Лапароскопическая гепатэктомия — это современный, менее инвазивный хирургический метод, используемый при операциях на печени. Если раньше операции на печени требовали больших разрезов, то теперь их можно проводить с помощью камеры и специальных инструментов, вводимых через небольшие проколы.
В случаях, когда требуется резекция печени (удаление части печени), этот метод может принести вам множество преимуществ. Этот метод, отличающийся, в частности, меньшей болезненностью и более быстрыми сроками восстановления, помогает вам быстрее вернуться к повседневной жизни. Кроме того, он обеспечивает меньшую кровопотерю и более низкий риск инфекций по сравнению с классическими открытыми операциями.
В этой статье вы найдете всю интересующую вас информацию о лапароскопической гепатэктомии. Мы доступным и понятным языком расскажем о том, как проводится операция, кому она подходит и каковы ее преимущества.
Что такое лапароскопическая гепатэктомия?
Определение и основные понятия
Лапароскопическая гепатэктомия, открывшая новую эру в хирургии печени, представляет собой минимально инвазивную хирургическую технику, при которой удаление части печени (резекция) выполняется не через большой разрез, а через несколько небольших проколов в брюшной стенке. В ходе этой процедуры в брюшной стенке делается несколько небольших отверстий диаметром 0,5–1 см, через которые вводятся специальные хирургические инструменты и камера.
Основные инструменты, используемые во время лапароскопической гепатэктомии:
Лапароскоп: тонкий инструмент с камерой высокого разрешения и источником света на конце.
Троакар: специальные инструменты для создания проколов в брюшной стенке и обеспечения доступа хирургических инструментов в брюшную полость.
Инсуффлятор: устройство, которое нагнетает углекислый газ в брюшную полость, создавая рабочее пространство для хирурга.
Лапароскопические ручные инструменты: длинные и тонкие версии хирургических инструментов.
Хирург выполняет операцию, наблюдая за процессом на мониторе. Удаленная часть печени в конце операции обычно извлекается через небольшой разрез, похожий на разрез при кесаревом сечении.
Отличия от открытой хирургии
В то время как при традиционной открытой операции на печени на животе пациента делается разрез длиной в среднем 15–25 см, при лапароскопической гепатэктомии достаточно всего нескольких небольших проколов. В этой технике вместо большого разреза, проходящего под ребрами, процедура выполняется с сохранением целостности брюшной стенки.
Основные различия между двумя методами:
Послеоперационная боль: при лапароскопической хирургии ощущается гораздо меньше боли.
Кровопотеря: обычно наблюдается меньшая кровопотеря.
Длительность пребывания в стационаре: более короткий срок пребывания в больнице (1–4 дня).
Процесс восстановления: возвращение к повседневной жизни и работе происходит гораздо быстрее (1–3 недели).
Риск инфекции: несет более низкий риск инфекции.
Эстетический результат: остаются маленькие и малозаметные шрамы.
Тем не менее, часть операции, выполняемая внутри брюшной полости, то есть удаление опухоли, в обоих методах основана на одних и тех же принципах онкологической безопасности.
В каких случаях она предпочтительна?
Лапароскопическая гепатэктомия может быть предпочтительна в следующих случаях:
Опухоли печени: при лечении как доброкачественных (гемангиома, аденома), так и злокачественных опухолей.
Кисты печени: особенно при эхинококковых кистах, вызывающих симптомы.
Метастазы в печень: при лечении очагов рака, распространившихся в печень из других органов.
Фокальная нодулярная гиперплазия: когда она увеличивается и вызывает жалобы.
Операции, при которых удаляется 2 или менее сегмента печени, являются наиболее подходящими для лапароскопической хирургии. Опухоли, расположенные в левой части печени (сегменты 2, 3) и на передней поверхности (сегменты 4b, 5, 6), технически очень удобны для удаления закрытым методом.
Кроме того, крупные операции, при которых полностью удаляется правая или левая половина печени, также могут быть выполнены лапароскопически. Однако, поскольку эти операции технически намного сложнее, они должны проводиться хирургами с высоким уровнем опыта в специализированных центрах.
Процесс предоперационной подготовки
Успешная лапароскопическая гепатэктомия начинается задолго до входа в операционную. Комплексный процесс подготовки не менее важен для безопасности и успеха операции, чем сама операция. В этот период команда вашего хирурга проводит ряд оценок и обследований.
Оценка состояния пациента
Предоперационная оценка проводится с использованием мультидисциплинарного подхода. Прежде всего, хирург-гепатолог, гастроэнтеролог и анестезиолог проводят ваш детальный осмотр. В этот процесс входит:
Анализ медицинской истории и лекарств: пересматриваются принимаемые вами препараты для разжижения крови (аспирин и т. д.), растительные добавки и сопутствующие заболевания (диабет, гипертония).
Состояние питания: дефицит белка (низкий уровень альбумина), часто встречающийся у пациентов с заболеваниями печени, может повлиять на успех операции. При необходимости планируется специальная нутритивная поддержка перед операцией.
Анестезиологический осмотр: поскольку операции на печени могут быть длительными, сердечная и легочная емкость оцениваются с помощью комплексных тестов (ЭхоКГ, ФВД и т. д.).
Также важны отказ от курения и алкоголя, а также улучшение состояния питания. Эта комплексная оценка является одним из критических факторов, определяющих скорость вашего восстановления после операции.
Методы визуализации
Перед лапароскопической гепатэктомией состояние вашей печени, размер, расположение и распространенность опухоли детально изучаются с помощью различных методов визуализации. Основные методы визуализации, используемые в этом процессе:
КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография): показывают расположение опухоли, ее распространенность и связь с сосудистыми структурами. Благодаря этим методам визуализации создается трехмерная карта печени. Особенно с помощью трехфазного сканирования составляется 3D-карта связи опухоли с сосудами внутри печени (воротная вена и печеночная артерия).
ПЭТ-КТ: используется для оценки наличия метастатического распространения.
Волюметрия печени: это один из самых критических этапов современной хирургии печени. С помощью компьютерного программного обеспечения рассчитывается объем ткани печени, который останется у вас после операции (FLR — Future Liver Remnant). Благодаря этому расчету, основанному на данных визуализации, с точностью до миллиметра определяется, сколько печени останется после удаления части органа.
Если ткани, которая останется после операции, недостаточно, можно обеспечить безопасность операции, стимулируя рост здоровой ткани с помощью таких методов, как эмболизация воротной вены.
Функциональные пробы печени
Анализы крови измеряют «синтетическую функцию» вашей печени, то есть ее производственную способность, и оценивают, сможет ли ваша печень выдержать большую операцию. Эти тесты включают:
Функциональные пробы печени (ФПП): уровни АСТ, АЛТ, ГГТ и особенно билирубина.
Панель свертываемости (ПТИ/МНО): поскольку печень вырабатывает факторы свертывания крови, эти показатели жизненно важны для хирургической безопасности.
Онкомаркеры: уровни АФП (альфа-фетопротеин) при раке печени или РЭА при метастазах в толстой кишке измеряются как для диагностики, так и для наблюдения за лечением.
Кроме того, исследуется наличие скрытых заболеваний печени, таких как цирроз. Оценка функций печени чрезвычайно важна для успеха и безопасности операции.
Все эти приготовления незаменимы для составления наиболее подходящего плана операции для лапароскопической гепатэктомии и обеспечения того, чтобы операция прошла без рисков.
Как проводится лапароскопическая гепатэктомия?
После входа в операционную начинается процесс лапароскопической гепатэктомии с использованием всех возможностей современных технологий. Это деликатная хирургическая процедура, требующая специального оборудования и навыков.
Хирургические техники
Во время лапароскопической гепатэктомии могут использоваться различные хирургические техники. Среди них выделяется техника с участием двух хирургов. В этом методе первый и второй хирург одновременно используют лапароскопический CUSA и ультразвуковой диссектор для выполнения более точной и быстрой гепатэктомии.
В операции также используется простой экстракорпоральный маневр Прингла. Этот маневр регулирует приток и отток крови к печени, снижая риск кровотечения во время операции. Таким образом, хирурги могут работать более точно в чистом и сухом операционном поле.
Используемое оборудование
Для лапароскопической гепатэктомии используется различное специальное оборудование:
Лапароскопические ручные инструменты: одноразовые или многоразовые специальные инструменты диаметром 5 мм с возможностью вращения и изолированными валами.
CUSA (Кавитрон ультразвуковой хирургический аспиратор): устройство с ультразвуковой энергией, которое разрушает и аспирирует ткань печени, нанося минимальный ущерб сосудам и желчным протокам.
Ультразвуковой диссектор: устройство, способное разрезать ткань печени вибрациями двух лезвий и закрывать (коагулировать) и пересекать сосуды диаметром до 3 мм.
Троакары и порты: трубки, обеспечивающие ввод инструментов через небольшие проколы в брюшной стенке.
Система визуализации: 4K-камеры высокого разрешения и мониторы.
Длительность операции и анестезия
Лапароскопическая гепатэктомия проводится под общим наркозом. Длительность операции обычно варьируется от 2 до 6 часов. Это время может меняться в зависимости от размера удаляемой части печени и расположения опухоли.
Во время операции анестезиологическая бригада старается поддерживать центральное венозное давление (ЦВД) ниже 5 см вод. ст. Для этого уменьшается инфузия жидкости. Благодаря низкому ЦВД риск кровотечения в печени значительно снижается, и хирурги могут работать более безопасно.
На что обращают внимание при резекции печени
Во время резекции печени хирурги обращают внимание на некоторые критические моменты. Прежде всего, контроль кровотечения — самый важный вопрос. Печень имеет очень богатую сосудистую структуру, и риск кровотечения высок. Для контролируемой резекции сосуды и желчные протоки клипируются и закрываются по отдельности.
Кроме того, во время операции брюшная полость наполняется углекислым газом. Благодаря этому хирурги получают более широкое рабочее пространство. В конце процедуры газ из брюшной полости удаляется, а разрезы стерильно зашиваются.
Технологии и методы закрытых операций на печени постоянно совершенствуются. В руках опытных хирургов этот метод позволяет пациентам пройти через гораздо более комфортный процесс восстановления, не жертвуя онкологической эффективностью по сравнению с открытой хирургией.
Преимущества лапароскопической гепатэктомии
Хирургия печени, выполняемая закрытым методом, предоставляет пациентам множество преимуществ по сравнению с открытыми операциями. Благодаря развивающимся технологиям трудности, связанные с резекцией печени, теперь преодолеваются легче.
Меньше боли и более быстрое восстановление
После лапароскопической гепатэктомии пациенты чувствуют значительно меньше боли. Отсутствие большого шрама на брюшной стенке является важным фактором быстрого ощущения улучшения состояния у пациентов. Выполнение операции через небольшие проколы с помощью камеры вызывает гораздо меньшую травматизацию тканей, что ускоряет заживление.
Более короткое пребывание в больнице
Пациенты, перенесшие закрытую операцию на печени, обычно могут быть выписаны в течение 1–3 дней, тогда как после открытой хирургии этот срок варьируется от 4 до 7 дней. Если операция не является обширным онкологическим вмешательством, при лапароскопическом методе может быть достаточно остаться в больнице на одну ночь.
Меньшая кровопотеря
При лапароскопической хирургии печени кровопотеря обычно меньше, чем при открытых операциях. Современные лапароскопические инструменты и передовые системы визуализации позволяют хирургу лучше видеть и контролировать сосуды, тем самым снижая риск кровотечения во время операции.
Эстетические преимущества (маленькие разрезы)
В то время как при открытой операции на печени делается разрез длиной в среднем 20 см, во время лапароскопической хирургии:
Используются 3–4 входных отверстия по 5–10 мм.
Поскольку делаются очень маленькие разрезы, через месяц шрам почти не ощущается.
Достигаются гораздо лучшие эстетические результаты.
Более низкий риск инфекции
Меньшие разрезы снижают риск инфекции. Риск послеоперационной инфекции раны или образования грыжи при лапароскопическом методе значительно ниже. Кроме того, при минимально инвазивной хирургии риск инфекции сводится к минимуму, так как ткани организма меньше подвергаются воздействию внешней среды.
Более быстрое возвращение к повседневной жизни
К повседневной деятельности при лапароскопических вмешательствах обычно можно вернуться в течение 2–3 недель, а при открытой хирургии — в течение 4–6 недель. В некоторых случаях при операциях, выполненных лапароскопическим методом, возвращение к нормальной жизни возможно в течение 1–2 недель. Особенно в хирургии печени, где процесс восстановления при открытых операциях может достигать 6–8 недель, при лапароскопических операциях этот срок может сократиться до нескольких недель.
Кроме того, еще одним важным преимуществом для пациентов с метастазами является возможность более быстрого начала химиотерапии. Более быстрый процесс восстановления по сравнению с открытой операцией позволяет без задержек перейти к следующему этапу лечения.
Кому она подходит, а кому нет?
Решение о лапароскопической гепатэктомии — это процесс, который должен тщательно оцениваться для каждого пациента. Поскольку каждый случай уникален, подходит ли вам этот современный хирургический подход, зависит от многих факторов.
Профиль подходящего пациента
Лапароскопическая хирургия печени обычно рекомендуется пациентам с хорошим общим состоянием здоровья. Особенно подходят для этого метода люди с низким риском инфекции, не переносившие ранее операций в области живота. Резерв функции печени пациента является одним из самых важных факторов, определяющих успех операции. Ваш хирург оценит вашу пригодность с помощью анализов, которые будут проведены перед операцией.
Этот хирургический метод дает более успешные результаты, особенно у пациентов с опухолями, расположенными в левой части или на передней поверхности печени. Однако у пожилых пациентов риск осложнений может быть выше, поэтому выбор пациента должен проводиться осторожно.
Опухоли печени и метастазы
Лапароскопическая гепатэктомия может применяться как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях печени. Первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома — ГЦК), особенно если он выявлен на ранней стадии, может быть вылечен этим методом. Удаление этих опухолей, развивающихся из собственных клеток печени, с надежными хирургическими границами является наиболее эффективным методом лечения.
Тем не менее, лапароскопическая хирургия может применяться и при раке, распространившемся в печень из другого органа (метастатические опухоли). Особенно при метастазах рака толстой кишки хирургическое удаление образований в печени напрямую увеличивает продолжительность и качество жизни.
Состояния, требующие резекции печени
Резекция печени может потребоваться не только при лечении рака, но и в других случаях. К ним относятся:
Крупные и симптоматические доброкачественные опухоли, такие как гемангиома, аденома.
Кисты печени, особенно эхинококкоз, известный как «собачья киста».
Поражения, вызывающие закупорку желчных путей
Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) — обычно не требует операции, но хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при диагностических трудностях или наличии симптомов.
Противопоказания
Не каждый пациент может быть подходящим кандидатом для лапароскопической хирургии печени. Некоторые состояния, при которых этот метод не может быть применен:
Пациенты, которые не перенесут общий наркоз.
Лица с резистентными к лечению нарушениями свертываемости крови.
Состояние гиповолемического шока.
Пациенты с циррозом печени на поздней стадии и/или портальной гипертензией.
Пациенты, ранее перенесшие операции в области живота (из-за риска спаек).
Состояние выраженного ожирения (может затруднить обзор при лапароскопии).
Случаи, когда опухоль печени находится в тесной связи с магистральными сосудами.
В конечном счете, решение о наиболее подходящем хирургическом подходе должно приниматься с учетом опыта хирурга и индивидуальных особенностей пациента.
Вкратце о лапароскопической гепатэктомии
В заключение, лапароскопическая гепатэктомия — это важное новшество, которое современная медицина привнесла в операции на печени. В этом методе процедура выполняется не через большие разрезы, а с помощью камеры и инструментов, вводимых через небольшие проколы. Таким образом, наносится минимальный ущерб вашей брюшной стенке.
Эта хирургическая техника приносит вам множество преимуществ. Прежде всего, после операции у вас будет гораздо меньше боли. Кроме того, сокращается срок вашего пребывания в больнице, и вы быстрее возвращаетесь к повседневной жизни. Благодаря маленьким разрезам снижается риск инфекции, и на вашем теле не остается заметных шрамов.
Лапароскопический метод может быть предпочтителен во многих случаях, таких как опухоли печени, метастазы и кисты. Однако он может подходить не каждому пациенту. Ваш хирург порекомендует наиболее подходящий метод лечения после комплексной оценки, которая будет проведена перед операцией.
Помните, что для успешной лапароскопической операции на печени необходима опытная хирургическая команда и правильный выбор пациента. Поэтому опыт центра, где будет проводиться эта процедура, имеет огромное значение.
Благодаря лапароскопической гепатэктомии хирургическое лечение заболеваний печени стало гораздо более комфортным. Процессы восстановления, которые раньше длились неделями, теперь могут завершиться за считанные дни. Таким образом, качество вашей жизни после операции значительно повышается.
Часто задаваемые вопросы
Сколько длится лапароскопическая операция на печени? Операция обычно длится 2–6 часов. Это время зависит от размера удаляемой части печени и расположения опухоли.
Какую часть печени можно безопасно удалить? Около 70–75% здоровой печени можно безопасно удалить. Оставшаяся здоровая ткань обладает способностью к самовосстановлению.
Как быстро печень восстанавливается? Большая часть печени восстанавливается в течение первых 6–8 недель. Достижение полной функциональной способности может занять несколько месяцев.
Сколько я буду находиться в больнице? После лапароскопической операции вы будете находиться в больнице в среднем 1–3 дня. При открытой операции этот срок составляет 7–10 дней.
Когда я смогу вернуться к нормальной жизни? При лапароскопическом методе возвращение к повседневной жизни возможно в течение 1–2 недель. Однако для тяжелых физических нагрузок следует подождать 4–6 недель.
Подходит ли закрытая операция каждому пациенту? Нет. В зависимости от размера, расположения опухоли и ее связи с сосудами ваш хирург порекомендует вам наиболее подходящий метод.
Когда мне следует позвонить своему врачу? При температуре выше 39°C, кровотечении, вздутии живота, сильной боли или одышке вам следует немедленно позвонить своему врачу.
Лапароскопическая гепатэктомия — это минимально инвазивный метод, используемый при операциях на печени. Он обеспечивает меньше боли, быстрое восстановление и низкий риск инфекции.
