Заболевания Позвоночника (Стеноз Позвоночного Канала)

Спинальный (позвоночный) стеноз (сужение) — это сужение сагиттального диаметра спинномозгового канала, латеральных ресессусов и фораминов (каналов нервных корешков) на всем протяжении спинномозгового канала или на уровне одного либо двух позвонков до определенных размеров. Может быть как врожденным, так и приобретенным.

Нормальный сагиттальный диаметр поясничного спинномозгового канала составляет 15–25 мм. При спинальном стенозе основная проблема — недостаточный диаметр канала. Если сагиттальный диаметр меньше 10 мм, говорят об абсолютном стенозе; если он составляет 10–13 мм — об относительном стенозе. Особая зона, называемая латеральным ресессусом, ограничена спереди задней поверхностью тела позвонка, сбоку — ножкой, а сзади — верхним суставным отростком, и медиально открывается в спинномозговой канал. В нижней поясничной области расстояние от задней поверхности тела позвонка до самой вентральной части верхнего суставного отростка не должно быть менее 3–4 мм. Высота латерального ресессуса менее 3 мм указывает на возможный стеноз латерального ресессуса, а менее 2 мм является диагностически значимым. Структурные изменения, такие как возрастные изменения, травма, утолщение связок, изменения суставов и развитие спондилотических перемычек, могут протекать бессимптомно, пока не сдавливают нервные элементы ниже критического уровня. Стеноз может одновременно затрагивать шейный и поясничный отделы. Однако одновременное проявление симптомов стеноза в обоих отделах встречается нечасто. Симптомы у пожилых людей связаны с миелопатией.

Спинальный стеноз может возникнуть в любом возрасте, однако обычно начинает давать симптомы чаще после 50 лет. Встречается чаще у мужчин. Чаще поражаются уровни L3, L4 и L5. Пациенты часто жалуются на скрыто развивающуюся боль в спине, ягодицах, ногах и голенях. Иррадиация боли в ноги и руки зависит от уровня сужения. Обычно иррадиация двусторонняя. Ходьба и длительное стояние провоцируют боль. Пациенты склонны ходить с наклоненным вперед корпусом. От боли они избавляются, сидя. Такая картина является особой и называется нейрогенной перемежающейся хромотой. Этим она отличается от болевого синдрома при грыже диска, который не проходит в положении сидя. По мере прогрессирования картины ни сидение, ни лежание также не способны облегчить боль. В запущенных случаях могут развиться постоянная боль и нарушения мочеиспускания. Поэтому в случаях, когда подозревается сужение позвоночника, внезапные позывы к мочеиспусканию и частое мочеиспускание считаются важным показанием к операции, и таким пациентам рекомендуется срочная операция. Пациенты со спинальным стенозом дают очень длинный анамнез боли и могут некоторое время справляться с ней с помощью медикаментозного лечения. По мере усиления стеноза боль перестает поддаваться почти любому лечению. Таким пациентам рекомендуется операция.

При физикальном осмотре пациентов выявляется сглаженность поясничного лордоза и ограничение движений, особенно при наклоне назад. Наклон вперед уменьшает боль. Специфические признаки компрессии корешков обычно редки. Пассивный тест на растяжение ноги отрицательный. Провокационные тесты, такие как интенсивная физическая нагрузка, могут выявить небольшие потери силы в нижних конечностях. Особенно могут выявляться сенсорные нарушения в зоне L4 и L5. Возраст, скрытое начало, длительный анамнез и двустороннее поражение обычно отличают спинальный стеноз от других спинальных патологий. Грыжи межпозвонковых дисков (грыжи поясничного отдела) обычно встречаются у более молодых людей. Распределение боли чаще односторонее, неврологические симптомы выражены сильнее. Центральные грыжи дисков могут имитировать стеноз с двусторонним распределением боли, однако начало боли внезапное. При сидении боль усиливается, а тест растяжения ноги положительный.
Сосудистая перемежающаяся хромота, наблюдаемая у людей с сосудистой недостаточностью, усиливается при ходьбе и уменьшается при остановке, отдыхе и коротких прогулках. Вместе с тем осмотр периферических пульсов является рутинной частью обследования всех пациентов, у которых подозревается спинальный стеноз. Лучшим провокационным тестом для дифференциации нейрогенной и сосудистой перемежающейся хромоты является велоэргометрический тест. При этом при обоих типах присутствует боль, однако при стенозе, поскольку поясничный отдел находится в сгибании, обострение боли выражено меньше, чем при сосудистом типе. Пациенты с периферической нейропатией также демонстрируют боль и сенсорные дефициты, которые могут быть спутаны со стенозом. Для дифференциальной диагностики этих пациентов полезна ЭМГ. При диагностике спинального стеноза используются четырехпроекционная люмбосакральная рентгенография, компьютерная томография и МРТ. Электрофизиологические изменения выявляются у 80% пациентов со стенозом. Этот метод также может с более высокой точностью показать зоны, подлежащие декомпрессии. Медикаментозное лечение является наиболее часто применяемым нехирургическим методом при стенозе. Установлено, что нестероидные противовоспалительные препараты значительно уменьшают боль в спине и ногах. В случаях, когда пациент не подходит для операции или операцию необходимо отложить, может быть опробовано введение стероидов в эпидуральное пространство. Корсеты и другие бандажи, фиксирующие поясницу, не имеют места в лечении спинального стеноза.

Пациенты, получившие достаточный курс и дозу медикаментозного лечения, но не получившие пользы, являются кандидатами на операцию. У пациентов с тяжелым спинальным стенозом физиотерапия является излишней и иногда даже может быть вредной. Если присоединились слабость в ногах и нарушения мочеиспускания и дефекации, пациенту необходимо планировать экстренную операцию. Если такие осложнения возникли до операции, существует риск, что после операции они не исчезнут. Основным хирургическим принципом при спинальном стенозе является предотвращение сдавления костными и мягкотканными структурами спинномозгового мешка и спинальных корешков путем спинальной декомпрессии. Четких границ декомпрессии не существует. Эта хирургическая граница зависит от индивидуальной анатомии каждого человека. Декомпрессия при центральном стенозе канала является самым легко поддающимся лечению стенотическим синдромом. Основная процедура состоит в том, чтобы через срединный доступ обнажить остистые отростки. Затем остистые отростки и дужки удаляются без повреждения фасеточных капсул. Декомпрессия должна начинаться с участка, удаленного от зоны максимального стеноза. При медиальной фасетэктомии, если после удаления остистого отростка и дужки на дуру по-прежнему есть давление и признано, что пульсация дуры недостаточна, верхний суставной отросток может быть частично резецирован. Резекция сустава до 50% не приводит к значительной нестабильности. При декомпрессии латерального ресессуса стеноза, если состояние пациента соответствует латеральному ресессусу, вход осуществляется через срединный доступ, однако обнажаются дужка и остистый отросток только со стороны поражения, и латеральный ресессус расширяется.

Нестабильность после декомпрессии не является редким осложнением. Если не использовались микрохирургические методы и суставы удалены больше необходимого, риск нестабильности возрастает. У этих пациентов установка винтов на всякий случай для профилактики нестабильности не является подходящим подходом. Другие осложнения, которые могут возникнуть во время операции: разрыв твердой мозговой оболочки, повреждение или отрыв нервных корешков, спайки твердой мозговой оболочки, менингит. Разрыв твердой мозговой оболочки особенно встречается у пациентов с очень тяжелым спинальным стенозом примерно в 5% случаев и требует немедленного ушивания. В противном случае после операции из спины пациента вытекает цереброспинальная жидкость, и риск менингита значительно возрастает. Чтобы максимально реализовать пользу операции, пациенту обязательно необходимо вернуться к идеальному весу. Пребывание пациентов в стационаре после операции составляет от 1 до 3 дней. Рекомендуется, чтобы пациент первую неделю отдыхал дома. Рекомендуется в период от 1 недели до 20 дней выходить из дома и совершать короткие прогулки, а после 20 дней вести обычную жизнь.