Акут лейкоздар

Қан — ағзамызда жасушаларға қоректік заттарды, оттегін, гормондарды тасымалдайтын, ұю жүйесін реттейтін, иммунологиялық функцияны атқаратын және дене температурасын реттеуде маңызды рөл атқаратын сұйықтық. Балаларда жасқа қарай өзгергенімен, орташа есеппен 80 мл/кг қан болады. Орташа ересек адамда 4-5 литр қан болады, ал плазма деп аталатын сұйықтық (%55) мен қалған бөлігі 3 түрлі жасушадан тұрады.

Эритроциттер (қызыл қан денешіктері) тіндерге оттегін тасымалдайтын жасушалар. Лейкоциттер (ақ қан денешіктері) ағзаның қорғаныс жүйесіне қатысады. Тромбоциттер (қан пластинкалары) қан кеткен кезде тромб түзіп, қанаудың тоқтауын қамтамасыз ететін жасушалар. Сүйек миында күніне 500 миллиардтан астам жасуша өндіріледі. Күніне шамамен 100 миллиард нейтрофил өндіріледі, олар қанда бірнеше сағат, тіндерде бірнеше күн өмір сүреді. Моноциттер тіндердегі өлген жасушаларды тазалайды және тін регенерациясына қатысады.

Балалар қатерлі ісіктерінің ішінде ең жиі кездесетіндері — лейкоздар, орталық жүйке жүйесінің (ми және жұлын) ісіктері және лимфомалар. Лейкоздар — сүйек миында өндірілетін лейкоциттердің бақыланбайтын және шамадан тыс көбеюімен көрінетін қатерлі ісік түрлері. Құрама Штаттарда ALL (акут лимфобластық лейкоз) жиілігі 100 000 балаға 34 жағдай және жыл сайын 2500-3000 балаға диагноз қойылады. Ең жиі 2-5 жас аралығындағы балаларда кездеседі. Барлық балалық шақ қатерлі ісіктерінің %25-30-ын құрайды .

Түркияда TPOG (Түрік Педиатриялық Онкология Тобы) және TPHD (Түрік Педиатриялық Гематология Қауымдастығы) деректері бойынша 2009-2018 жылдары еліміздегі ең жиі кездесетін балалық шақ қатерлі ісіктері %27,9 көрсеткішпен лейкоздар болып табылады.

Балалық шақтағы барлық лейкоздардың %97-і акут лейкоздар:

1- Акут лимфобластық лейкоз (ALL)-%80:

ALL-дың %85-і B-жасушалы акут лимфобластық лейкоз (B-ALL)

ALL-дың %15-і T-жасушалы акут лимфобластық лейкоз (T-ALL)

2- Акут миелобластық лейкоз (AML) -%15

3- Созылмалы миелоидты лейкоз барлық балалық шақ лейкоздарының %3-ін құрайды.

Этиология (лейкоз себептері)

Акут лейкоздың этиологиясы (себебі) толық анықталмаған. Бірқатар генетикалық оқиғалардың (мыс., ДНҚ құрылымдық өзгерістері, ДНҚ зақымдары, көшірме санының өзгерістері және мутациялар) орын алуынан пайда болуы мүмкін. Олардың басым көпшілігі соматикалық шығу тегіне ие. Яғни, ата-аналар арқылы берілмейді, бұл зардап шеккен адамның ағзасында пайда болған генетикалық мутациялар. Көптеген жағдайларда бұл генетикалық оқиғалар балалық шақ лейкозының туғанға дейінгі шығу тегіне нұсқайтындай етіп, кіндік қанына дейін бақыланады. Кейбір осындай соматикалық генетикалық оқиғалар ешқашан лейкоз дамымайтын жаңа туған нәрестелерде де анықталуы мүмкін. Лейкоз жағдайларының көпшілігі тұқым қуалайтын генетикалық бейімділіктен емес, соматикалық генетикалық өзгерістерден туындайды; сондықтан басқа бауырларда лейкозға шалдығу қаупі төмен. Алайда бір жұмыртқалы егіздердің бірінде өмірдің алғашқы 5 жылында лейкоз дамыса, екінші егізде лейкоз даму қаупі %20-ға тең. Кейбір генетикалық ауруларда да қауіп қоғамдық жиіліктен жоғары болады (Даун синдромы, Фанкони апластикалық анемиясы, Блум синдромы және т.б.)

Тек генетикалық себептер ғана емес, қоршаған орта факторлары да лейкоз дамуына қатыса алады. Келесі қоршаған орта факторлары лейкоз пайда болуында рөл атқарады:

1- Иондаушы сәулелену

2- Химиялық заттар (акут миелоидты лейкозда бензол сияқты)

3- Дәрі-дәрмектер (мысалы, алкилдеуші агенттерді жалғыз немесе сәулелік терапиямен бірге қолдану — AML қаупі)

Эпидемиологиялық дәлелдер, әсіресе жүктілік кезінде пестицидтерге (ауыл шаруашылығы дәрі-дәрмектеріне) ұшырау, әсіресе нәрестелер арасында балалық шақ лейкозы қаупін арттыратынын көрсетеді. Өте жаңа жапондық зерттеуде 104 062 нәрестені қамтитын үлкен деректер жинағы талданған. Жүктілік кезінде аналардың қатерлі ісікке қарсы дәрілермен жанасуы жағдайында балаларда 1 жастан кейін лейкоз қаупінің артатыны көрсетілген. Жүктілік кезінде ананың тұрмыстық және кәсіби көздерден бояуларға, еріткіштерге және мұнай өнімдеріне ұшырауы балалық шақтағы акут лимфобластық лейкоз қаупін 1,2-1,4 есе арттыратынын хабарлаған.

Жақын арада жүргізілген кешенді зерттеулер әртүрлі ауа ластануы көрсеткіштерімен (мыс., бензол, қазба отынынан бөлінетін азот диоксиді және көлік тығыздығына жақындық) байланысты балалық шақ лейкозы қаупінің статистикалық тұрғыдан маңызды артқанын хабарлайды.

Клиникалық белгілері:

Лейкоз жасушалары қалыпты жасушалардың даму процесіндегі кідіріспен және осы кезеңдегі патологиялық көбеюмен сипатталады. Сондықтан бұл патологиялық жасушалар сүйек миын толық қаптай бастайды және қалыпты жасушалардың өндірісі жеткіліксіз болады. Сүйек миында қалыпты түрде өндірілуі тиіс қанда оттегін тасымалдайтын алyvarлар (эритроциттер), иммун жүйеміздің жасушалары — акуarlar (лейкоциттер) және ұю жүйесінде қызмет атқаратын қан пластинкалары (тромбоциттер) жеткілікті мөлшерде өндірілмегендіктен, келесі белгілер пайда болады:

Алyvarлар (эритроциттер) жетіспеушілігіне байланысты анемия (қансыздық) салдарынан:

Бозару,

Әлсіздік, шаршау, күш-қуаттың таусылуы,

Жүректің лүпілдеуі,

Тәбеттің болмауы

Акуarlар (лейкоциттер) жетіспеушілігіне байланысты:

Қызба

Инфекциялар

Ауыз ішіндегі жаралар

Қан пластинкалары (тромбоциттер) жетіспеушілігіне байланысты:

Оңай көгеру (балаларда тізе астындағы көгерулер әдетте қалыпты деп қабылданады. Мұнда айтылғысы келетіні — күтпеген аймақтардағы көгерулер),

Тіс еті қанаулары,

Мұрын қанаулары (әсіресе екі жақты),

Теріде басқанда өшпейтін қызыл дақтар (петехиялар, пурпура),

Сирек жағдайда ішкі қанау (мыс., бас сүйегі ішіндегі қанау) байқалуы мүмкін.

Ең жиі кездесетін белгілер және ең жиі дене тексеруінің нәтижелері:

Бауыр үлкеюі %68

Талақтың үлкеюі %63

Қызба % 60

Әлсіздік, шаршау, күш-қуаттың таусылуы %50

Лимфа түйіндерінің патологиялық үлкеюі %50

Қанау белгілері (петехиялар, пурпура) %48

Бозару %40

Буын ауыруы % 23

Сирек кездесетін белгілер

Пациенттердің %5-інде орталық жүйке жүйесінің (ми, жұлын) зақымдалуына байланысты: бас ауруы, құсу, жүріс кезінде тепе-теңдіктің бұзылуы, зәр мен нәжісті ұстай алмау

Пациенттердің %1-інде зәр-жыныс жүйесінің зақымдалуына байланысты: ауыртпайтын ұрық безінің үлкеюі, зәрде қанның көрінуі

Медиастинум (көкірек қуысы) зақымдалуымен байланысты ісіктерге байланысты тыныс алудың қиындауы

Өте сирек жағдайларда тері зақымдары және шамадан тыс анемияға байланысты жүрек жеткіліксіздігі байқалуы мүмкін.

Диагноз қалай қойылады?

Толық қан санауы (CBC) қандағы әрбір түрдегі қан жасушаларының санын анықтау үшін жасалады. Лейкоз диагнозында міндетті тест болып табылады. Бірақ тек өзі жеткіліксіз. Бір тамшы қаннан жасалатын арнайы тест — қан жағындысы (шеткі жағынды) шыны предметтік тақтайшаға жайылып, микроскоп астында зерттеледі. Қан жасушаларының қалыптан тыс саны және осы жасушалардың көрінісіндегі өзгерістер дәрігердің лейкозға күдіктенуіне себеп болуы мүмкін.

Лейкоз ауыратын балалардың көпшілігінде эритроциттер, лейкоциттер және қан пластинкаларының санында ауытқу анықталады. Қандағы эритроциттердің көпшілігі, әдетте тек сүйек миында кездесетін ерте қан жасушасының түрі — бласт (лейкоз жасушасы) болады. Бұл нәтижелер дәрігердің баланың лейкозы бар екеніне күдіктенуіне себеп болғанымен, көбінесе сүйек миы жасушаларының үлгісіне қарамай, ауруды нақты анықтау мүмкін емес. Сүйек миынан алынатын үлгі әдетте жамбас сүйегінен (pelvis) анестезия көмегімен арнайы инемен алынады. Гематология маманы микроскоп арқылы зерттейді. Сонымен қатар ағындық цитометрия деп аталатын жасушаларды егжей-тегжейлі зерттеу арқылы нақты диагноз қойылады.

ЕМ

Акут лимфобластық лейкозды емдеу қалыпты жағдайда екі жыл созылады. Алғашқы алты ай негізінен стационарда жатып, тамыр арқылы ем алумен өтеді, қалған 1,5 жыл амбулаториялық түрде, ауыз арқылы қабылданатын дәрілермен өтеді. Қазір дүние жүзінде емге жауап беру деңгейі %80-90-ға жетті. Алайда әрқашан емге күтілген жауап алынбауы мүмкін. Емге төзімділік және рецидив (ауру қайталануы) жағдайында жоғары дозалы химиотерапия және сүйек миын трансплантациялау қолданылуы мүмкін.

Соңғы жылдары CAR (Chimeric antigen receptor) T cell терапиясы деп аталатын, ағзамызда бар жауынгер T лимфоциттерді зертханалық жағдайда лейкоз жасушаларына қарсы сезімтал етіп, олардың лейкоз жасушаларын нысанаға алуын қамтамасыз ету түріндегі жаңа емдер де үміт береді.

АЛДЫН АЛУ

Әлем бойынша 12 зерттеуден алынған бастапқы деректердің біріктірілген талдауы жүкті болғанға дейін және жүктілік кезінде туғанға дейінгі фолий қышқылы және B12 витаминдерін қабылдау балалық шақтағы акут лейкоз қаупін азайтатынын көрсетті. Осыған ұқсас, қолда бар әдебиеттер жалпы алғанда жүктілік алдындағы/ерте жүктілік кезеңіндегі анаға арналған сау диетаның және өмірдің алғашқы жылдарындағы баланың диетасының қорғаныш беретінін көрсетеді. Лейкоз қаупінің төмендеуі жемістер, бұршақ тұқымдастар, ақуыздар, соя бұршағы және сүт/сүт өнімдерін тұтынумен байланысты болса; ал қаупінің артуы қосымша майлар және кептірілген/ысталған ет немесе балық тұтынумен байланысты болды.

Емізудің балалық шақтағы лейкоз қаупін жалпы алғанда ∼%10 төмендететіні; 6 ай және одан ұзақ емізілген нәрестелер үшін %20-ға төмендететіні жақсы дәлелденген.

Қазір балалық шақ қатерлі ісігінің бастапқы алдын алуға бағытталған, біз анықтай алатын ешқандай қатерлі ісік алдын алу іс-шарасы жоқ. Қосымша ақпарат қолда бар білімімізді күшті жоққа шығармайынша, жүкті болған ата-аналар, бала көтерген аналар және кішкентай балалар үшін жоғарыда аталған әртүрлі көздерден келетін химиялық әсерлерден аулақ болу үшін неғұрлым қатаң және кешенді шаралар қабылдануы керек.