Что такое травмы грудной клетки и экстренная хирургия? В каких случаях они проводятся?

Травмы грудной клетки могут варьироваться от простого прокола ребра до опасных для жизни повреждений внутренних органов. Поскольку сердце, легкие и крупные сосуды расположены в этой области, они являются причиной значительной части смертей, связанных с травмами. Однако хорошая новость заключается в том, что 85-90% травм грудной клетки успешно лечатся только установкой грудной трубки.

В этой статье вы найдете ответы на такие вопросы, как что такое травма грудной клетки, к каким осложнениям она приводит, как диагностируется и когда требуется экстренная хирургия травмы грудной клетки.

Что такое травма грудной клетки и ее виды

Травмы грудной клетки составляют около 25% смертей от травм. Эти повреждения, определяемые как нарушение анатомической и функциональной целостности структур, образующих грудную клетку, делятся на две основные категории: тупые и проникающие травмы. 70% травм грудной клетки составляют тупые, а 30% — проникающие повреждения.

Тип травмы напрямую влияет на подход к лечению и необходимость экстренного вмешательства. Пациенты в основном состоят из мужчин в возрасте 25-50 лет, и после травмы возникают такие симптомы, как боль в боку, одышка и подкожная эмфизема.

Тупые травмы грудной клетки

Тупые травмы возникают в результате высокоэнергетических ударов по грудной клетке без нарушения целостности кожи. На первый взгляд они могут казаться несерьезными, однако внутри может развиться повреждение органов.

Дорожно-транспортные происшествия являются наиболее частой причиной тупых травм. Кроме того, к этой группе относятся падения с высоты, избиения, удары твердыми предметами и сдавливание. Тупая травма вызывает повреждение с помощью трех различных механизмов: давления, разрыва и взрыва.

Внезапное сдавливание грудной клетки увеличивает внутригрудное давление и приводит к повреждению органов. Внезапное замедление создает эффект разрыва в сосудистых структурах. В 35-40% тупых травм наблюдается перелом ребер. Чаще всего ломаются ребра с 4 по 9, и при этих переломах могут наблюдаться повреждения легких, плевры, бронхов и сердца.

Если имеется перелом первого ребра, это означает наличие сопутствующего серьезного повреждения. Поскольку это ребро защищено прочными мышцами и костями, его перелом требует огромной силы.

Проникающие и колото-резаные ранения грудной клетки

Проникающие травмы возникают в результате колото-резаных ранений и ранений из огнестрельного оружия. Нарушается целостность грудной стенки, и воздух из внешней среды может заполнить плевральную полость.

При таких травмах между внешним миром и грудной полостью образуется канал. На коже видна открытая рана или прокол, и эта ситуация может привести к внезапному спадению легких. Траектория раневого канала может затронуть критические структуры, такие как сердце, пищевод или крупные сосуды.

При огнестрельных ранениях длина ствола и расстояние стрельбы определяют степень повреждения. При колото-резаных ранениях необходимо тщательно исследовать повреждение внутренних органов. При открытой ране возрастает риск инфекции, а кровотечение становится более выраженным.

Факторы, определяющие тяжесть травмы

Тяжесть травмы зависит от нескольких факторов. Угол удара, его сила и характеристики повреждающего предмета определяют масштаб травмы.

Количество переломов ребер оказывает значительное влияние на смертность и заболеваемость. У пациентов с тремя и более переломами ребер, даже при изолированном переломе, возрастает риск осложнений, таких как ушиб легкого и пневмония. Переломы семи и более ребер повышают уровень смертности до 29%.

Тип органа, затронутого травмой, также имеет критическое значение. Повреждения сердца, крупных сосудов, легких и диафрагмы несут более высокий риск. Не следует забывать, что у попавших в ДТП могут быть повреждения нескольких систем. Возраст пациента и ранее существовавшие хронические заболевания легких также входят в число факторов, влияющих на исход.

Осложнения, наблюдаемые при травмах грудной клетки

Осложнения, возникающие после травмы грудной клетки, могут быстро нарушить дыхательный и циркуляторный баланс пациента. Подобные картины развиваются как при тупых, так и при проникающих повреждениях. У 15% пациентов с травмами наблюдаются поздние осложнения, в то время как раннее вмешательство может снизить этот показатель.

Пневмоторакс (спадение легкого)

Скопление воздуха между оболочками легких называется пневмотораксом. Это состояние вызывает сжатие легкого и неспособность его выполнять свои функции, что приводит к тяжелой одышке. Внезапная боль в груди и затрудненное дыхание являются наиболее яркими симптомами.

Пневмоторакс проявляется по-разному. При простом пневмотораксе скопление воздуха ограничено и может зажить самопроизвольно. Однако при напряженном пневмотораксе воздух может поступать в плевральную полость, но не может выйти наружу. Это создает давление внутри грудной клетки, оказывает давление на сердце и несет жизненный риск.

В лечении накопленный воздух удаляется путем установки грудной трубки. У пациентов это лечение обычно оказывается достаточным. Однако в рецидивирующих случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Гемоторакс (скопление крови в грудной полости)

Скопление более 250 мл крови в грудной полости считается гемотораксом. Травма грудной клетки и повреждения являются наиболее частой причиной. При переломах ребер повреждения, наносимые острыми краями легким и межреберным сосудам, приводят к кровотечению.

Гемоторакс классифицируется по объему. До 400 мл называется минимальным, от 400 до 1500 мл — умеренным, свыше 1500 мл — массивным гемотораксом. В частности, кровотечение свыше 1500 мл или потеря крови, превышающая 200 мл в час, требуют экстренной хирургии.

Одышка, боль в груди, учащенное сердцебиение и падение артериального давления являются типичными симптомами. В лечении скопившаяся кровь удаляется с помощью грудной трубки. Если кровотечение не удается остановить, выполняется торакотомия для контроля источника.

Патологическая подвижность грудной стенки («флоппи-грудь» / реберный клапан) и проблемы с дыханием

В результате перелома трех или более ребер в как минимум двух местах часть грудной стенки движется независимо. Это состояние называется флотирующей грудной клеткой. Оно наблюдается в 5-15% травм грудной клетки, а уровень смертности составляет 10-15%.

При вдохе поврежденный участок проваливается внутрь, при выдохе — выпячивается наружу. Это парадоксальное движение затрудняет дыхание. Обычно является результатом очень сильных тупых травм и требует поддержки в отделении интенсивной терапии. Если частота дыхания превышает 35, применяется искусственная вентиляция легких.

Ушиб легкого

Это размозжение ткани легкого из-за травмы и образование кровоизлияния внутри него. Ушиб легкого развивается у 25-35% пациентов, получивших тяжелую травму грудной стенки. Сопутствует примерно 30-75% тяжелых тупых травм грудной клетки.

Симптомы могут проявиться не сразу после травмы. Постепенное ухудшение наблюдается в первые 24-48 часов. Боль в груди, одышка и мокрота с кровью являются типичными признаками. Даже при отсутствии переломов ребер легкое может оказаться неспособным осуществлять газообмен только из-за ушиба.

Переломы ребер и их последствия

Переломы ребер являются наиболее частым следствием травм грудной клетки. Сильная боль на стороне перелома, особенно возникающая при вдохе и выдохе, является важнейшим симптомом. Из-за сильной боли пациент с трудом дышит, не может лежать, старается подавлять кашель.

Острые концы сломанных ребер могут впиваться в легкое, вызывая кровотечение и спадение легкого. С увеличением числа переломов риск осложнений возрастает. Ранними осложнениями являются гемоторакс и пневмоторакс, а поздними — ателектаз и пневмония. Наиболее частым поздним осложнением при тупых травмах является пневмония с частотой 41,07%.

Методы диагностики и обследования при травмах грудной клетки

У пациентов с травмами время имеет жизненно важное значение, поэтому процесс диагностики должен проводиться быстро и организованно. Благодаря правильным методам диагностики состояния, угрожающие жизни, выявляются на ранней стадии, и вмешательство не задерживается.

Физикальный осмотр и первичная оценка

Первым шагом при травмах грудной клетки является физикальный осмотр. Врач проверяет область грудной клетки пациента, изучает отеки, синяки и точки боли. Внимательно выслушивается, одинаковы ли дыхательные шумы. Если шумы с одной стороны ослаблены, подозревается пневмоторакс или гемоторакс.

Наличие подкожной эмфиземы и флотирующей грудной клетки являются выдающимися находками при физикальном осмотре. Оцениваются сердцебиение и ритм пульса. Обеспечение проходимости дыхательных путей и поддержка дыхания — золотое правило. Эта первичная оценка может быть выполнена без какого-либо оборудования, но она может не полностью показать повреждения внутренних органов.

Рентгенография органов грудной клетки и КТ грудной клетки

Рентгенография грудной клетки является первым и наиболее ценным диагностическим инструментом после травмы торакса. Она имеется в каждом медицинском центре, и результаты можно оценить быстро. Однако она может пропустить множество переломов ребер или мелкие кровотечения. В 58,2% случаев диагноз ставится с помощью рентгенографии грудной клетки.

КТ грудной клетки является наиболее надежным инструментом для составления карты повреждений и выявления опасных повреждений сосудов. Она помогает выявить патологии, которые не удается определить на рентгене грудной клетки. В частности, она обеспечивает более детальное изучение сложных травм. Ее обязательно следует использовать при травмах крупных сосудов, сердца и средостения.

Доза радиации, получаемая при КТ грудной клетки, эквивалентна примерно 150-200 рентгенограммам легких. Поэтому она выбирается в необходимых случаях, но не применяется рутинно каждому пациенту.

УЗИ FAST

Используемое в отделениях скорой помощи УЗИ FAST за считанные секунды показывает, есть ли скопление жидкости в грудной или брюшной полости. Этот метод дает большую скорость в принятии решения о том, следует ли направлять пациента в операционную или в отделение интенсивной терапии.

УЗИ FAST не содержит радиации и может выполняться у постели больного. Оно превосходит рентгенографию грудной клетки в выявлении гемоторакса. Для гемоторакса на рентгене требуется 200 куб. см жидкости, в то время как на УЗИ можно обнаружить 20 куб. см жидкости. Чувствительность УЗИ в выявлении пневмоторакса составляет от 78,6% до 100%.

При сравнении FAST и рентгенографии грудной клетки в диагностике гемоторакса чувствительность для УЗИ составила 97,5%, а для рентгенографии — 92,5%. Это один из методов визуализации первого выбора у гемодинамически нестабильных пациентов.

Экстренная хирургия травмы грудной клетки: варианты лечения

Хирургия травмы грудной клетки проводится с целью остановки кровотечения и защиты функций органов. Подавляющее большинство травм успешно лечится нехирургическими методами. Когда же требуется хирургическое вмешательство, применяются несколько различных техник.

Торакостомия трубкой (грудная трубка)

Установка грудной трубки является жизнеспасающим вмешательством в экстренных ситуациях. 85-90% травм грудной клетки успешно лечатся только установкой грудной трубки. Основная цель — обеспечить эвакуацию воздуха или жидкости из плевральной полости.

Наиболее частым показанием к торакостомии трубкой у пациентов с травмами является пневмоторакс. Во время процедуры гибкая трубка вводится в плевральную полость через межреберные промежутки. То, что трубка находится внутри торакса, понимается по дренажу или движению жидкости вверх-вниз в дренажной бутыли во время дыхания.

У пациентов с пневмотораксом достаточными являются силиконовые трубки малого диаметра (16-24 F), направленные к верхушке. Когда диагноз гемоторакса подтвержден, следует применять как можно более толстую трубку (32-36 F). При гемотораксах торакостомия трубкой используется не только для дренирования, но и для мониторинга.

При выполнении по соответствующим показаниям она обеспечивает драматическое улучшение симптомов острого заболевания. В 58% случаев при расправлении легкого кровотечение останавливается. Частота развития осложнений при торакостомии трубкой сообщается как 9–21%.

Фиксация пластиной при переломах ребер

Пластины для грудной стенки используются для стабилизации и поддержки сломанных костей. Эти имплантаты обеспечивают поддержку и стабильность в процессе заживления, сводя к минимуму боль и способствуя более быстрому выздоровлению.

У пациентов с тремя и более переломами или развившейся флотирующей грудной клеткой на повестку дня встает фиксация пластинами. Сломанные концы приводятся в анатомическое положение и фиксируются титановыми пластинами и винтами. Целостность грудной стенки и механика дыхания восстанавливаются.

Пластины обычно изготавливаются из таких материалов, как нержавеющая сталь или титан. Они специально разработаны в соответствии с контуром и анатомией грудной стенки. Процедура проводится под общей анестезией и занимает около 2-3 часов.

После операции поощряется ранняя мобилизация. Грудная физиотерапия и дыхательные упражнения имеют решающее значение с точки зрения снижения риска пневмонии. Этот подход сокращает как время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, так и дни пребывания в больнице.

Экстренная торакотомия и метод VATS

Торакотомия — это сложная хирургическая операция, при которой открывается грудная клетка. Это метод, дающий шанс на прямое вмешательство в грудную полость. В экстренных ситуациях, таких как разрыв аорты, грудная клетка может быть открыта и аорта зашита.

После операции торакотомии пациент остается в больнице около 5-7 дней. Во время процедуры устанавливается грудная трубка, которая удаляет лишнюю жидкость или воздух, просочившийся в грудную клетку.

VATS — это минимально инвазивный хирургический метод. По сравнению с традиционной торакотомией он предлагает менее болезненный процесс восстановления и сокращает время пребывания в больнице. Благодаря технологии визуализации высокого разрешения хирурги могут выполнять более точные вмешательства.

VATS может выполняться у пациентов с травмой торакса, причем гемоторакс является наиболее частым хирургическим показанием. Однако при массивном гемотораксе, если у пациента имеется гемодинамическая нестабильность, VATS не рекомендуется.

В каких случаях требуется хирургическое вмешательство

Если после установки трубки дренаж составляет 1500 куб. см и более, требуется операция. Если кровотечение составляет 200 куб. см и более в час в течение 4 часов или 100 куб. см и более в час при 8-часовом наблюдении, необходимо выполнить торакотомию.

В случаях массивного гемоторакса ситуация кровоизлияния свыше 1500 мл во время обращения или свыше 200 куб. см в час во время четырехчасового наблюдения является хирургическим показанием. Хирургическая фиксация выполняется в связи с тем, что сломанные осколки угрожают легким и вызывают кровотечение.

Часто задаваемые вопросы

Если сразу после удара или в течение часов начинаются одышка, выделение крови с кашлем, покалывание при дыхании и синяки на груди, вы должны обратиться без потери времени. Лица с развивающейся болью в груди, учащенным дыханием, кровохарканьем, подкожной эмфиземой, открытой раной грудной клетки, изменением сознания или падением артериального давления должны без промедления обратиться в отделение скорой помощи.

Все пациенты, перенесшие высокоэнергетическую травму, должны пройти комплексную оценку на предмет повреждения грудной клетки. У пожилых людей даже после простого падения случаи с болью в груди, одышкой или болезненностью ребер обязательно должны быть оценены. В особенности пациенты, принимающие препараты для разжижжения крови, должны находиться под пристальным наблюдением даже после небольшой травмы.

В таких ситуациях, как внезапное усиление одышки и резкое повышение боли, рекомендуется обращаться в отделение скорой помощи, не дожидаясь контрольного осмотра.

Ребра обычно срастаются сами по себе в течение 4-8 недель. Подавляющее большинство переломов ребер заживает без необходимости хирургического вмешательства. Обычно пациенты лечатся амбулаторно и вызываются на контроль, а важнейшим лечением является надлежащий контроль боли.

Однако в некоторых случаях может потребоваться операция. Если дыхательные нарушения возникли в результате перелома трех или более ребер в двух или более местах, может потребоваться хирургическое вмешательство. При хирургическом лечении на ребра накладываются пластины и винты для обеспечения стабильности грудной клетки.

Решение об операции принимается путем совместной оценки дыхательной функции пациента, количества переломов и общего состояния. Хирургия может потребоваться при флотирующей грудной клетке, наличии открытой раны, непереносимой боли и переломах ребер со смещением отломков. Следовательно, не каждый перелом ребра требует операции.

После операции поощряется ранняя мобилизация. Дыхательные упражнения и ранняя ходьба жизненно важны для предотвращения спадания легких. Время пребывания в больнице обычно составляет 5-7 дней.

Важнейшим элементом после операции является управление болью. Грудная физиотерапия и дыхательные упражнения имеют решающее значение с точки зрения снижения риска воспаления легких в послеоперационном периоде. Пациенты, перенесшие хирургическое лечение, должны соблюдать регулярные наблюдения, при затруднении дыхания, повышении температуры, изменении мокроты, усилении боли обращаться к врачу.

Если переломы ребер не повредили легкое, за счет соединения костных концов они заживают в срок от 4 до 6 недель в зависимости от состояния пациента. Однако заживление перелома задерживается, особенно у тех, кто много двигается, курит и часто кашляет. У пациентов с сопутствующими повреждениями легких полное выздоровление может занять до 6 месяцев.

Спадение легкого — это состояние, требующее экстренного вмешательства, поскольку оно может создать жизненный риск. Особенно в случае полного спадания легкого или быстрого увеличения скопления воздуха оно может представлять опасность для жизни. Самая опасная его форма — напряженный пневмоторакс, который может привести к внезапной смерти.

Внезапно возникающее спадение легкого в обоих легких может быть смертельным. Спадение легкого может привести к риску для жизни в зависимости от его размера, скорости прогрессирования и вызванных им проблем с сердцем.

В небольших и стабильных случаях зачастую достаточно лишь тщательного наблюдения, отдыха и кислородной поддержки. Небольшие спадения могут разрешиться с помощью кислородной терапии и наблюдения, но при спадениях выше определенного уровня обязательно требуется установка грудной трубки. Спадение легкого — это состояние, которое можно взять под контроль при своевременном вмешательстве, но при пренебрежении оно создает угрозу для жизни.

Резюме: Травма грудной клетки и неотложная хирургия

Хотя травмы грудной клетки на первый взгляд кажутся пугающими, при своевременном вмешательстве они в значительной степени успешно лечатся. Важно подчеркнуть, что подавляющее большинство этих повреждений излечивается только установкой грудной трубки и не требует операции.

Если вы испытываете такие симптомы, как одышка, сильная боль в груди или кровохарканье, вы должны без промедления обратиться в отделение скорой помощи. Ранняя диагностика спасает жизни и предотвращает осложнения.

Каждый человек, получивший удар в область груди, обязательно должен быть обследован. Ваш врач определит наиболее подходящий метод лечения для вашего состояния и направит вас в процессе выздоровления.

Заполните форму для подробной информации и связи!