Что такое рассекающий остеохондрит? Каковы его симптомы? Диагностика и лечение

Рассекающий остеохондрит — это заболевание суставов, которое чаще всего встречается у детей в период роста и молодых спортсменов. Оно возникает в результате нарушения кровоснабжения костной и хрящевой ткани суставной поверхности, что приводит к их ослаблению и отделению. Чаще всего поражается коленный сустав, причем мальчики болеют чаще.

В этой статье мы ответим на такие вопросы, как что такое рассекающий остеохондрит, каковы его причины и как проявляются его симптомы. Кроме того, мы подробно рассмотрим, как ставится диагноз, каковы варианты лечения и когда требуется операция при рассекающем остеохондрите.

Что такое рассекающий остеохондрит и как он развивается в суставах?

Когда кровоснабжение костной ткани суставной поверхности нарушается, в определенной зоне возникает проблема с питанием. Это приводит к ослаблению кости и со временем к ее отделению от подлежащего здорового костного ложа. Покрывающий отделившийся фрагмент хрящ питается за счет синовиальной жидкости, поэтому сохраняет свою жизнеспособность, однако в подлежащей костной ткани живых клеток не остается.

На ранней стадии связь с основной костью еще сохраняется, но если заживления не происходит, фрагмент может полностью отделиться. Оторванный фрагмент начинает свободно циркулировать в полости сустава и превращается в внутрисуставное инородное тело.

Заболевание обычно начинается до периода полового созревания. Большинство случаев, выявляемых у взрослых, — это старые поражения, возникшие в детском возрасте, но начавшие давать о себе знать только сейчас. Частота встречаемости у мальчиков выше, чем у девочек. Двустороннее поражение наблюдается в 15–30% случаев, причем проявления с обеих сторон могут протекать по-разному.

Изменения, происходящие в структуре сустава

Уменьшение кровотока в субхондральной кости приводит к развитию некроза костной ткани. Сужение или преждевременное прекращение роста кровеносных сосудов создает небольшие зоны омертвения в ростковом хряще. Со временем эти зоны вызывают нарушение нормального процесса окостенения, превращая хрящ в слабую, неподдерживаемую зону.

Если сосуды, питающие хрящ, не справляются со своими функциями, эта область не получает достаточного питания. Ослабленный участок не может затвердеть в период, когда должно происходить окостенение, и под ним остается неподдерживаемый тонкий островок хряща. Суставной хрящ над ним теряет опору и со временем начинает отслаиваться.

Спортивные нагрузки, прыжки, бег или такие усилия, как подвывих, могут легко привести к растрескиванию этой ослабленной зоны. Из-за повторяющихся микротравм может развиться субхондральный стресс-перелом, который со временем прогрессирует и приводит к отделению фрагмента.

Наиболее часто поражаемые суставы

Теоретически этому заболеванию подвержен любой хрящевой сустав в организме, однако анатомическое строение и распределение нагрузок в повседневной жизни делают некоторые суставы мишенью номер один. Коленный сустав является наиболее частой зоной поражения, причем в колене чаще всего страдает медиальный мыщелок бедра. Точками локализации заболевания также являются капитл (головка мыщелка) плечевой/локтевой кости в локте и таранная кость в голеностопном суставе. Реже оно может встречаться в тазобедренном и плечевом суставах.

Частота встречаемости рассекающего остеохондрита у детей составляет 9,5–29 случаев на 100 000 человек для коленных суставов, 2,2 для локтевых суставов и 2–4,6 для голеностопных суставов. У взрослых этот показатель составляет примерно 3,4 на 100 000 человек. Риск заметно возрастает у детей в возрасте 12 лет и старше.

Причины и факторы риска рассекающего остеохондрита

Хотя точная причина неизвестна, рассекающий остеохондрит возникает в результате сочетания множества факторов. Исследования показывают, что за него не отвечает какая-то одна причина. В развитии заболевания играют роль биологические, механические и наследственные факторы.

Нарушения кровообращения

Сразу под хрящом находятся чрезвычайно тонкие сосуды, питающие костную ткань. Если кровоток в этих микроскопических капиллярах по тем или иным причинам замедляется или полностью прекращается, клетки костной ткани в этой зоне остаются без кислорода и питания. Особенно в случаях, когда в анамнезе нет четкой травмы, на первый план выходит эта сосудистая проблема.

В процессе роста некоторые сосуды завершают свою функцию и регрессируют. Однако если этот регресс происходит преждевременно или нарушается, в хрящевой ткани образуются зоны, не получающие питания. Костная ткань с нарушенным кровоснабжением ослабевает, и покрывающий ее хрящ проседает. Исследования на животных показали, что большинство таких сосудистых нарушений заживают самостоятельно, но при присоединении травмы развивается необратимое повреждение.

внезапно возникшее простое падение или подвывих, а результат гораздо более сложного процесса. Заболевание провоцируют механические нагрузки и повторяющиеся микротравмы, растянутые на годы. Повторяющийся стресс на сустав приводит к ослаблению хрящевой и костной ткани.

Риск особенно повышают определенные виды спорта:

• Баскетбол и футбол (внезапные остановки, смена направления)
• Гимнастика (перенос веса, повторяющиеся нагрузки)
• Бейсбол и волейбол (метательные движения)
• Борьба (давление на сустав)

Постоянная перегрузка одного и того же сустава может сдавливать сосуды и нарушать питание хряща. Анатомические различия и выравнивание суставов также приводят к повышенной нагрузке на определенные участки. Чаще всего поражается сустав со стороны доминирующей конечности.

Период роста и генетическая предрасположенность

У детей в период бурного роста процессы увеличения длины и созревания костей протекают стремительно. На этом критическом этапе в центрах превращения хрящевой ткани суставных концов в кость иногда возникают задержки или дефекты срастания. Когда процесс окостенения протекает не безупречно, риск развития заболевания возрастает.

Генетические факторы также играют свою роль. Вероятность заболеть выше у лиц, имеющих в семье родственников с подобными проблемами с суставами. Возникновение заболевания в нескольких суставах у некоторых членов семьи подчеркивает наследственную предрасположенность. Если у ближайших родственников был такой опыт, риск может возрасти.

Факторы возраста и пола

Заболевание чаще всего проявляется в возрасте от 13 до 21 года. Возраст пациентов обычно варьируется от 11 до 23 лет. Типичный портрет пациента — юноши в возрасте 15–20 лет.

Частота встречаемости у мальчиков в два раза выше, чем у девочек. У мальчиков риск значительно выше. Заболевание обычно одностороннее, однако в некоторых случаях может наблюдаться и двустороннее поражение. Появление заболевания в более раннем возрасте может быть связано с тем, что дети начинают заниматься спортом в раннем возрасте, а также с ростом детского ожирения.

Симптомы рассекающего остеохондрита

Симптомы ранней стадии

Начальная стадия заболевания характеризуется неопределенными симптомами и преобладанием нечетко выраженного ощущения боли. Периодически возникающее в суставе ноюще-тянущее чувство пациенты не могут описать точно. Иногда жалобы могут полностью отсутствовать, а иногда наблюдаются периодические боли и припухлость.

Боль обычно ощущается во время или после физической активности. Занятия спортом, ходьба или движения, задействующие сустав, усиливают боль. В периоды отдыха она утихает. Боль носит тупой, ноющий характер и со временем имеет тенденцию усиливаться.

На пораженном суставе можно заметить легкую припухлость. В болезненные периоды становится заметной хромота. Могут наблюдаться чувство утомляемости и временная скованность в суставе. Особенно в коленном суставе эти симптомы концентрируются в передней его части.

Симптомы поздней стадии

Когда хрящевой фрагмент начинает отделяться от своего ложа, клиническая картина полностью меняется. При образовании внутрисуставного свободного тела пациенты описывают ощущение перемещения какого-то предмета внутри во время движений. На поверхностно расположенных суставах пациент может сам прощупать этот фрагмент.

Когда свободный фрагмент ущемляется между суставными поверхностями, возникают заклинивание и блокировка. Сгибать и разгибать коленный сустав становится трудно. Человек не может полностью ни согнуть, ни разогнуть сустав. Это состояние крайне болезненно и вызывает сильный отек.

Из сустава могут доноситься щелкающие или хрустящие звуки. Ограничение движений становится более выраженным, наблюдается снижение силы сустава. К жалобам могут добавляться пульсирующая боль в голеностопном суставе, отек и щелчки. Часто сообщается о трудностях при подъеме по лестнице или приседании.

Признаки физикального осмотра

При пальпации во время осмотра область пораженного сустава болезненна. Этот симптом известен как симптом Аххаузена. Может определяться скопление жидкости в суставе различной степени выраженности.

Тест Вилсона часто используется для коленного сустава. При выпрямлении колена из положения сгибания под углом от 30 до 90 градусов голень поворачивают внутрь. Возникновение боли у пациента и ее уменьшение при повороте голени кнаружи указывает на положительный результат теста. Однако этот тест применим только для поражений классической локализации.

В локтевом суставе применяется радиокапителлярный компрессионный тест. Если рука полностью выпрямлена и при этом производятся вращательные движения запястьем, боль возобновляется. Эти тесты могут не давать точных результатов, и в случае их положительного исхода требуется расширенная визуализация.

Как диагностируется рассекающий остеохондрит?

Процесс диагностики подкрепляется методами визуализации после оценки результатов физикального осмотра. Ортопед сначала назначает стандартную рентгенограмму, после чего могут потребоваться более детальные исследования.

Рентгенологическое исследование

Рентгенография — это метод визуализации, к которому прибегают в первую очередь. У большинства пациентов ее достаточно для постановки диагноза. В дополнение к передне-задней и боковой проекциям используются проекции в положении «туннельного снимка», сделанные при согнутом под углом 30–50 градусов колене. Этот угол четко отображает области мыщелков с задней стороны бедренной кости.

На рентгенограмме поражение выглядит как небольшой побелевший островок кости, отделенный от подлежащей здоровой кости тонкой светлой полоской. Однако рентген показывает только плотную костную ткань. Он не может визуализировать хрящ, связки или количество жидкости внутри сустава. На самых ранних стадиях заболевания гибель клеток в кости может быть настолько мала, что еще не отразится на рентгене, и снимок окажется полностью нормальным.

Наиболее частым местом локализации в коленном суставе является боковая часть медиального мыщелка бедра, около места прикрепления задней крестообразной связки в межмыщелковой вырезке. Эта зона называется классической локализацией и составляет 50-70% случаев.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ является золотым стандартом в диагностике рассекающего остеохондрита. Она в трех измерениях отображает не только кость, но и толщину и качество хряща, отек внутри кости, а также состояние поврежденного фрагмента. Она незаменима для определения стадии заболевания и принятия решения о необходимости операции.

МРТ-изображения могут с высокой степенью точности предсказать, отделится ли фрагмент от своего ложа. На Т2-взвешенных срезах наличие линии высокой интенсивности, указывающей на присутствие жидкости позади фрагмента, связь этой линии с трещиной или дефектом суставного хряща, а также отсутствие усиления сигнала на контрастных изображениях с гадолинием являются признаками того, что фрагмент имеет тенденцию к отделению от своего ложа.

Артроскопия является одним из самых ценных методов диагностики и оценки стабильности поражения. Сустав изнутри осматривается с помощью камеры, оцениваются размеры фрагмента, его локализация и связь с подлежащим ложем.

Стадии заболевания и классификационные системы

Для классификации степени тяжести заболевания обычно используется 4-этапная система стадирования. Классификация Международного общества по восстановлению хряща (ICRS) является наиболее удобной:

Стадия 1: Размягченный при пальпации, стабильный, целостность хряща не нарушена

Стадия 2: Частичное отделение, стабилен при пальпации

Стадия 3: Полностью отделен, но удерживается в своем ложе

Стадия 4: Пустой кратер, свободное тело (кратер менее или более 10 мм)

Во всех классификациях тяжесть заболевания возрастает от 1-й стадии к 4-й. На ранней стадии стабильное в своем ложе поражение на более поздних стадиях отделяется и превращается в свободное тело.

Дифференциальная диагностика

Следует отличать от других заболеваний суставов, имеющих схожие симптомы. В рамках дифференциальной диагностики необходимо рассматривать разрыв мениска, повреждения связок, остеонекроз, хондромаляцию надколенника и другие остеохондральные поражения.

Варианты лечения рассекающего остеохондрита

Планирование лечения осуществляется индивидуально в зависимости от возраста пациента, стадии поражения и стабильности сустава. Безоперационные методы могут быть успешными у молодых пациентов с открытыми зонами роста и при стабильных поражениях. В запущенных стадиях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Консервативные (безоперационные) методы лечения

У детей с незавершенным скелетным созреванием и при стабильных поражениях в первую очередь применяется безоперационное лечение. Этот процесс не является волшебным решением, он требует строгой дисциплины и терпения. Обычно он длится от 6 месяцев до 1 года.

Самое главное правило — полностью снять механическое давление с чувствительной костной зоны, пытающейся зажить. Если масса тела продолжает давить на эту область, клетки, отвечающие за восстановление, не смогут выполнять свою работу. По этой причине любые виды спорта, включающие бег, прыжки и удары, должны быть немедленно прекращены.

Процесс лечения включает в себя покой, использование костылей, частичную нагрузку, специальные брейсы (ортезы) и физиотерапию. Обязательным условием является сохранение подвижности сустава и минимизация потери мышечной силы. Процесс заживления отслеживается с помощью регулярного контроля МРТ.

Сообщается, что в 50–95% случаев ювенильного рассекающего остеохондрита наступает выздоровление благодаря безоперационному лечению. Выявленный до пубертатного периода и не отделившийся от подлежащего жизнеспособного костного ложа рассекающий остеохондрит может вылечиться без операции более чем у половины детей.

Ситуации, требующие хирургического лечения

В некоторых случаях безоперационное лечение оказывается лишь пустой тратой времени и приводит к необратимому повреждению сустава. Если пациент является взрослым и рост костей прекратился, вероятность того, что организм восстановит эту зону самостоятельно, крайне мала.

Если фрагмент полностью оторвался со своего места (Стадия 4) или близок к этому (Стадия 3), срастить его самостоятельно обратно невозможно. Если, несмотря на неукоснительное соблюдение 6-месячного курса безоперационного лечения, боли не проходят и по данным визуализации не обнаруживается признаков заживления, хирургическое вмешательство становится неизбежным.

Хирургическое вмешательство требуется при нестабильных поражениях, наличии свободных тел или в случаях, когда консервативное лечение не дает результатов. Операция рассматривается при нарушении целостности хряща, механических симптомах и крупных симптоматических поражениях.

Методы операций при рассекающем остеохондрите

В случаях, когда поверхность хряща интактна (не повреждена), но подлежащая кость не срастается, применяется метод тунеллирования (микрофрактуринг/сверление). Хирурги входят в полость сустава с помощью артроскопии и проделывают в зоне мертвой кости тоннели миллиметрового диаметра. Благодаря этим отверстиям здоровые кровяные и стволовые клетки из глубин кости просачиваются на поверхность.

Если костно-хрящевой фрагмент отделился от основного ложа, но сохранил свою целостность, наилучшим выбором является его повторная фиксация на свое родное место. Ложе под фрагментом очищается, создаются условия для свежего кровоточения, и фрагмент точно устанавливается на место. Для фиксации используются различные материалы: титановые винты, стальные винты, биодеградируемые штифты, рассасывающиеся пины и костные трансплантаты.

Для фрагментов, которые настолько тонкие или деформированные, что не позволяют выполнить фиксацию, применяется мозаичная хондропластика. Цилиндры из хряща и кости, взятые из ненагружаемой части сустава, пересаживаются в поврежденную зону. При крупных поражениях планируется аутологичная имплантация хондроцитов.

Послеоперационный период восстановления и реабилитации

Безупречно выполненная ортопедическая операция — это лишь половина успеха, вторая половина полностью зависит от того, насколько точно пациент следует программе реабилитации. Первый 6-недельный период полностью направлен на защиту ткани. Пациенту категорически запрещено давать нагрузку на ногу, однако для предотвращения тугоподвижности сустава обязательно его пассивное движение с помощью специальных аппаратов.

Ближе ко второму месяцу с помощью костылей начинают давать контролируемую нагрузку и подключают упражнения для укрепления мышц. После третьего месяца переходят на полную нагрузку и такие виды активности, как плавание и велосипед. Полноценный бег и возвращение в профессиональный спорт возможны в период между 6-м и 12-м месяцами, когда происходит биологическое сращение.

Часто задаваемые вопросы

Проходит ли рассекающий остеохондрит сам по себе?

У детей в период роста и в тех случаях, когда фрагмент не отделился со своего места, выздоровление возможно за счет отдыха и ограничения активности. Однако у взрослых и на поздних стадиях вероятность самоизлечения низкая. При ранней диагностике шансы на безоперационное лечение возрастают.

Какие виды спорта вызывают это заболевание?

Риск повышают такие виды спорта, как баскетбол, футбол, гимнастика и борьба, создающие повторяющуюся нагрузку на суставы. Проблему могут спровоцировать активность, включающая резкие остановки, смену направления и прыжки. Главной проблемой является постоянная перегрузка одного и того же сустава, а не какой-то один вид спорта.

Когда я смогу вернуться к спорту после операции?

Полный процесс восстановления варьируется от 6 до 12 месяцев. Первые 6 недель нагрузка полностью исключена, на 3-м месяце начинаются контролируемые нагрузки. Возвращение к бегу и профессиональному спорту возможно не ранее чем через 6 месяцев. Скорость восстановления у каждого пациента индивидуальна, обязателен врачебный контроль.

Поражаются ли оба сустава одновременно?

В большинстве случаев наблюдается одностороннее поражение. Вероятность двустороннего проявления низка, и заболевание с обеих сторон может протекать по-разному. Если есть проблема в одном колене, полезно проверить и второе.

Что будет, если не лечить?

Образуются свободно плавающие в суставе фрагменты, которые постоянно повреждают суставную поверхность. Со временем износ хряща ускоряется, и в молодом возрасте может развиться дегенеративное заболевание суставов. Ограничение движений и хроническая боль снижают качество жизни.

Обязательно ли делать МРТ, разве рентгена недостаточно?

Рентген используется для первоначальной оценки, но он не может показать стадию заболевания и состояние хряща. МРТ необходима для определения состояния фрагмента, шансов на заживление и того, требуется ли операция. Планирование лечения осуществляется на основании результатов МРТ.

Выше ли шансы на лечение у детей?

У детей с открытыми зонами роста организм может задействовать собственные механизмы восстановления более эффективно. Показатель излечения с помощью безоперационного лечения значительно выше по сравнению со взрослыми. При ранней диагностике и правильном лечении полное выздоровление возможно.

Резюме: Рассекающий остеохондрит

Рассекающий остеохондрит — это серьезная проблема с суставами, с которой чаще всего сталкиваются дети-спортсмены. При ранней диагностике шансы на излечение весьма высоки. Если вы чувствуете боль, отек или блокировку в суставе, немедленно обратитесь к ортопеду.

У пациентов в период роста безоперационное лечение в большинстве случаев дает успешные результаты. На поздних стадиях может потребоваться хирургическое вмешательство. В любом случае крайне важно неукоснительно следовать плану лечения, рекомендованному вашим врачом.

Возможно, вам будет трудно отказаться от спорта, но здоровье ваших суставов имеет критическое значение для ваших будущих результатов. Будьте терпеливы и серьезно отнеситесь к процессу реабилитации.

Заполните форму для получения подробной информации и связи!