ما هو سرطان الشرج؟ ما هي أعراضه؟ وكيف يتم تشخيصه وعلاجه؟

يُعرف هذا المرض أيضاً بسرطان القناة الشرجية، وهو نوع من السرطان يتكون في القناة الشرجية وتكون فرص علاجه عالية عند تشخيصه مبكراً. على الرغم من أنه يظهر بشكل أكثر شيوعاً لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عاماً، إلا أنه شهد زيادة في الأعمار الأصغر في السنوات الأخيرة.

أحد أهم أسباب هذا المرض هو عدوى فيروس الورم الحليمي البشري (HPV). بالإضافة إلى ذلك، فإن تعدد الشركاء الجنسيين يعد من بين العوامل التي تزيد من خطر الإصابة بسرطان الشرج. تشمل الأعراض الألم في منطقة الشرج، والحرقان، والحكة، والنزيف، والتورم.

في هذا المقال، سنشرح ما هو سرطان الشرج، وأعراضه، وطرق تشخيصه، وخيارات علاجه بطريقة واضحة ومفهومة. لقد قمنا بتجميع كافة المعلومات المهمة التي تحتاج إلى معرفتها حول هذا المرض من أجلك.

ما هو سرطان الشرج (Anal Cancer)؟

سرطان الشرج هو نوع نادر من السرطان يتكون داخل القناة الشرجية وينتج عن تكاثر الخلايا بشكل غير منضبط. يتشكل هذا السرطان، مثل أنواع السرطان الأخرى في الجسم، بسبب أخطاء تحدث في الحمض النووي (DNA) للخلايا الطبيعية. تفقد الخلايا نمط نموها الطبيعي وتبدأ في التكاثر، ومع مرور الوقت تتشكل كتلة نسيجية غير طبيعية تسمى الورم.

بنية ووظيفة القناة الشرجية

القناة الشرجية هي الجزء الأخير من الجهاز الهضمي، وهي عبارة عن أنبوب قصير يربط المستقيم بفتحة الشرج. يتراوح طولها بين 2.5 و4 سم تقريباً وتقع تحت مستوى الحجاب الحاجز الحوضي. توجد هذه المنطقة بين الحفرتين الإسكيتين الشرجيتين اليمنى واليسرى.

تحيط بالقناة الشرجية ثلاث طبقات عضلية. تتكون الطبقتان الداخليتان من نسيج عضلي أملس، بينما تتكون الطبقة الخارجية من بنية عضلية مخططة يمكن التحكم فيها إرادياً. تعمل حلقات العضلات اللاإرادية الموجودة في الداخل والعضلات الإرادية الموجودة في الخارج على منع خروج البراز بشكل غير منضبط.

تتولى القناة الشرجية مهمة تنظيم عملية التبرز. فهي تتحكم في خروج البراز القادم من المستقيم من الجسم. وبذلك، في الظروف الطبيعية، يمكنك التبرز فقط عندما ترغب في ذلك.

الفرق بين سرطان الشرج وسرطان المستقيم

على الرغم من أن سرطان الشرج وسرطان المستقيم غالباً ما يتم الخلط بينهما، إلا أنهما في الواقع مرضان مختلفان. المستقيم هو الجزء الذي يقع فوق الشرج ويشكل الجزء الأخير من الأمعاء الغليظة بطول يتراوح بين 12 و15 سم تقريباً. أما الشرج فهو النقطة الأخيرة في جهاز الإخراج.

على الرغم من أن كلا النوعين من السرطان يظهران في الأجزاء السفلية من الجهاز الهضمي، إلا أن الأنسجة التي ينشآن منها، وأعراضهما، وطرق علاجهما تختلف. وعلى الرغم من أن سرطانات المستقيم السفلي غالباً ما يشار إليها شعبياً بسرطان الشرج، إلا أنها تختلف عن سرطانات الشرج الحقيقية من حيث الخصائص والعلاج.

أنواع سرطان المنطقة الشرجية

تصنف أنواع السرطان التي تظهر في المنطقة الشرجية حسب مكان بدايتها ونوع الخلايا. يمكن فحصها في مجموعتين رئيسيتين حسب المنطقة التي تظهر فيها:

سرطان القناة الشرجية: يحدث فوق الحافة الشرجية وداخل القناة الشرجية.

سرطان الجلد حول الشرج (Perianal): يتكون تحت الحافة الشرجية، في المنطقة التي تلتقي فيها القناة الشرجية بالجلد الخارجي.

أما حسب نوع الخلية:

سرطان الخلايا الحرشفية: يشكل الغالبية العظمى من سرطانات الشرج. يبدأ في الخلايا الحرشفية التي تغطي معظم القناة الشرجية والحافة الشرجية.

السرطان الغدي: يتكون في الخلايا الموجودة في الجزء العلوي من الشرج (بالقرب من المستقيم).

سرطان الخلايا القاعدية: يتطور عادة في الجلد حول الشرج وهو نادر الحدوث.

الورم الميلانيني: يبدأ في خلايا بطانة الشرج وهو نوع نادر جداً.

ورم الجهاز الهضمي اللحمي (GIST): يظهر غالباً في المعدة أو الأمعاء الدقيقة، ولكنه قد يظهر نادراً في منطقة الشرج.

سرطان الشرج هو مرض قابل للعلاج عند تشخيصه مبكراً. لذلك، من المهم استشارة متخصص دون إضاعة الوقت عند ظهور أعراض مشبوهة.

ما هي أسباب سرطان الشرج؟

تلعب العديد من العوامل دوراً في تطور سرطان الشرج. يشير العلماء إلى أن هذا المرض ليس له سبب واحد، بل يتشكل نتيجة اجتماع عوامل خطر مختلفة. دعونا نفحص هذه العوامل عن كثب.

عدوى فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) والانتقال الجنسي

أهم سبب لسرطان الشرج هو عدوى فيروس الورم الحليمي البشري (HPV). أظهرت الأبحاث أن 93% من سرطانات الشرج مرتبطة بعدوى فيروس HPV. وتصل هذه النسبة إلى 78% في سرطانات الخلايا الحرشفية بشكل خاص.

هناك أكثر من 150 نوعاً من فيروس HPV، ولكن النوع الذي يسبب سرطان الشرج غالباً هو HPV نوع 16. بينما يظهر هذا النوع لدى 85% من المرضى الذين يعانون من فيروس HPV إيجابي، تم أيضاً تحديد الأنواع 18 (7%)، و33، و31، و45 بشكل أقل تكراراً.

فيروس HPV هو فيروس ينتقل عن طريق الاتصال الجنسي. يمكن أن يؤدي هذا الفيروس إلى ظهور ثآليل في منطقة الشرج والأعضاء التناسلية لدى كل من النساء والرجال. ومع ذلك، يمكن أن يتطور سرطان الشرج حتى بدون تكون ثآليل.

التدخين وتثبيط الجهاز المناعي

يزيد التدخين من خطر الإصابة بسرطان الشرج بشكل كبير. يمكن للمواد الكيميائية الضارة الموجودة في دخان السجائر أن تلحق الضرر بالحمض النووي (DNA) في الخلايا وتحفز تطور السرطان. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للتدخين أن يضعف الجهاز المناعي، مما يتسبب في بقاء عدوى فيروس HPV في الجسم لفترة أطول.

ضعف الجهاز المناعي هو أيضاً عامل مهم يزيد من الخطر. مرضى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV/AIDS)، والأشخاص الذين يستخدمون أدوية مثبطة للمناعة بعد زراعة الأعضاء، أو الذين يعانون من أمراض أخرى تؤثر على الجهاز المناعي، هم أكثر عرضة للخطر.

العمر والجنس والعوامل الوراثية

يظهر سرطان الشرج عادة بشكل أكثر شيوعاً لدى الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 50 عاماً فما فوق. وهو أكثر شيوعاً قليلاً لدى النساء مقارنة بالرجال، لكن هذا الفرق ليس كبيراً جداً.

قد تلعب العوامل الوراثية أيضاً دوراً في تطور سرطان الشرج. قد يكون لدى الأشخاص الذين لديهم تاريخ عائلي للإصابة بسرطان الشرج أو أنواع أخرى من السرطان معدل خطر أعلى قليلاً.

الجنس الشرجي وخطر تعدد الشركاء

ممارسة الجنس الشرجي من بين السلوكيات التي تزيد من خطر الإصابة بسرطان الشرج. يمكن أن يؤدي هذا إلى تلف منطقة الشرج وجعلها أكثر عرضة للعدوى مثل فيروس HPV.

كما أن تعدد الشركاء الجنسيين يزيد من الخطر. الأشخاص الذين يمارسون الجنس مع عدد كبير من الشركاء لديهم احتمالية أعلى للإصابة بفيروس HPV والأمراض الأخرى المنقولة جنسياً. وبشكل خاص، فإن الجنس غير المحمي يزيد من الخطر أكثر.

الحالات التي تستمر لفترة طويلة في منطقة الشرج مثل الالتهابات والنواسير هي أيضاً من بين العوامل التي تزيد من الخطر. لذلك، من المهم عدم إهمال الشكاوى في منطقة الشرج واستشارة طبيب متخصص.

ما هي أعراض سرطان الشرج؟

اكتشاف سرطان الشرج في مرحلة مبكرة هو أهم عامل يزيد من نجاح العلاج. ولتحقيق ذلك، يجب أن تتعرف على الإشارات التي يرسلها جسمك. بينما يتقدم سرطان الشرج أحياناً بصمت، فإنه غالباً ما يظهر نفسه ببعض الأعراض.

الألم والحرقان والحكة في الشرج

قد يكون الألم المستمر الذي تشعر به في منطقة الشرج من العلامات الأولى لسرطان الشرج. يزداد هذا الألم عادة أثناء التبرز. قد تشعر أيضاً بحرقان في المنطقة. يجب أيضاً مراعاة الحكة طويلة الأمد التي لا تستجيب للعلاجات العادية.

تصبح هذه الانزعاجات التي تشعر بها في الشرج أكثر وضوحاً في المراحل المتقدمة من المرض، وأحياناً قد تسبب عدم الراحة حتى أثناء الجلوس. في حالة ظهور عرض واحد أو أكثر من هذه الأعراض، من الضروري استشارة الطبيب.

النزيف ووجود دم في البراز

العرض الأكثر شيوعاً ولافت للنظر لسرطان الشرج هو خروج دم من الشرج. يمكن أن يظهر هذا النزيف بأشكال مختلفة:

دم أحمر فاتح أو داكن في البراز

بقع دم على ورق التواليت

خروج دم على شكل قطرات من الشرج بعد التبرز

لون النزيف هو أيضاً دليل مهم. بينما يشير الدم الأحمر الفاتح عادة إلى مشكلة في القناة الشرجية أو منطقة المستقيم السفلي، فإن الدم الداكن يشير إلى احتمال وجود نزيف في مناطق أعلى.

الشعور بتورم أو كتلة في الشرج

الكتلة أو التورم الذي قد تشعر به في منطقة الشرج هو أحد الأعراض المهمة لسرطان الشرج. غالباً ما يتم ملاحظة هذه الكتلة على شكل شعور بالامتلاء في الشرج. وبشكل خاص، الكتلة الصلبة التي يمكن لمسها حول الشرج قد لا تكون مجرد بواسير بسيطة.

من ناحية أخرى، يجب أخذ أي خلل أو تورم أو صلابة تشعر بها في منطقة الشرج على محمل الجد وتقييمها من قبل الطبيب.

تغير في عادات الأمعاء

التغيرات المستمرة في عادات الأمعاء قد تكون نذيراً لسرطان الشرج. قد تشمل هذه التغيرات:

شكاوى طويلة الأمد مثل الإسهال أو الإمساك

أن يصبح البراز رفيعاً مثل القلم

الشعور بأن الأمعاء لم تفرغ بالكامل على الرغم من الذهاب إلى المرحاض

زيادة في وتيرة التبرز

بالإضافة إلى ذلك، فإن الشعور المستمر بالغازات والانتفاخ، وآلام البطن على شكل تقلصات هي أيضاً أعراض يجب الانتباه إليها.

أعراض قد تختلط مع البواسير

غالباً ما يتم الخلط بين أعراض سرطان الشرج وأعراض البواسير. يمكن أن يظهر كلا المرضين أعراضاً متشابهة مثل النزيف والألم والشعور بعدم الراحة في الشرج. ومع ذلك، هناك اختلافات مهمة بينهما.

تتكون البواسير نتيجة تورم الأوعية الدموية في الشرج أو الجزء السفلي من المستقيم، وعادة ما تظهر نفسها بألم ونزيف خفيف أثناء التبرز. من أهم الأعراض التي تميز سرطان الشرج عن البواسير: كتلة صلبة في الشرج، ألم طويل الأمد، فقدان وزن غير مبرر، وتغيرات في عادات الأمعاء.

إذا كانت الأعراض التي تعاني منها مستمرة لفترة طويلة، ولا تستجيب لعلاجات البواسير المعتادة، أو إذا تمت إضافة أعراض جديدة، فيجب عليك بالتأكيد استشارة متخصص.

كيف يتم تشخيص سرطان الشرج؟

إذا كان لديك شك في الإصابة بسرطان الشرج، فسيقوم طبيبك بالبحث عن وجود المرض من خلال تطبيق طرق تشخيص مختلفة. هذه المرحلة مهمة للغاية لأن التشخيص المبكر يؤثر بشكل مباشر على نجاح العلاج.

الفحص البدني وتنظير الشرج (Anoscopy)

تبدأ عملية التشخيص عادة بفحص بدني مفصل يقوم به الطبيب. في هذا الفحص، يقوم الطبيب بفحص منطقة الشرج والمستقيم بالإصبع لتحديد ما إذا كان هناك أي تغيير في البنية. هذا الفحص، الذي يتم باستخدام قفاز ومحلول مزلق، هو خطوة مهمة للكشف عن الكتل أو النمو غير الطبيعي في منطقة الشرج.

بعد ذلك، يتم فحص القناة الشرجية بصرياً باستخدام أنبوب مضيء يسمى منظار الشرج. تسمى هذه العملية تنظير الشرج وتسمح للطبيب بتقييم الأنسجة غير الطبيعية من خلال رؤية القناة الشرجية مباشرة.

التصوير بالموجات فوق الصوتية وتنظير القولون

التصوير بالموجات فوق الصوتية هو طريقة تصوير يتم إجراؤها باستخدام موجات صوتية عالية الطاقة. في هذه العملية، يتم إدخال مسبار يشبه ميزان الحرارة السميك في منطقة الشرج، ويمكن فحص الأنسجة في المنطقة بالتفصيل بمساعدة الموجات فوق الصوتية.

أما تنظير القولون فهو فحص القناة الشرجية والمستقيم والأمعاء الغليظة بمساعدة أنبوب مرن يحتوي على ضوء وكاميرا صغيرة في نهايته. أثناء هذه العملية، يمكن أخذ خزعة من المناطق التي تبدو مشبوهة. وهي توفر معلومات قيمة للغاية في عملية التشخيص، خاصة لدى المرضى الذين يعانون من شكاوى.

التشخيص النهائي بالخزعة

الطريقة الأكثر دقة في تشخيص سرطان الشرج هي الخزعة. يتم أخذ قطعة صغيرة من النسيج من المنطقة المشبوهة أثناء تنظير الشرج أو تنظير القولون، ويتم فحص هذه العينة في المختبر. نتيجة للفحص المرضي لعينة النسيج المأخوذة، يتم تحديد وجود الخلايا السرطانية بشكل قاطع.

يتم وضع التشخيص النهائي من خلال فحص عينة الخزعة المأخوذة من المريض من قبل أخصائي علم الأمراض تحت المجهر. تلعب هذه المرحلة دوراً حاسماً في تشكيل خطة العلاج.

طرق التصوير مثل الأشعة المقطعية (BT)، والرنين المغناطيسي (MR)، وPET-BT

بعد تأكيد تشخيص سرطان الشرج، يتم اللجوء إلى طرق تصوير متقدمة لتحديد مدى تقدم المرض وما إذا كان قد انتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم.

الأشعة المقطعية (BT) هي اختبار مهم يستخدم لتقييم انتشار المرض إلى الغدد الليمفاوية أو الأعضاء الأخرى. تساعد هذه الطريقة الأطباء على فهم نطاق المرض من خلال إنشاء صور مقطعية للجسم.

يُفضل التصوير بالرنين المغناطيسي (MR) بشكل خاص للفحص التفصيلي لمنطقة الحوض والأنسجة الرخوة. يمكن أن يوفر الرنين المغناطيسي معلومات أكثر تفصيلاً من الأشعة المقطعية في تقييم الانتشار الموضعي للورم.

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET-BT) هو تقنية تصوير متقدمة تستخدم بشكل خاص للبحث عن انتشار المرض إلى أعضاء بعيدة (نقائل). توفر هذه الطريقة معلومات قيمة للأطباء حول انتشار المرض من خلال إظهار الأنسجة السرطانية في جميع أنحاء الجسم وفقاً لأنشطتها الأيضية.

إن استخدام طرق التشخيص هذه معاً للتشخيص الدقيق له أهمية كبيرة في وضع خطة العلاج الأنسب وفقاً لحالة المرض.

كيف يتم علاج سرطان الشرج؟

يتم التخطيط لعلاج سرطان الشرج بناءً على مرحلة المرض والحالة الصحية العامة للمريض. غالباً ما تُستخدم طرق العلاج معاً ويتم وضع خطة علاج خاصة لكل مريض.

العلاج الكيميائي: عملية العلاج بالأدوية

العلاج الكيميائي هو طريقة علاج تُستخدم فيها الأدوية التي تستهدف الخلايا السرطانية. يمكن حقن هذه الأدوية في الوريد أو تناولها على شكل حبوب. عادة ما تعطي نتائج أكثر فعالية عند تطبيقها مع العلاج الإشعاعي.

أثناء عملية العلاج، تنتشر الأدوية في الجسم عبر مجرى الدم وتقضي على الخلايا السرطانية التي تتكاثر بسرعة. ومع ذلك، نظراً لأنها قد تؤثر أيضاً على الخلايا السليمة، فقد تظهر آثار جانبية مثل تساقط الشعر، والغثيان، والقيء.

العلاج الإشعاعي: العلاج بالأشعة

العلاج الإشعاعي هو طريقة علاج تضمن القضاء على الخلايا السرطانية باستخدام أشعة عالية الطاقة. أثناء هذا العلاج، يرسل جهاز خاص أشعة إلى المنطقة المصابة بالسرطان ويضر الخلايا.

في سرطان الشرج، يستمر العلاج الإشعاعي عادة لمدة 5-6 أسابيع وغالباً ما يتم تطبيقه مع العلاج الكيميائي. أما العلاج الكيميائي فيتم إعطاؤه في الأسبوع الأول والأخير من العلاج. يضمن هذا العلاج المركب القضاء على الخلايا السرطانية بشكل أكثر فعالية.

التدخل الجراحي: الاستئصال الموضعي والاستئصال البطني العجاني

يتم تطبيق العلاج الجراحي في المراحل المبكرة أو عندما تفشل العلاجات الأخرى. هناك طريقتان جراحيتان مختلفتان:

الاستئصال الموضعي: في هذه الطريقة المطبقة في الأورام الصغيرة، يتم إزالة الورم فقط وكمية صغيرة من الأنسجة السليمة المحيطة به. يتم الحفاظ على عضلات المصرة الشرجية لضمان استمرار وظيفة التحكم في البراز.

الاستئصال البطني العجاني (APR): في هذه الطريقة المطبقة في الحالات الأكثر تقدماً، يتم إزالة القناة الشرجية والمستقيم وجزء من القولون السيني. في نهاية العملية، يلزم فتح فغرة قولونية دائمة.

العلاج المناعي والعلاجات الداعمة

العلاج المناعي هو طريقة علاج توفر دفاعاً ضد الخلايا السرطانية من خلال تقوية الجهاز المناعي. يتم تطبيقه بشكل خاص في سرطان الشرج المتقدم الذي لا يستجيب للعلاجات الأخرى.

أما العلاجات الداعمة فتشمل تطبيقات تهدف إلى تحسين جودة الحياة مثل إدارة الألم، ودعم التغذية، والدعم النفسي.

المتابعة بعد العلاج والعناية بالفغرة

المتابعة المنتظمة بعد العلاج مهمة. نظراً لوجود خطر تكرار السرطان، يتم إجراء فحوصات واختبارات تصوير على فترات معينة.

تعتبر العناية بالفغرة القولونية أمراً حيوياً للمرضى الذين خضعوا لعملية الاستئصال البطني العجاني. يقدم ممرضو العناية بالفغرة التدريب والدعم لمساعدة المرضى على التكيف مع نمط حياتهم الجديد.

باختصار سرطان الشرج

نتيجة لذلك، على الرغم من ندرة سرطان الشرج، إلا أن احتمالية علاجه عالية جداً عند تشخيصه مبكراً. نظراً لأن أعراضه غالباً ما تختلط بأمراض أكثر شيوعاً مثل البواسير، يجب أن تكون حذراً. إذا لاحظت ألماً أو نزيفاً أو حكة أو تورماً في الشرج واستمرت هذه الشكاوى لفترة طويلة، فتأكد من استشارة الطبيب.

تعد عدوى فيروس HPV أحد أهم أسباب هذا النوع من السرطان. بالإضافة إلى ذلك، فإن التدخين وضعف الجهاز المناعي يزيدان من الخطر. الفحوصات الصحية المنتظمة والتدخل المبكر في الحالات المشبوهة يمكن أن ينقذ الحياة.

في عملية التشخيص، سيقوم طبيبك بإجراء فحص بدني، وتنظير الشرج، وخزعة إذا لزم الأمر. كما تُستخدم طرق التصوير مثل الأشعة المقطعية والرنين المغناطيسي لفهم مدى تقدم المرض.

تشمل خيارات العلاج العلاج الكيميائي، والعلاج الإشعاعي، والتدخل الجراحي. عادة ما يعطي تطبيق هذه الطرق معاً أفضل النتائج. بالإضافة إلى ذلك، فإن المتابعة المنتظمة بعد العلاج تقلل أيضاً من خطر تكرار المرض.

تذكر، بدلاً من تأجيل مشاكلك الصحية، من الأهمية بمكان أن تأخذ الأعراض المشبوهة على محمل الجد وتستشير طبيباً متخصصاً. التغيرات في عادات الأمعاء، أو المشاعر غير الطبيعية في الشرج، أو النزيف قد تكون نذيراً لأمراض خطيرة تتجاوز المشاكل البسيطة. مع التشخيص والعلاج المبكر، سرطان الشرج هو مرض يمكن التغلب عليه.

أسئلة متكررة

هل سرطان الشرج مميت؟

يتمتع سرطان الشرج بمعدلات بقاء عالية جداً عند تشخيصه في المراحل المبكرة. وفقاً للإحصاءات، فإن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات للمرضى الذين تم تشخيصهم في المراحل المبكرة هو حوالي 90%. مع تقدم المرض، تنخفض هذه النسبة. بفضل تقنيات العلاج المتقدمة اليوم، يمكن للعديد من المرضى الاستمتاع بحياة عالية الجودة لسنوات عديدة.

كيف يتم التمييز بين البواسير وسرطان الشرج؟

يظهر كلا المرضين أعراضاً متشابهة ولكن هناك اختلافات مهمة. تتكون البواسير نتيجة تورم الأوعية الدموية حول الشرج وعادة ما تظهر نفسها بنزيف أحمر فاتح. أما سرطان الشرج فيظهر نفسه بكتل أكثر صلابة ذات حواف غير منتظمة وإفرازات غير طبيعية. بالإضافة إلى ذلك، تشتد الأعراض في سرطان الشرج بمرور الوقت. الفحص البدني ضروري للتمييز القاطع.

هل لقاح فيروس HPV يقي من سرطان الشرج؟

نعم، يمكن للقاح فيروس HPV أن يقلل من خطر الإصابة بسرطان الشرج. أظهرت الدراسات أن لقاح HPV الرباعي قلل من وتيرة تطور آفات ما قبل سرطان الشرج عالية الدرجة لدى الأشخاص النشطين جنسياً بنسبة 54%. وهو يساعد بشكل خاص الشباب على الحماية من عدوى فيروس HPV.

هل الكتلة التي يمكن لمسها في الشرج هي دائماً سرطان؟

لا، ليست كل كتلة في الشرج سرطاناً. قد تكون الكتل التي يتم الشعور بها في هذه المنطقة ناتجة عن البواسير، أو الأورام الحميدة، أو مشاكل صحية أخرى. قد يختلف حجم وشكل الكتل، وبعضها قد يكون غير مؤلم وبعضها الآخر مؤلم. يجب استشارة متخصص للتشخيص النهائي.