج الضغطي أعلى من 50 mmHg، والمرضى الذين تضخّم لديهم البطين الأيسر وبدأت وظائفه بالتراجع)

وخاصة لدى الأطفال الصغار المصابين بتضيّق الأبهر ثنائي الشرفات، يُصلَح الصمام ويُحفظ إن أمكن ذلك. وفي الحالات التي تكون فيها منطقة صمام الأبهر ضيقة جداً، يُجرى الإجراء المعروف باسم Ross/Konne Prosedürü، حيث يُستأصل الصمام الآخر للمريض (الصمام الرئوي) ويُثبَّت مكان صمام الأبهر بعد توسيعه.

ما هو قصور الأبهر؟

يتضخم القلب تبعاً لدرجة قصور الأبهر. وهو من أكثر أمراض القلب تسبباً في تضخم القلب. وأكثر أسبابه شيوعاً هو الروماتيزم المفصلي الحاد. يسبب الروماتيزم تليّفاً سميكاً في صمام الأبهر، ثم يتسبب لاحقاً في تشوّه الصمام فيحدث قصور الأبهر. والسبب الثاني الأكثر شيوعاً هو التهاب الشغاف الجرثومي (على صمام ثنائي الشرفات أو على صمام طبيعي). والتهاب الشغاف الجرثومي هو إصابة صمام القلب بعدوى جرثومية. وكذلك عندما يكون الثقب الخلقي بين الحجرتين السفليتين (البطينين) (VSD: Ventriküler Septal Defekt) ملاصقاً لصمام الأبهر أو قريباً منه، قد يحدث قصور الأبهر مع مرور الوقت. وفي الإصابات الصدرية (حوادث السير، والسقوط، وغيرها) قد يحدث قصور الأبهر نتيجة تمزق أي شرفة من شرفات صمام الأبهر. وإلى جانب هذه الأسباب، تشمل الأسباب الأخرى لقصور الأبهر: التنكس المخاطي، والتهاب المفاصل الروماتويدي، والذئبة الحمامية الجهازية التي قد تسبب قصور الأبهر. وفي متلازمة مارفان التي تؤدي إلى توسع الأبهر، وفي الأنيوريزم الأبهري التصلّبي العصيدي أو الزهري (بآلية مشابهة)، وسواء كانت متلازمة مارفان موجودة أم لا، يحدث قصور الأبهر في حالة توسع الحلقة الأبهرية (annuloaortik ektazi) الناتج عن ضعف حلقة الصمام الأبهري. وكذلك في تمزق الأبهر الانشقاقي، الذي يحدث فيه تمزق بين طبقات جدار الأبهر، قد يحدث قصور الأبهر. وتستطيع أمراض روماتيزمية وجهازية متنوعة (التهاب المفاصل الروماتويدي، ومتلازمة رايتر، والصدفية، ومرض تاكاياسو) أن تصيب صمام الأبهر فتسبب قصور الأبهر.

ما هي أعراض قصور الأبهر؟

تتمثل الأعراض الأولى في سرعة التعب وضيق التنفس، ومع مرور الوقت يحدث ضيق التنفس ليلاً الذي يوقظ المريض من النوم. وفي مرحلة متقدمة أكثر قد تحدث آلام الصدر ونوبات الإغماء. ويزداد خطر الموت المفاجئ في الحالات التي يتضخم فيها القلب بدرجة كبيرة. يُحدَّد بتخطيط صدى القلب التشخيص القطعي ودرجة قصور الصمام. وينبغي إجراء القسطرة وتصوير الأوعية لدى المرضى المصابين بآلام الصدر أو الذين تجاوزوا سن 40.

كيف يُعالج قصور الأبهر؟

1. المرضى الذين لديهم شكاوى (NYHA: New York Heart Assosiation class III و IV) يجب إجراء عملية جراحية لهم. وضعف قدرة القلب على الانقباض لا يحول دون الجراحة، لكنه يزيد خطورتها.
2. وفي الحالات التي لا توجد فيها شكاوى أيضاً، عندما تبدأ وظائف القلب (وظائف البطين الأيسر) بالتراجع، وعندما يتضخم قطر القلب فوق المستوى الحرج (إذا تجاوز قطر البطين الأيسر الانبساطي 7,5 cm، وتجاوز قطره الانقباضي 5,5 cm)
3. وأيضاً في الحالات المصابة بقصور أبهر حاد (مفاجئ) يجب إجراء جراحة طارئة.

في علاج أمراض صمامات الأبهر جراحياً، يكون من المفيد خاصة لدى الأطفال الصغار الذين يكون لديهم صمام أبهر بشرفتين (صمام أبهر ثنائي الشرفات)، الحفاظ على الصمام بإصلاحه إذا كانت بنيته مناسبة.

وكذلك في الحالات التي تكون فيها جودة صمام الأبهر جيدة، لكن قصور الأبهر ناتج عن تضخم حلقة صمام الأبهر، يمكن علاج قصور الأبهر بالحفاظ على صمام الأبهر (عملية ديفيد) بوضع الصمام داخل وعاء اصطناعي. وفي الحالات التي لا يمكن فيها إصلاح صمام الأبهر، إذا كان متوقعاً للمريض عمر طويل ولم يكن هناك مانع من استخدام مميعات الدم، يُركّب صمام قلب ميكانيكي. أما إذا وُجد خطر يمنع استخدام مميعات الدم (خطر النزيف الدماغي، ومخاطر النزيف في أعضاء أخرى) (فوق سن 80)، فتُستخدم الصمامات المأخوذة من الحيوانات، وهي ما نسميه صمامات القلب البيولوجية. وأثناء الجراحة، إذا كانت حلقة الأبهر صغيرة جداً، يجب تركيب صمام بحجم كافٍ بعد توسيعها بإجراءات توسيع. وإذا كانت حلقة الأبهر ضيقة لدرجة لا يمكن توسيعها بشكل كافٍ عن طريق التوسيع (كما يحدث لدى الأطفال الصغار)، يُستأصل الصمام الآخر للمريض، وهو الصمام الرئوي، ويُركّب مكان صمام الأبهر. وتُسمى هذه العملية عملية روس. وهذه العملية طويلة وصعبة وتتطلب خبرة، ويجب أن يكون الجراح الذي سيجريها ذا خبرة في هذه العملية.

ما هو تضيّق تحت الأبهر الضخامي مجهول السبب؟

تضيّق تحت الأبهر الضخامي هو شكل خاص من اعتلال عضلة القلب الضخامي (مرض تتضخم فيه عضلات القلب بدرجة كبيرة). يوجد في تضيّق تحت الأبهر الضخامي بنية عضلية غير طبيعية تضيّق مخرج البطين الأيسر (الحجرة السفلية)، والصورة السريرية تشبه تضيّق الأبهر. وتضيّق تحت الأبهر الضخامي مرض ينتقل وراثياً في الأسرة، ولا يُعرف سببه.

ما هي أعراض تضيّق تحت الأبهر الضخامي مجهول السبب؟

عادةً ما تظهر الشكاوى في عمر العشرينات والثلاثينات. وتكون الشكاوى عادةً ضيق التنفس وآلام الصدر والإغماء المفاجئ. لا يُعرف السبب الدقيق للإغماء المفاجئ، لكن يُعتقد أنه مرتبط باضطراب نظم القلب. وفي حالات تضيّق تحت الأبهر الضخامي يكون خطر الموت المفاجئ مرتفعاً. يُحدَّد بتخطيط صدى القلب التشخيص القطعي ويُخطط للعلاج.

كيف يُعالج تضيّق تحت الأبهر الضخامي مجهول السبب؟

يُعالج المرضى الذين لديهم شكاوى بحاصرات البيتا (Betabloker) وحاصرات قنوات الكالسيوم.

1. المرضى الذين لا يستجيبون للعلاج الدوائي ولديهم شكاوى كثيرة (المجموعة التي تقع ضمن NYHA class 3 و 4)
2. ضروري لدى المرضى الذين أصيبوا بنوبة إغماء مفاجئ ولديهم تضيّق شديد.

في العلاج تُقتطع بنى العضلات المسببة للتضيّق وتُزال. وطريقة علاجية أخرى هي تركيب صمام الميترال.

ما هي أمراض صمام الميترال؟

تبلغ مساحة صمام الميترال 5-11,4 cm2 (المتوسط 7,6 cm2). صمام الميترال بنية صمامية تتكون من شرفتين، ويتداخل مع البطين الأيسر (الحجرة السفلية). أكثر أسباب مرض صمام الميترال شيوعاً في بلادنا والدول النامية هو مرض القلب الروماتيزمي. في حين أن مرض صمام الميترال الناجم عن الروماتيزم قد انخفض انخفاضاً ملحوظاً في المجتمع الغربي. وتكثر الآفات الضمورية والتنكسية مع قصور الميترال في المجتمع الغربي في الأعمار المتقدمة.

ما هو تضيّق الميترال؟

يرتبط تقريباً دائماً بالروماتيزم المفصلي الحاد، باستثناء تضيّق الميترال الخلقي الذي يحدث نادراً. يؤدي مرض صمام الميترال الروماتيزمي إلى التضيّق أو القصور أو كليهما. يتسبب الروماتيزم المفصلي الحاد في مرحلة الطفولة المبكرة في الغالب في قصور الميترال، بينما يسبب تضيّق الميترال لدى البالغين الشباب، وفي الأعمار المتقدمة يحدث الاثنان معاً (تضيّق الميترال وقصوره). ومع تقدم المرض في تضيّق الميترال المرتبط بالروماتيزم، قد يتكوّن خثرة دموية داخل الأذين الأيسر. وقد تنفصل هذه الخثرات وتذهب إلى الدماغ فتسبب شللاً أو انسداداً في أوعية أخرى. وخارج الروماتيزم، ونادراً جداً، قد يحدث تضيّق الميترال بسبب تكلّس بنية الصمام في الأعمار المتقدمة، وفي بعض السرطانات الخبيثة (متلازمة الكارسينويد)، وفي الخثرات الكبيرة والأورام داخل البطين الأيسر، وفي الصمامات الاصطناعية الميترالية الصغيرة المركبة أو الضيقة.

ما هي أعراض تضيّق الميترال؟

ضيق التنفس، وسرعة التعب، وضيق التنفس الذي يوقظ من النوم ليلاً، وخفقان القلب، والبلغم المدمّى هي أكثر الأعراض شيوعاً. وغالباً لا تظهر الشكاوى حتى تصل مساحة الصمام إلى 2-2,5 cm2. يُحدَّد بتخطيط صدى القلب التشخيص القطعي ويُخطط للعلاج.

كيف تُعالج أعراض تضيّق الميترال؟

• دواعي جراحة القلب المفتوح لتضيّق الميترال
• الإرهاق الذي يحدّ من النشاط اليومي (NYHA: New York Heart Assosiation class III و IV)
• الانصمام الجهازي (Sistemik emboli)
• وجود خثرة داخل الأذين الأيسر
• للحفاظ على صمام الميترال الموجود لدى الأشخاص الذين لديهم تضيّق شديد لكن شكاواهم أقل (من أجل عدم استبدال الصمام)
• يُنصح به للسيدات اللواتي لا توجد لديهن شكاوى إذا رغبن في الحمل.

في العلاج الجراحي يجب أولاً محاولة الحفاظ على صمام الميترال الموجود. فإذا لم يكن الصمام متكلساً بدرجة كبيرة، تُزال التضيّقات الموجودة في الصمام ويُرقَّق الصمام السميك. وإذا كان التكلّس شديداً، يُركّب صمام اصطناعي.

ما هو قصور الميترال؟

في بلادنا والدول النامية أكثر أسبابه شيوعاً مرتبط بالروماتيزم. وأكثر الصمامات التي تصاب بسبب الروماتيزم هو صمام الميترال. أما في المجتمع الغربي فأكثر أسبابه هي الآفات التنكسية والضمورية.

ما هو قصور الميترال الإقفاري؟

قد يحدث قصور الميترال نتيجة انسداد الأوعية التاجية التي تغذي القلب. ويظهر خاصة مع تكرار نوبات القلب (احتشاء عضلة القلب) مع ضعف قدرة القلب على الانقباض وتضخمه. وأيضاً بعد نوبة القلب قد يحدث قصور الميترال نتيجة تمزق أو انقطاع البنى الممسكة للصمام.

التنكس المخاطي (انسدال صمام الميترال، صمام الميترال المرن، صمام الميترال المخاطي، صمام الميترال التنكسي)
يصيب قصور الميترال بنى الصمام كثيراً لدى كبار السن. وفي البداية تطول هذه البنى، ثم مع تمزقها يشتد قصور الميترال. ويُعد مرض الصمام المخاطي أو التنكسي (صمام الميترال المرن أو انسدال صمام الميترال) من أهم أسباب قصور الميترال في المجتمع الغربي.

ما هو التهاب الشغاف؟

هو إصابة صمام الميترال بعدوى جرثومية. وهو مرض خطير وشديد. ومع العلاج بالمضادات الحيوية المناسبة، يستلزم غالباً تدخلاً جراحياً. وفي التهاب الشغاف الجرثومي يكون إصلاح صمام الميترال أكثر فائدة.

ما هو التكلّس الحلقي الميترالي؟

هذا المرض هو أساساً مرض تنكسي يُرى لدى كبار السن. ويُرى غالباً لدى النساء فوق 60 عاماً. السبب غير معروف تماماً. ومن الأمراض الجهازية، فإن متلازمة إيلرز-دانلوس ومتلازمة مارفان تسببان قصور الميترال عن طريق توسع حلقة الصمام وإطالة البنى التي تحتها. ومن الأمراض الجهازية الأخرى: الأميلويدوز، والساركويدوز، والتهاب المفاصل المتعدد، وفرط الحمضات الدموية.

ما هي أعراض التكلّس الحلقي الميترالي؟

توجد شكاوى مثل سرعة التعب، وخفقان القلب، والوهن، والإرهاق. يُحدَّد بتخطيط صدى القلب التشخيص القطعي ويُخطط للعلاج.

كيف يُعالج التكلّس الحلقي الميترالي؟

لدى المرضى المصابين بقصور الميترال (MY) من الدرجة 3 و4، يجب إجراء الجراحة قبل أن تتدهور وظائف القلب.

• سرعة التعب المحددة للنشاط اليومي (NYHA: New York Heart Assosiation class III و IV)
• المرضى الذين لديهم شكاوى أقل مع تضخم القلب (البطين الأيسر الذي يتجاوز قطره الانقباضي 5,5 cm وقطره الانبساطي 6 cm)
• بعد نوبة القلب (احتشاء عضلة القلب)، إذا تطور قصور ميترال شديد
• قد يلزم في حالة التهاب الشغاف، وهو مرض جرثومي في صمام الميترال.

في التدخل الجراحي يجب أولاً تقييم ما إذا كان سيتم إصلاح صمام الميترال الموجود أم لا.

كيف يُعالج الأشخاص المصابون بأمراض عدة صمامات؟

لدى بعض المرضى قد يكون صمام الميترال وصمام الأبهر، بل وحتى الصمام ثلاثي الشرفات، تالفاً. وفي هذه الحالات يتم التدخل في الصمامات جميعها حسب خطورة مرض الصمام. ولا يزال الروماتيزم القلبي في بلادنا أكثر أسباب أمراض الصمامات المتعددة شيوعاً. وإلى جانب ذلك، فإن التهاب الشغاف، أي العدوى في صمامات القلب، والأسباب الأخرى التي ذكرناها في أمراض الصمام الواحد، قد تسبب أيضاً أمراض الصمامات المتعددة. وفي أمراض الصمامات الثلاثة عادةً يتم استبدال صمام الميترال وصمام الأبهر، بينما يتم إصلاح الصمام ثلاثي الشرفات.