Ом­ургови Заболявания (Стеноза На Гърбномозъчния Канал)

Спиналната (гръбначна) стеноза (стесняване) е определено стесняване на спиналния канал по сагиталния му диаметър, на латералните ресеси и на форамените (нервно-коренните канали) по целия спинален канал или на един или два прешлена. Може да бъде вродена, но може да се развие и впоследствие.

Нормалният сагитален диаметър на поясния спинален канал е 15–25 mm. Основният проблем при спиналната стеноза е недостатъчният диаметър на канала. Когато сагиталният диаметър е под 10 mm, говори се за абсолютна стеноза; когато е между 10 и 13 mm – за относителна стеноза. Специална зона, наречена латерален ресес, е ограничена отпред от задната повърхност на телото на прешлена, отстрани от педикула и отзад от горния артикуларен фасет; медиално тя се отваря към спиналния канал. В долната поясна област разстоянието от задната повърхност на телото на прешлена до най-вентралната част на горния артикуларен фасет не бива да бъде по-малко от 3–4 mm. Височина на латералния ресес под 3 mm подсказва латерална ресесна стеноза, а под 2 mm е диагностично доказателство. Структурни промени като възрастови, травматични, удебеляване на лигаментите, ставни промени и развитие на спондилотични барове могат да притискат нервните елементи, без стенозата да дава симптоми, докато не се спусне под критичното ниво. Стенозата може едновременно да засяга шийния и поясния отдел. Едновременното проявяване на симптоми и в двата отдела обаче е рядко. При по-възрастни хора появилите се симптоми се дължат на миелопатия.

Спиналната стеноза може да се появи във всяка възраст, но често дава оплаквания след 50-годишна възраст. По-често се среща при мъжете. По-често са засегнати нива L3, L4 и L5. Пациентите често се оплакват от мъгляв болка в гърба, таза, краката и прасеца. Разпространението на болката към краката и ръцете зависи от нивото на стесняването. Обикновено разпространението е двустранно. Ходенето и дългото стоене предизвикват болка. Пациентите имат склонност да ходят с наведена напред поза. Болката отслабва, когато седнат. Тази картина е специфична и се нарича неврогенна клаудикация. Неврогенната клаудикация се различава от дисковата болка, която не преминава при седене, по този начин. При напреднал стадий болката не отшумява нито при седене, нито при лягане. При тежки случаи може да се развият постоянна болка и проблеми с уринирането. Затова при подозрение за стеноза на гръбначния канал спешното усещане за позив за уриниране и честото уриниране се считат за важен показател за операция и на тези пациенти се препоръчва неотложна операция. Пациентите със спинална стеноза имат много дълга анамнеза за болка и известно време могат да се справят с помощта на медикаментозно лечение. С нарастването на стенозата болките на пациента вече почти не реагират на никакво лечение. За тези пациенти се препоръчва операция.

При физикалния преглед на пациентите се установява изправяне на поясната лордоза и ограничение на обхвата на движенията, особено при накланяне назад. Накланянето напред намалява болката. Специфичните признаци на натиск върху корен обикновено са редки. Пасивният тест за разтягане на крака е отрицателен. Провокативни тестове, като интензивна физическа активност, могат да разкрият леки загуби на сила в долните крайници. Могат да се установят сензорни промени, особено в дерматомите L4 и L5. Възрастта, скритото начало, дългата анамнеза и двустранното засягане обикновено отличават спиналната стеноза от други гръбначни патологии. Дисковите херниации (херниите на диска в кръста) обикновено се срещат при по-млади хора. Болковото разпространение е най-често едностранно, а неврологичните находки са по-изразени. Централните дискови херниации могат да имитират стеноза с двустранно разпространение на болката, но началото на болката е внезапно. Болката се усилва при седене, а тестът за разтягане на крака е положителен.
При съдовата клаудикация, наблюдавана при хора със съдова недостатъчност, болката се усилва при ходене и намалява при почивка и при кратки разходки. Въпреки това прегледът на периферните пулсове е неизменна част от рутинния преглед на всички пациенти, при които се подозира спинална стеноза. Най-добрият провокативен тест за диференциране на неврогенната и съдовата клаудикация е тестът с велоергометър. При него и при двата вида се появява болка, но при стеноза болката се засилва по-слабо, тъй като поясната област е във флексия, отколкото при съдовия тип. Пациенти с периферна невропатия също показват болки и сетивни дефицити, които могат да се объркат със стеноза. При диференциалната диагноза на тези пациенти е полезна електромиографията (ЕМГ). За диагностика на спиналната стеноза се използват 4-ъглова лумбосакрална рентгенова снимка, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. Около 80% от пациентите със стеноза показват електрофизиологични промени. Този изследователски метод може също така да покаже с по-голяма точност областите, които са планирани за декомпресия. Медикаментозното лечение е най-често прилаganото нехирургично лечение при стенотични случаи. Установено е, че нестероидните противовъзпалителни медикаменти значително намаляват болката в гърба и крака. В случаи, при които пациентът не е подходящ за операция или операцията трябва да бъде отложена, може да се опита приложение на стероид в епидуралното пространство. Корсети или други колани, стягащи кръста, нямат място в лечението на спиналната стеноза.

Пациентите, които са получавали достатъчен срок и доза медикаментозно лечение, но не са получили облекчение, са кандидати за операция. При пациенти с тежка спинална стеноза физиотерапията е ненужна, а понякога дори вредна. Когато към слабостта в краката се добавят проблеми с уринирането и дефекацията, на пациента трябва да се планира спешна операция. Ако подобни нарушения са настъпили преди операцията, съществува риск да не се възстановят след нея. Основният хирургичен принцип при спиналната стеноза е спинална декомпресия – предотвратяване на натиска на костните и меките тъканни елементи върху гръбначно-мозъчната обвивка и гръбначните корени. Ясно определени граници на декомпресията не съществуват. Тази хирургична граница зависи от индивидуалната анатомия на всеки човек. Декомпресията при централна канална стеноза е най-лесно лекуваният стенотичен синдром. Основната процедура е разкриване на спинозните процеси чрез подход по средната линия. След това спинозните процеси и ламините се отстраняват, без да се засягат фасетните капсули. Декомпресията трябва да започне от точката, далечна от зоната с максимална стеноза. При медиална фасетектомия, ако след отстраняване на спиналния процес и ламината все още има натиск върху дурата и се счита, че дуралната пулсация е недостатъчна, горният артикуларен фасет може да бъде частично резециран. При резекция на до 50% от ставата значителна нестабилност не се развива. При латерална ресесна стеноза, ако стенотичното състояние на пациента съответства на латералния ресес, достъпът се осъществява през средната линия, но се разкриват само ламината и спинозният процес на засегнатата страна, за да се разшири латералният ресес.

Посткомпресионната нестабилност не е рядко усложнение. Ако не са използвани микрохирургични методи и фасетните стави са отстранени повече от необходимото, рискът от нестабилност се повишава. При тези пациенти поставянето на винт за всеки пациент срещу риск от нестабилност не е подходящ подход. Други усложнения, които могат да възникнат по време на операцията, са разкъсване на твърдата мозъчна обвивка, нараняване или прекъсване на нервните корени, сраствания на мозъчната обвивка и менингит. Разкъсването на твърдата мозъчна обвивка се среща особено при пациенти с много тежка спинална стеноза, в около 5% от случаите, и трябва да бъде поправено незабавно. В противен случай след операцията от кръста на пациента изтича цереброспинална течност и рискът от менингит значително се увеличава. За да се постигне максимална полза от операцията след нея, е задължително пациентът да се върне към идеалното си тегло. Продължителността на хоспитализацията на пациентите е между 1 и 3 дни след операцията. Препоръчва се пациентът през първата седмица да почива вкъщи. Препоръчва се между 1-вата седмица и 20-ия ден да излиза от дома и да прави кратки разходки, а след 20-ия ден да възобнови нормалния си живот.