Что такое окклюзия артерии сетчатки? Каковы ее симптомы? Как проводится диагностика и лечение?

Окклюзия артерии сетчатки — это прекращение кровотока по артериям сетчатки. 90% пациентов старше 40 лет, и заболевание чаще встречается у мужчин. Особенно при окклюзии центральной артерии сетчатки может развиться полная потеря зрения. В этой статье мы подробно рассмотрим симптомы окклюзии артерии сетчатки, причины закупорки сосудов глаза, методы диагностики и варианты лечения окклюзии артерии сетчатки.

Что такое окклюзия артерии сетчатки?

Закупорка артерий, доставляющих кислород к нервным клеткам сетчатки, определяется как окклюзия артерии сетчатки. Из-за этой закупорки кислород не может достичь сетчатки, что может привести к серьезной потере зрения. В зависимости от пораженного сосуда существует три различных типа этого состояния.

Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС)

Основной артерией, снабжающей глаз кровью, является глазная артерия, а закупорка главной артерии сетчатки называется окклюзией центральной артерии сетчатки. Это состояние обычно приводит к серьезной потере зрения. Частота встречаемости варьируется от 0,87 до 1,7 на 100 000 человек.

При ОЦАС потеря зрения обычно тяжелая. В 90% случаев потеря зрения ограничивается лишь светоощущением и способностью различать движения руки. В 75% случаев исходы неблагоприятные. Американская кардиологическая ассоциация классифицирует это состояние как острый ишемический инсульт.

Тем не менее, примерно у 25% людей, у которых развивается ОЦАС, в глазу имеется дополнительная артерия, называемая цилиоретинальной артерией. Наличие этой артерии значительно снижает вероятность повреждения центрального зрения. При наличии цилиоретинальной артерии в 80% случаев удается восстановить зрение до 20/50 или лучше.

Окклюзия ветви артерии сетчатки (ОВАС)

Закупорка, возникающая в более мелкой артерии, называется окклюзией ветви артерии сетчатки. Окклюзия ветви артерии сетчатки — это редкое заболевание, при котором закупоривается одна из ветвей центральной артерии сетчатки. На ее долю приходится 38% всех случаев окклюзии артерий сетчатки.

В 90% случаев закупорка происходит в височных ветвях, что вызывает внезапную потерю зрения в области, соответствующей пораженному сосуду. Это может привести к потере части поля зрения. Если пораженная область находится не в центре глаза или является относительно небольшой, это может остаться незамеченным и не вызвать никаких симптомов.

При ОВАС потеря поля зрения обычно является постоянной. Тем не менее, острота центрального зрения в 80% случаев составляет 20/40 или лучше. Прогноз для зрения обычно лучше, чем при ОЦАС.

Окклюзия цилиоретинальной артерии

Наличие цилиоретинальной артерии встречается примерно у 30% населения. Окклюзия цилиоретинальной артерии — это редкое состояние, которое было описано в связи с различными системными заболеваниями. Частота симптоматической окклюзии цилиоретинальной артерии еще ниже и составляет примерно 5,3–7,1% от всех случаев окклюзии артерий сетчатки.

При таком типе закупорки потеря зрения может варьироваться в зависимости от повреждения зрительного нерва. Это состояние может быть связано с эмболией, системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом, мигренью, беременностью и системной гипертензией.

Каковы симптомы окклюзии артерии сетчатки?

Симптомы окклюзии артерии сетчатки появляются внезапно, и пациенты обычно сталкиваются с проблемами зрения без каких-либо предупреждающих знаков. Тяжесть симптомов зависит от места расположения закупорки.

Внезапная и безболезненная потеря зрения

Самой характерной чертой окклюзии артерии сетчатки является внезапная и безболезненная потеря зрения. Обычно это происходит в одном глазу. Отсутствие боли — важная особенность, отличающая это состояние от болезненных заболеваний глаз, таких как глаукома.

Потеря зрения развивается в течение нескольких секунд или минут. Вы можете проснуться утром и обнаружить, что не видите одним глазом, или внезапно заметить изменения в зрении во время повседневной деятельности. По этой причине люди, столкнувшиеся с внезапной потерей зрения, должны немедленно обратиться к офтальмологу.

В некоторых случаях перед постоянной потерей зрения может наблюдаться временная потеря зрения. Это состояние называется amaurosis fugax (преходящая слепота) и длится от нескольких секунд до нескольких минут. После этого зрение возвращается в норму, но это серьезный предупреждающий знак. Люди, перенесшие временную потерю зрения, должны срочно обратиться к офтальмологу, так как это может быть предвестником постоянной окклюзии артерии сетчатки.

Степень потери зрения

Область сетчатки, затронутая закупоренными сосудами, определяет тяжесть потери зрения. При окклюзии центральной артерии сетчатки наблюдаются более тяжелые признаки, чем при окклюзии ветви.

При окклюзии центральной артерии сетчатки у 74–90% пациентов зрение ограничивается светоощущением или счетом пальцев. Это часто приводит к серьезной потере зрения. Степень потери зрения зависит от места закупорки.

Закупорка более мелкой артерии может привести к потере части поля зрения. Если пораженная область находится не в центре глаза или является относительно небольшой, это может остаться незамеченным. По этой причине некоторые окклюзии ветвей обнаруживаются случайно во время плановых осмотров глаз.

Другие зрительные симптомы

Потеря зрения может проявляться не только как общее размытие. Могут развиться сужение поля зрения, затуманивание и выпадение участков поля зрения. В зависимости от пораженной области сетчатки может наблюдаться потеря зрения в определенной части поля обзора.

Дефекты поля зрения могут проявляться как исчезновение части объекта, потемнение в боковом зрении или ощущение опускающейся шторы. В то время как при окклюзии центральной артерии сетчатки потеря в центре зрения более выражена, при окклюзии ветви можно заметить более локализованное «слепое пятно».

Происходит внезапное снижение остроты зрения. Может возникнуть повышенная чувствительность к свету. В некоторых случаях цвета могут казаться более блеклыми или тусклыми. Это связано с тем, что клетки сетчатки, отвечающие за цветовосприятие, страдают от нехватки кислорода, однако это встречается не так часто, как внезапная потеря зрения.

Причины и факторы риска окклюзии артерии сетчатки

Причины закупорки сосудов глаза обычно связаны с тромбами, приходящими из других частей тела, или структурными проблемами в самих сосудах. Существует несколько механизмов, провоцирующих возникновение закупорки.

Закупорка, вызванная эмболией

Эмболия является наиболее распространенной причиной окклюзии артерии сетчатки. Небольшой эмбол в кровотоке может закупорить артерию сетчатки. Эмболы составляют две трети случаев окклюзии ветвей и одну треть случаев окклюзии центральной артерии.

Существует три основных типа эмболов: холестериновые, кальциевые и тромбоцитарно-фибриновые. Холестериновые и тромбоцитарно-фибриновые эмболы обычно возникают из-за бляшек в сонных артериях на шее. Кальциевые эмболы отрываются от клапанов сердца и достигают глаза.

У людей с заболеванием сонных артерий риск значительно возрастает. У трети пациентов старше 50 лет имеется закупорка сонной артерии. У 10% пациентов, перенесших окклюзию, вызванную эмболией, развивается ишемия головного мозга.

Образование тромба

Тромб, известный как кровяной сгусток, может образоваться непосредственно в артерии сетчатки. Две трети случаев окклюзии центральной артерии сетчатки развиваются из-за тромба. Атеросклеротическое заболевание, артериосклероз и воспалительные состояния создают основу для образования тромба.

Бляшки, накапливающиеся в сосуде в течение многих лет, также могут вызвать закупорку. У людей с нарушениями свертываемости крови риск образования тромба выше. Такие состояния, как серповидноклеточная анемия, истинная полицитемия, множественная миелома, способствуют образованию тромбов.

Артериитные причины

Встречается примерно в 4,5% случаев гигантоклеточного артериита. Это воспаление сосудов может привести к окклюзии артерии сетчатки. У пациентов старше 50 лет частота возникновения височного артериита составляет менее 5%.

Аутоиммунные состояния, такие как системная красная волчанка, узелковый полиартериит, болезнь Бехчета, также могут вызывать воспаление сосудов. Окклюзии, вызванные этими причинами, чаще встречаются у более молодых пациентов.

Факторы риска

С возрастом частота возникновения окклюзии артерии сетчатки значительно увеличивается. Большинству пациентов 60 с лишним лет, и у мужчин заболевание встречается чаще, чем у женщин. Средний возраст составляет около 65 лет.

Высокое кровяное давление присутствует у 60% пациентов. Диабет выявляется у 25% пациентов. Высокий уровень холестерина, болезни сердца, атеросклероз являются важными факторами риска.

Заболевания клапанов сердца, нарушения ритма, такие как фибрилляция предсердий, увеличивают риск образования тромбов. Прием оральных контрацептивов, беременность, внутривенное употребление психоактивных веществ также создают риск. Курение ускоряет артериосклероз и повышает риск тромбообразования.

Повышенное внутриглазное давление из-за глаукомы может увеличить риск окклюзии артерии сетчатки. Состояния, затрагивающие оба глаза одновременно, встречаются крайне редко и наблюдаются только в 1–2% случаев.

Как диагностируется окклюзия артерии сетчатки?

Ранняя и точная диагностика критически важна для успеха лечения. Как только вы заметили внезапную потерю зрения, вам необходимо как можно скорее обратиться на осмотр к офтальмологу. Врач ставит диагноз на основе анамнеза и офтальмологического осмотра. Диагноз подтверждается различными методами визуализации.

Осмотр глазного дна

Офтальмолог сначала выслушивает вашу историю болезни и жалобы. Затем он детально осматривает переднюю и заднюю части глаза. Ваш зрачок расширяется с помощью капель, и проводится осмотр глазного дна с расширенным зрачком.

Осмотр глазного дна — один из важнейших этапов диагностики. Врач использует офтальмоскоп для изучения состояния вашей сетчатки и зрительного нерва. С помощью прямой и непрямой офтальмоскопии можно наблюдать отек или потерю нервных волокон сетчатки.

При окклюзии центральной артерии сетчатки видна «вишнево-красная точка». Сетчатка вокруг макулы бледнеет, но фовеа сохраняет свой цвет. Этот контраст при осмотре глазного дна выглядит как ярко-красная точка. Сетчатка в области закупорки выглядит белесоватой или бледной.

Для документирования целесообразно сделать фотографию глазного дна. На ранней стадии глазное дно может выглядеть нормально, но типичная картина — это бледный белый цвет, характерный для ишемического отека сетчатки, и сохранение красного цвета в фовеоле.

Флуоресцентная ангиография глазного дна

Флуоресцентная ангиография глазного дна — важный метод диагностики. В вену на руке вводится краситель, который попадает в кровоток. Флуоресцеин натрия примерно на 80% связывается с белками плазмы. Несвязанная часть при возбуждении синим светом излучает зеленый свет.

Врач делает фотографии вашей сетчатки с помощью специальной камеры. В норме введенный внутривенно флуоресцеин натрия появляется в центральной артерии сетчатки через 10–12 секунд. Артерии заполняются в течение 1–3 секунд, а затем вены полностью заполняются в течение 10 секунд.

Флуоресцентная ангиография четко показывает, где останавливается кровоток. Видно, что краситель не достигает пораженных ветвей артерии. При окклюзии артерии сетчатки наблюдается задержка заполнения. Тест используется для оценки перфузии или медленной перфузии при ишемических заболеваниях глазного дна.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

ОКТ создает послойные изображения сетчатки. Она детально показывает структуру слоев сетчатки. Наблюдаются отек сетчатки и структурные изменения.

Видно увеличение толщины и отражательной способности во внутренних слоях сетчатки. Наблюдается снижение отражательной способности в слоях фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки. Предоставляются детальные изображения центральной части сетчатки и показывается отек во внутренних слоях пораженной области.

В областях, соответствующих закупорке, выявляется потеря в поверхностных и глубоких сосудистых сетях. Изображения ОКТ могут быть сделаны размером 3x3, 6x6 или 8x8 мм. В остром периоде наблюдается увеличение отражательной способности внутреннего слоя сетчатки и увеличение толщины сетчатки.

Анализы крови и сердечно-сосудистое обследование

Для выяснения причины закупорки необходимо назначить анализы крови. Проводятся общий анализ крови, уровень сахара в крови, уровни холестерина, тесты на свертываемость. Измеряются маркеры воспаления, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ).

Проводится кардиологическое обследование. Для выявления нарушений сердечного ритма могут быть назначены такие тесты, как ЭКГ, эхокардиография или холтеровское мониторирование. Цветная допплерография сонных артерий оценивает состояние сонной артерии. При этиологическом исследовании на допплерографии могут быть видны атеросклеротическое сужение и кальцинированные бляшки.

Как проводится лечение окклюзии артерии сетчатки?

К сожалению, клинически доказанного лечения окклюзии центральной артерии сетчатки не существует. Проводимое лечение обычно применяется в течение первых 24 часов. Необратимое повреждение сетчатки происходит в течение 90–100 минут. Тем не менее, раннее вмешательство имеет решающее значение для сохранения функции зрения.

Подходы к неотложному лечению

Для успеха лечения время имеет огромное значение. Чтобы любое лечение было потенциально эффективным, оно должно быть применено в течение 4–6 часов после начала жалоб. У пациента, обратившегося в первые несколько часов, существует вероятность реканализации.

Окулярный массаж — первый и самый практичный метод лечения. На глазное яблоко оказывается давление в течение 10–15 секунд, а затем резко отпускается. Эта процедура усиливает вазодилатацию, увеличивает кровоток и способствует вытеснению эмбола на периферию. Этот массаж можно применять с повторяющимися перерывами.

Дыхание углекислым газом может помочь расширить артерии сетчатки. Вдыхание смеси 95% кислорода и 5% углекислого газа обладает потенциалом увеличения кровотока. Кроме того, применение вазодилататоров, таких как нитроглицерин и изосорбида динитрат, увеличивает оксигенацию сетчатки.

Тромболитическая терапия может быть опробована в ранние часы. Внутривенный тканевой активатор плазминогена эффективен в течение первых 4,5 часов. Однако клинические исследования не смогли доказать эффективность этого лечения.

Снижение внутриглазного давления

Снижение внутриглазного давления может увеличить перфузионное давление. Для вытеснения эмбола применяется парацентез, то есть извлечение небольшого количества жидкости из передней камеры глаза. Внутриглазное давление можно снизить с помощью таких препаратов, как ацетазоламид, маннитол.

Гипербарическая оксигенация

У нас есть данные о том, что гипербарическая оксигенация полезна. Повышение давления артериального кислорода стимулирует вазодилатацию за счет увеличения синтеза оксида азота. Она направлена на поддержание высокого уровня кислорода в сетчатке до тех пор, пока не произойдет реканализация. Особенно полезно проводить ее в первые 6–8 часов.

Пациентам, обратившимся в первые часы, рекомендуется прибегнуть к этому лечению. У 82,9% группы, получившей раннюю гипербарическую оксигенацию, было достигнуто повышение остроты зрения. Эффективность лечения выше, если начать его в течение первых 24 часов.

Кортикостероидная терапия

В случае артериитной окклюзии, вызванной гигантоклеточным артериитом, следует начать терапию высокими дозами кортикостероидов. В течение 3 дней внутривенно вводится метилпреднизолон по 1 г/день. После первой высокодозной терапии, в зависимости от состояния пациента, доза постепенно снижается и проводится поддерживающая терапия.

Лечение осложнений

Ишемия сетчатки может спровоцировать неоваскуляризацию радужки. В этом случае требуется панретинальная фотокоагуляция. Также могут быть использованы интравитреальные инъекции анти-VEGF. Развитие неоваскулярной глаукомы наблюдается в небольшой части случаев.

Наблюдение после лечения

Необходимо исследовать проблемы, способствующие образованию тромбов в организме. Целесообразно провести кардиологическое обследование, эхокардиограмму, допплерографию сонных артерий. Пациенты оцениваются на предмет развития неоваскуляризации через 4–6 недель. Управление факторами риска очень важно для снижения риска закупорки в другом глазу или сосудах головного мозга.

Часто задаваемые вопросы

Опасна ли окклюзия артерии сетчатки?

Да, окклюзия артерии сетчатки — это серьезное состояние. Она приводит к внезапной потере зрения, подобно инсульту в глазу. Кроме того, это может быть признаком образования тромбов в вашем организме. Поэтому у вас повышается риск инсульта или сердечного приступа.

Ткань сетчатки чрезвычайно чувствительна к кислороду. Когда кровоток прекращается, повреждение может развиться в течение нескольких минут. Поэтому это состояние считается одним из глазных неотложных состояний, и раннее вмешательство играет решающую роль.

Можно ли вылечить окклюзию артерии сетчатки?

К сожалению, клинически доказанного лечения окклюзии центральной артерии сетчатки не существует. Раннее начало лечения может помочь сохранить часть зрения, но в большинстве случаев потеря зрения может быть постоянной.

Чтобы любое лечение было эффективным, оно должно быть применено в течение 4–6 часов после начала жалоб. К сожалению, не было показано, что какой-либо из этих методов лечения может изменить естественное течение заболевания так, как это предполагалось ранее.

Менее 10–20% пациентов восстанавливают функциональное зрение. При ранней диагностике и лечении возможно достичь восстановления зрения. Особенно если вмешательство проводится в первые несколько часов, вероятность восстановления зрения возрастает.

Вернется ли зрение?

Ваш уровень зрения зависит от типа закупорки, ее места и того, насколько рано было проведено вмешательство. При окклюзии центральной артерии сетчатки потеря зрения обычно тяжелая.

Тем не менее, при наличии цилиоретинальной артерии зрительные исходы лучше. В 80% случаев удается восстановить зрение до 20/50 или лучше. При окклюзии ветви артерии сетчатки потеря поля зрения обычно постоянна, но острота центрального зрения в 80% случаев составляет 20/40 или лучше.

Особенно если макула не была затронута и лечение было начато рано, зрение может значительно восстановиться. Однако при окклюзиях артерий постоянные потери встречаются чаще.

Затронет ли это другой глаз?

Только 1–2% случаев затрагивают оба глаза. Обычно это происходит в одном глазу. Однако у пациентов, перенесших окклюзию артерии сетчатки из-за гигантоклеточного артериита в одном глазу, примерно в 25–50% случаев без лечения может развиться подобное состояние и в другом глазу.

У пациентов, быстро пролеченных высокими дозами кортикостероидов, риск поражения другого глаза значительно снижается.

Вкратце об окклюзии артерии сетчатки

Окклюзия артерии сетчатки — это серьезное состояние, приводящее к внезапной потере зрения. По сути, это состояние, развивающееся за считанные минуты, является глазной неотложной ситуацией, требующей экстренного вмешательства. К сожалению, хотя доказанного окончательного лечения не существует, вмешательства, проведенные в первые несколько часов, могут уменьшить потерю зрения. По этой причине жизненно важно немедленно обратиться к офтальмологу, если вы столкнулись с внезапной и безболезненной потерей зрения. Прежде всего, вы можете защитить себя от этого состояния, контролируя такие факторы риска, как кровяное давление, диабет и холестерин. Регулярные осмотры глаз и здоровый образ жизни — самый эффективный способ защитить ваши глаза.

Окклюзия артерии сетчатки — это серьезное состояние, приводящее к внезапной и безболезненной потере зрения в глазу. Получите подробную информацию о симптомах, причинах и методах лечения.