Что такое нестабильность плечевого сустава? Каковы ее симптомы? Как проводится диагностика и лечение?

Плечевой сустав является самым гибким в вашем теле, однако эта особенность также несет в себе риск развития нестабильности плеча. Эта проблема, которая может возникнуть при растяжении или повреждении элементов вашего плечевого сустава, способна негативно повлиять на вашу повседневную жизнь. Падение, травма плеча во время занятий спортом или перенос тяжестей, сильно нагружающих плечевой сустав, входят в число основных причин. В этой статье вы найдете все, что вам нужно знать о том, что такое нестабильность плечевого сустава, каковы ее симптомы, причины, а также как проводится диагностика и лечение нестабильности плеча.

Что такое нестабильность плечевого сустава?

Нестабильность плеча — это состояние, при котором головка плечевой кости контролируемо смещается из суставной впадины плеча или у вас возникает ощущение, что она вот-вот вывихнется. Эта проблема возникает в результате растяжения или повреждения структур, удерживающих плечевой сустав вместе.

Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав можно представить как шаровидный сустав. Круглая головка в верхней части вашей плечевой кости (humerus) располагается во впадине лопатки (scapula), называемой гленоидом. Эта структура позволяет вашей руке двигаться в любом направлении.

Гленоидная впадина довольно мелкая и плоская. Фактически, только 25-30% головки плечевой кости контактирует с этой впадиной. Вокруг впадины расположено кольцо из хряща, называемое лабрумом (суставной губой). Лабрум увеличивает глубину впадины и площадь ее поверхности примерно на 50%. Благодаря этому большая головка сустава надежно удерживается внутри впадины.

Лабрум также выполняет функцию прокладки и создает внутри сустава эффект вакуума. Эта сила всасывания пассивно увеличивает стабильность сустава, притягивая плечевую кость к впадине.

Стабилизаторы и их функции

Стабильность плечевого сустава обеспечивается пассивными и динамическими стабилизаторами. Пассивные стабилизаторы — это поддержка, исходящая от собственной структуры сустава, вне зависимости от вашего контроля.

Пассивные стабилизаторы:

Суставная капсула окружает плечевой сустав со всех сторон, как мембрана. Утолщения этой капсулы в определенных областях образуют связки (ligamentum). Связки действуют как ремни безопасности, натягиваясь на предежах движения плеча. В частности, нижняя плече-лопаточная связка (inferior glenohumeral ligament) является критически важной структурой, которая предотвращает смещение плеча вперед, когда ваша рука отведена в сторону и повернута наружу.

Связки, удерживающие плечевой сустав вместе, прикрепляются непосредственно к лабруму. Именно поэтому разрывы лабрума часто нарушают функцию связок, приводя к более серьезной проблеме нестабильности.

Динамические стабилизаторы:

Мышцы вращательной манжеты плеча (rotator cuff) определяются как динамические стабилизаторы. Эта группа мышц состоит из четырех мышц:

Надостная мышца (Supraspinatus): начинает начальные градусы подъема руки вверх

Подостная мышца (Infraspinatus): обеспечивает наружное вращение плеча

Малая круглая мышца (Teres Minor): помогает внешней ротации

Подлопаточная мышца (Subscapularis): отвечает за внутреннее вращение плеча

Эти мышцы стабилизируют ваше плечо, приподнимая руку и прижимая головку плечевой кости к впадине. Функциональная активность мышц имеет жизненно важное значение для стабильности сустава.

Как возникает нестабильность?

Поскольку ваш плечевой сустав чрезвычайно гибок, ваша рука может сгибаться настолько, что головка плечевой кости выходит из суставной впадины. Когда головка плечевой кости полностью выходит из впадины, происходит вывих (dislocatio). При ее частичном выходе возникает состояние подвывиха (subluxatio).

В случае вывиха или легкого подвывиха ваша капсула может порваться или растянуться. Когда головка плечевой кости выходит из впадины, она разрывает лабрум и связки. По этой причине порванные капсула и лабрум не могут предотвратить повторный выход головки плечевой кости наружу.

В подавляющем большинстве травматических вывихов плеча в передне-нижней части лабрума образуется повреждение Банкарта (Bankart). Если вместе с этим разрывом от края впадины отрывается и костный фрагмент, это называется костным повреждением Банкарта. Импрессионный перелом, возникающий в результате удара головки плечевой кости о жесткий передний край впадины, называется повреждением Хилл-Сакса (Hill-Sachs).

В некоторых случаях нестабильность может развиваться и без травмы. Повторяющиеся движения со временем вызывают постепенное ослабление капсулы плеча в хронический период. Генетические нарушения, затрагивающие соединительные ткани, также могут приводить к нестабильности плечевого сустава.

Симптомы нестабильности плечевого сустава

Симптомы нестабильности плеча варьируются от человека к человеку. У некоторых из вас может возникать ощущение легкого дискомфорта, в то время как у других наблюдаются сильная боль и ограничение подвижности. Интенсивность симптомов обычно зависит от типа и тяжести нестабильности.

Физические симптомы

Когда ваше плечо полностью вывихнуто, наиболее очевидным симптомом является внезапная и сильная боль. Эта боль ощущается как острая, жгучая или пульсирующая. Мышечные спазмы могут еще больше усилить вашу боль. В области плеча возникает видимая деформация. Плечо со стороны вывиха уплощается, а рука остается в слегка отведенном наружу и в сторону положении.

Вокруг вашего плеча быстро развиваются отек и синяки. Эти симптомы являются признаками воспаления. Амплитуда ваших движений серьезно ограничивается. Подъем, вращение или вытягивание вверх затрудняются, и вы держите руку близко к туловищу.

В некоторых случаях вы можете чувствовать онемение или покалывание в руке или пальцах. Это состояние указывает на вовлечение подмышечного нерва (axillary nerve) и требует экстренного вмешательства. Если имеется повреждение нерва, может развиться мышечная слабость. Если полного разрыва нерва нет, это состояние обычно носит временный характер.

Симптомы, ощущаемые во время движения

При частичном вывихе симптомы более легкие. Вы можете слышать или чувствовать щелчок в плечевом суставе. У вас возникает ощущение, что ваше плечо расшатано, входит и выходит из сустава. Вы чувствуете слабость в руке, особенно во время движений, требующих подъема или мышечной силы.

Вы можете заметить, что ваше плечо смещается в определенных положениях. Обычно это ощущается во время броскового движения или при поднятии руки над головой. Вы испытываете быстро развивающуюся острую боль, которая воспринимается так, будто в плече происходит проскальзывание или ущемление.

Ощущение того, что плечо вот-вот вывихнется, создает неуверенность и страх. Это психологическое состояние может ограничивать вашу повседневную деятельность. Ощущение того, что ваша рука или плечо зажаты, также является распространенным симптомом.

Хронические симптомы

Со временем развиваются рецидивирующие вывихи плеча. Ваше плечо снова и снова смещается или «вылетает» при определенных движениях. Вы учитесь избегать движений, вызывающих подвывих.

По мере прогрессирования нестабильности расшатанность увеличивается, и вы часто испытываете вывихи. Вам приходится многократно обращаться в отделение неотложной помощи. Некоторые люди, сталкивающиеся с вывихами очень часто, начинают вправлять плечо самостоятельно. Однако каждый вывих наносит структурям плеча еще больший ущерб.

В плече постоянно присутствует ощущение расшатанности и неуверенности. Это состояние сопровождается болью от травмы. В хронических случаях тугоподвижность сустава или потеря силы могут стать постоянными.

Причины нестабильности плечевого сустава

Причины нестабильности плеча делятся на три основные категории. В первой группе находятся состояния, возникающие в результате травмы, тогда как во второй группе присутствуют проблемы, развивающиеся без травм. Третья категория включает факторы, повышающие риск.

Травматические причины

Вывихи плеча, возникающие в результате падения или удара, являются наиболее частой причиной травматической нестабильности. Когда ваше плечо смещается, связки внутри и вокруг сустава обычно травмируются. В частности, разрывается структура, называемая лабрумом, которая располагается между гленоидом и головкой плечевой кости.

Более 95% вывихов плеча происходят в переднем направлении (anterior). Передние вывихи возникают при форсировании вашей руки в положении отведения (abduksiyon) и внешней ротации. Задние вывихи (posterior) редки и обычно наблюдаются при ударах электрическим током или эпилептических припадках.

Риск развития рецидивирующей нестабильности после первого вывиха варьируется от 14% до 100%. Возраст, в котором произошел первый вывих, является наиболее важным фактором, влияющим на этот показатель. Когда первый вывих наблюдается в возрасте до 20 лет и хирургическое лечение не проводится, частота рецидивов достигает 87%. После 30 лет этот показатель падает до 30%.

Наиболее распространенным повреждением при травматических вывихах является повреждение Банкарта, представляющее собой капсульно-лабральный отрыв от передне-нижнего края гленоида. Если вместе с этим разрывом откалывается и костный фрагмент, это называется костным повреждением Банкарта. Повреждения костного Банкарта представляют большой риск для повторных вывихов.

Спортивные травмы являются важной причиной травматической нестабильности. Контактные виды спорта, такие как американский футбол и регби, несут в себе наибольший риск. Распространенность нестабильности плеча у спортсменов в два раза выше по сравнению с общей популяцией.

Нетравматические причины

В некоторых случаях нестабильность может развиваться даже тогда, когда раньше вывихов плеча не было. В основе этого состояния обычно лежит врожденная слабость связок.

Повторяющиеся движения рук над головой со временем растягивают связки плеча. Плавание, теннис и волейбол входят в число видов спорта, которые могут перенапрягать связки плеча. Из-за профессий, связанных с повторяющимися растяжениями и нагрузками, связки из-за чрезмерного стресса становятся расшатанными. Частное выполнение рутинных задач, таких как покраска стен или мытье машины, может спровоцировать это заболевание.

У небольшой части пациентов нестабильность плеча развивается без истории травм или повторяющегося напряжения. У этих пациентов плечо может расшатываться в разных направлениях и приводить к вывиху. Это состояние называется многонаправленной нестабильностью (multidirectional instability) и наблюдается у людей с изначально слабыми связками.

Генетические нарушения, такие как синдром Элерса-Данлоса, поражают соединительные ткани и могут приводить к нестабильности плечевого сустава. Распространенная расшатанность может наблюдаться во многих суставах по всему телу. Люди с этим состоянием иногда называются «гибкими» или обладающими двойными суставами.

Факторы риска

Возраст является критическим фактором в отношении нестабильности плеча. Молодой возраст увеличивает риск рецидивирующих вывихов. У мужчин риск нестабильности плеча в 2,7 раза выше, чем у женщин.

Участие в контактных видах спорта значительно увеличивает риск. Такие виды спорта, как футбол, хоккей, баскетбол, несут высокий риск. Передний вывих встречается в 15–21 раз чаще заднего.

История предыдущих травм плеча является сильным фактором риска рецидивирующей нестабильности. У пациентов с рецидивирующими вывихами в течение 25 лет наблюдается повреждение сустава в 39% случаев.

Профессиональные факторы также играют свою роль. Такие профессии, как маляр, механик, строитель, плотник, требуют постоянного движения рук одинаковым образом и создают риск. Активные спортсмены и те, кто по работе использует руки выше уровня тела, находятся в группе высокого риска.

Наличие слабых связок, распространенное у пловцов и танцоров, считается фактором риска. Хотя гипермобильность повышает результативность, она также несет в себе риск нестабильности.

Диагностика нестабильности плечевого сустава

Прежде чем поставить диагноз нестабильности плечевого сустава, ваш врач проводит комплексную оценку. Этот процесс начинается с выслушивания вашей медицинской истории и продолжается специальными методами осмотра. Методы визуализации же используются для уточнения диагноза.

Медицинский анамнез и осмотр

Ваш врач спрашивает вас, как давно у вас возникли проблемы с плечом. Он хочет узнать обстоятельства, спровоцировавшие вывих вашего плеча. Важной информацией являются то, чем вы занимаетесь по роду деятельности и занимаетесь ли каким-либо спортом. Врач интересуется, получали ли вы травмы плеча ранее и какое лечение вы проходили, если это случалось.

Во время осмотра ваш врач стремится определить, какие именно движения приводят к потере стабильности вашего плеча. Он проверяет вашу руку, двигая ею в различных направлениях. Врач проверяет точки болезненности и диапазон движения. Расшатанность в вашем плечевом суставе выявляется и оценивается во время физического осмотра.

Также может быть проверена общая слабость ваших связок. Вас могут попросить попытаться дотронуться большим пальцем до внутренней стороны предплечья. Этот простой тест показывает, есть ли у вас генерализованная слабость связок в организме. Проводится сравнительный осмотр обоих плеч, так как некоторые различия считаются нормой.

Методы визуализации

Ваш ортопед может запросить рентгенограмму вашего плеча, сделанную в различных положениях. На рентгенограммах можно увидеть выход головки плечевой кости из гленоида. Возможные перелолы или трещины, которые могут образоваться на гленоиде или головке плечевой кости, обнаруживаются на этих снимках. При остром вывихе диагноз может быть поставлен путем выполнения стандартной рентгенографии плеча и Y-образной рентгенографии лопатки.

Магнитно-резонансная томография использует магнитные поля и радиоволны для создания изображения вашего плеча. Благодаря МРТ проблемы с капсулой, лабрумом или вращательной манжетой можно легко увидеть. МРТ подробно показывает мягкие ткани. Особенно для повреждения Банкарта иногда может потребоваться МРТ с контрастом. Проблемы в костях или мягких тканях четко оцениваются по результатам МРТ.

Компьютерная томография использует специальный оптический сканер и компьютер для получения изображений костей и мягких тканей. Благодаря КТ можно увидеть проблемы с гленоидом, головкой плечевой кости, капсулой или лабрумом. Поскольку КТ плечевого сустава более эффективна в выявлении костных повреждений, гленоид должен быть оценен на изображении с 3D-реконструкцией, особенно для измерения диаметра дефекта гленоида.

Артрография — это рентгенологическая система, выполняемая путем шприцевания определенного количества контрастного вещества в плечо. Она используется для выявления проблем с вращательной манжетой или лабрумом. Не для каждого МРТ плеча требуется контраст, однако в некоторых случаях может потребоваться исследование с контрастированием.

Тесты физического осмотра

Тест «страха» (Apprehension test) ценен у этих пациентов, особенно для определения направления и степени нестабильности. Этот тест обычно выполняется для передней нестабильности в положении отведения и внешней ротации. Для задней нестабильности он применяется в положении приведения и внутренней ротации. Чувствительность теста страха составляет 98%, а специфичность — 72%.

Тест перемещения (Relocation test) обычно следует сразу за тестом страха. Чувствительность теста релокации определена как 97%, а специфичность — 78%. Комбинация тестов улавливания и перемещения обеспечивает чувствительность 67% и специфичность 98%. Эти тесты в основном подтверждают наличие передней структурной нестабильности.

Тест «толчка» (Jerk test) используется для оценки постнериоинфериорной (задне-нижней) нестабильности. Этот тест дает очень точные результаты с чувствительностью 90% и специфичностью 85%. Тест «борозды» (Sulcus sign) оценивает нижнюю нестабильность. В частности, у метателей углы внутренней ротации должны оцениваться путем сравнения со здоровым плечом. Пациента следует уложить на кушетку и провести тест нагрузки и смещения (load-shift test) в передне-заднем направлении плеча.

Лечение нестабильности плечевого сустава

Основная цель лечения — помочь вам восстановить контроль над плечом. Ваш врач-ортопед обычно обследует ваше плечо совместно со специалистом по физиотерапии и определяет наиболее подходящий метод лечения для вашего состояния. В большинстве случаев требуется комбинация физиотерапии и хирургического вмешательства.

Консервативные методы лечения

Чтобы понять, насколько эффективной является консервативная терапия, обычно ждут несколько месяцев. Если вы перенесли полный или частичный вывих плеча, вы должны дать отдых пораженной руке и избегать утомительных занятий в течение нескольких дней. Вам следует внести некоторые изменения в свой образ жизни и держаться подальше от движений, ухудшающих ваши симптомы.

Если боль сильная, может потребоваться иммобилизация с помощью гипса и повязки. Применение холодных компрессов помогает уменьшить отек. Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин и ибупрофен, облегчают боль и отек.

Физиотерапия позволяет вашему плечу восстановить стабильность, силу и контроль. Укрепляя вращательную манжету и другие мышцы плеча, она организует их так, чтобы они могли заменить поврежденные части. Процесс физической реабилитации рекомендуется для восстановления амплитуды движений и может помочь вам вернуться к повседневной жизни в течение нескольких недель. Физиотерапию следует продолжать от трех до шести месяцев.

Хирургическое лечение

Для восстановления порванных или растянутых связок обычно требуется хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство показано, особенно при рецидивирующих вывихах и структурных повреждениях. Хирургическое лечение может быть рекомендовано людям с высоким риском рецидива нестабильности плеча или тем, кто ранее перенес травму плеча.

Артроскопия — это малоинвазивная операция. Разрыв Банкарта можно восстановить с помощью этой закрытой хирургической техники. Внутрь плеча вводят небольшую камеру, и операция выполняется с помощью специальных тонких инструментов. Пациент может быть выписан в тот же день или на следующий день. Артроскопия помогает зафиксировать легкую расшатанность.

Некоторым пациентам может потребоваться открытая хирургическая процедура. В плечо проникают через больший разрез и восстанавливают порванные связки. При тяжелой нестабильности плечевого сустава предпочитают инвазивную открытую хирургию. Послеоперационный постельный режим и реабилитация длятся дольше.

Для проведения операции используются швы или применяются металлические или пластиковые анкеры, чтобы повторно привязать связки и удержать их на месте. Вероятность рецидива нестабильности плеча после операции очень мала и составляет 3-5%.

Процесс восстановления после операции

После операции ваше плечо временно фиксируется с помощью поддерживающей повязки. Пациенту проводится фиксация с помощью поддерживающей повязки для руки в течение 3 недель. В течение этого периода разрешены изометрические упражнения и движения локтя.

При поддержке физической реабилитации полная подвижность может быть достигнута примерно через 6-8 недель, и можно постепенно возвращаться к другим видам деятельности. Одновременно начинается физиотерапия для укрепления и обеспечения координации.

Физиотерапия и реабилитация

Запускаются упражнения для реабилитации связок. Это улучшит диапазон движений плечевого сустава и предотвратит образование рубцов по мере заживления связок. Упражнения для укрепления плеча постепенно добавляются в ваш реабилитационный план.

Следование плану лечения очень важно для успеха. Несмотря на то, что процесс восстановления является медленным и долгим, ваша приверженность физиотерапии является наиболее важным фактором в возвращении ко всем любимым видам деятельности. Большинство пациентов положительно реагируют на реабилитацию, и достигаются хорошие результаты.

Резюме о нестабильности плечевого сустава

Нестабильность плеча — это неприятная проблема, которая может негативно повлиять на вашу повседневную жизнь. Она может возникнуть в результате падения или спортивной травмы, а также развиться из-за повторяющихся движений или слабости связок. Ранняя диагностика и правильный подход к лечению позволяют получить успешные результаты.

В большинстве случаев выздоровление возможно с помощью физиотерапии и упражнений. Однако при рецидивирующих вывихах может потребоваться хирургическое вмешательство. Крайне важно проявить терпение в процессе лечения и регулярно продолжать программу физиотерапии. Следуя рекомендациям вашего врача, вы сможете вернуться к нормальной деятельности в течение нескольких месяцев и обеспечить восстановление прежней силы вашего плеча.