Остри левкемии

Остри левкемии

Кръвта е течност, която в тялото ни пренася до клетките хранителни вещества, кислород, хормони, регулира коагулационната система, осъществява имунологична функция и има критична роля в регулирането на телесната температура. Макар че при децата количеството ѝ се променя с възрастта, средно се съдържат 80 ml/kg кръв. При средния възрастен човек има 4-5 литра кръв, а останалата част, след 55% течност, наречена плазма, се състои от 3 вида клетки.

Еритроцитите (червените кръвни клетки) са клетки, които пренасят кислород към тъканите. Левкоцитите (белите кръвни клетки) участват в защитната система на организма. Тромбоцитите (кръвните плочки) са клетки, които при кървене образуват съсирек и спират кървенето. Костният мозък произвежда над 500 милиарда клетки на ден. Около 100 милиарда неутрофила се произвеждат на ден; в кръвта живеят няколко часа, а в тъканите – няколко дни. Моноцитите почистват умрелите клетки в тъканите и участват в регенерацията на тъканите.

Сред детските ракови заболявания най-често срещаните са левкемиите, тумори на централната нервна система (мозък и гръбначен мозък) и лимфомите. Левкемиите са видове рак, които се проявяват с неконтролирано и прекомерно размножаване на левкоцитите (белите кръвни клетки), произведени в костния мозък. В Съединените американски щати (САЩ) честотата на ALL (остра лимфобластна левкемия) е 34 случая на всеки 100 000 деца, а на година диагноза се поставя на 2500-3000 деца. Най-често се среща между 2 и 5 години. Съставлява 25-30% от всички детски ракови заболявания.

В Турция според данните за 2009-2018 г. на TPOG (Турска педиатрична онкологична група) и TPHD (Турско педиатрично хематологично дружество) най-често срещаните детски ракови заболявания са левкемиите, с дял 27,9%.

Всички детски левкемии в 97% са остри левкемии:

1- Остра лимфобластна левкемия (ALL) – 80%:

85% от ALL е B-клетъчна остра лимфобластна левкемия (B-ALL)

15% от ALL са T-клетъчни остри лимфобластни левкемии (T-ALL)

2- Остра миелобластна левкемия (AML) – 15%

3- Хроничната миелоидна левкемия съставлява 3% от всички детски левкемии.

Етиология (причини за левкемия)

Етиологията (причината) на острата левкемия не е напълно изяснена. Може да възникне при настъпването на поредица от генетични събития (напр. структурни промени в ДНК, увреждания на ДНК, промени в броя на копията и мутации). Болшинството от тях са с соматичен произход. Тоест не се предават от родителите, а са генетични мутации, възникнали в тялото на засегнатото лице. При много случаи тези генетични събития могат да бъдат проследени до пъпната кръв, което показва пренатален произход на детската левкемия. Някои от тези соматични генетични събития могат да бъдат установени и при новородени бебета, които никога не развиват левкемия. Повечето случаи на левкемия се дължат на соматични генетични промени, а не на наследствена генетична предразположеност; затова рискът другите братя и сестри да се разболеят от левкемия е нисък. Но ако при един от еднояйчните близнаци левкемия се развие през първите 5 години от живота, рискът другият близнак да развие левкемия е 20%. При някои генетични заболявания рискът е също по-висок от популационната честота (синдром на Даун, Фанконова апластична анемия, синдром на Блум и др.)

Не само генетичните причини, но и factors от околната среда могат да участват в развитието на левкемията. Следните фактори от околната среда участват в образуването на левкемия:

1- Йонизиращо лъчение

2- Химикали (например бензен при остра миелоидна левкемия)

3- Лекарства (например самостоятелното или съвместното с лъчетерапия използване на алкилиращи агенти – риск от AML)

Епидемиологичните доказателства показват, че излагането на пестициди (селскостопански препарати) по време на бременност, особено при бебетата, повишава риска от детска левкемия. В едно много ново японско изследване е анализиран голям масив от данни, включващ 104 062 бебета. Установено е, че при излагане на майките на противоракови лекарства по време на бременността рискът от левкемия при децата след 1-годишна възраст се увеличава. Съобщава се, че излагането на майката по време на бременността на бои, разтворители и нефтени продукти от битови и професионални източници увеличава риска от детска остра лимфобластна левкемия в 1,2 до 1,4 пъти.

Напоследък проведени обширни проучвания съобщават за статистически значимо увеличение на риска от детска левкемия във връзка с различни показатели за замърсяване на въздуха (напр. бензен, азотен диоксид, отделян от изкопаеми горива, и близост до интензивно движение).

Клинични симптоми:

Левкемичните клетки се характеризират със спиране в развитието на нормалните клетки и аномално размножаване на този етап. Поради това тези аномални клетки започват да покриват напълно костния мозък и производството на нормалните клетки става недостатъчно. Тъй като в костния мозък не се произвеждат в достатъчно количество червените кръвни клетки (еритроцитите), които пренасят кислород в кръвта, белите кръвни клетки (левкоцитите) – клетките на имунната ни система, и кръвните плочки (тромбоцитите), които участват в коагулационната система при кървене, се появяват следните симптоми:

В резултат на анемия (малокръвие) поради недостиг на червени кръвни клетки (еритроцити):

Бледност,

Слабост, умора, изтощение,

Сърцебиене,

Липса на апетит

Поради недостиг на бели кръвни клетки (левкоцити):

Температура

Инфекции

Язви в устната кухина

Поради недостиг на кръвни плочки (тромбоцити):

Лесно появяващи се кръвонасядания (при децата кръвонасяданията под коленете обикновено се считат за нормални. Тук имаме предвид кръвонасяданията в неочаквани области),

Кървене на венците,

Кървене от носа (особено двустранно),

Червени петна по кожата, които не избледняват при натиск (петехии, пурпура),

По-рядко може да се наблюдава вътрешно кървене (напр. вътречерепно кървене).

Най-често срещаните симптоми и най-често срещаните находки при физикалния преглед:

Увеличен черен дроб 68%

Увеличена слезка 63%

Температура 60%

Слабост, умора, изтощение 50%

Аномално увеличение на лимфните възли 50%

Признаци на кървене (петехии, пурпура) 48%

Бледност 40%

Болка в ставите 23%

Редки симптоми

При 5% от пациентите, поради засягане на централната нервна система (мозък, гръбначен мозък): главоболие, повръщане, нарушение на равновесието при ходене, неспособност да се задържат урината и изпражненията

При 1% от пациентите, поради засягане на урогениталната система: безболезнено увеличение на тестисите, поява на кръв в урината

Задух, свързан с образувания, засягащи медиастинума (гръдната кухина)

Много рядко може да се наблюдават кожни лезии и сърдечна недостатъчност, свързана с тежка анемия.

Как се поставя диагнозата?

Пълната кръвна картина (CBC) се извършва, за да се определи колко кръвни клетки от всеки вид има в кръвта. Това е задължителен изследване при диагностициране на левкемия. Но само по себе си не е достатъчно. Кръвен мазаз (периферен мазаз) – специален тест, извършван от капка кръв, се разпределя върху стъклено предметно стъкло и се изследва под микроскоп. Аномалният брой кръвни клетки и промените във външния вид на тези клетки могат да накарат лекаря да заподозре левкемия.

При повечето деца с левкемия се установява аномалия в броя на червените кръвни клетки, белите кръвни клетки и кръвните плочки. Повечето от клетките в кръвта ще бъдат бласти (левкемични клетки) – ранен вид кръвна клетка, която нормално се среща само в костния мозък. Макар че тези находки да накарат лекаря да заподозре левкемия при детето, заболяването обикновено не може да бъде категорично диагностицирано без изследване на проба от клетките на костния мозък. Пробата от костния мозък обикновено се взема от тазовата кост (таз) със специална игла под анестезия. Изследва се под микроскоп от специалист по хематология. Същевременно окончателната диагноза се поставя чрез подробно изследване на клетките, наречено проточна цитометрия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на острата лимфобластна левкемия при нормални условия продължава две години. Първите шест месеца преимуществено се провеждат в болница с венозно лечение, а останалите 1,5 години – амбулаторно, с лекарства, приемани през устата. Понастоящем в световен мащаб процентът на отговор на лечението достига 80–90%. Но не винаги може да се постигне желаният отговор на лечението. При резистентност към лечението и рецидив (повторно появяване на заболяването) може да се прилагат високодозова химиотерапия и трансплантация на костен мозък.

През последните години обещаващи са и новите методи на лечение, наречени CAR (Chimeric antigen receptor) T-клетъчна терапия, при която бойните Т-лимфоцити, намиращи се в организма ни, се сенсибилизират в лабораторни условия срещу левкемичните клетки, така че да ги атакуват като мишена.

ПРОФИЛАКТИКА

Обединеният анализ на първоначалните данни от 12 проучвания в целия свят показа, че прием на фолиева киселина и витамини B12 преди забременяване и по време на бременността, пренатално, намалява риска от остра левкемия в детска възраст. По същия начин наличната литература общо показва, че здравословната диета на майката при забременяване/ранна бременност и диетата на детето през първите години от живота имат защитен ефект. Намаляващите рискове от левкемия са свързани с консумацията на плодове, бобови култури, протеини, соя и мляко/млечни продукти, докато повишените рискове са свързани с консумацията на допълнителни мазнини и сушено/димно месо или риба.

Добре документирано е, че кърменето общо намалява риска от детска левкемия с около 10%; при бебетата, кърмени 6 месеца или по-дълго, намалението е 20%.

В момента няма установена дейност за първична профилактика на детските ракови заболявания. Докато допълнителната информация не опровергае убедително настоящите ни данни, за бременни родители, майки, родили деца, и малки деца се налагат по-строги и всеобхватни мерки за избягване на химично излагане от различните източници, посочени по-горе.