Женска Урология

Женската урология се занимава с диагностиката и лечението на уринарна инконтиненция при жени, вагинални пролапси на органите (цистоцеле, ректоцеле и др..), тазови и пикочномехурни болкови синдроми, сексуални дисфункции и други уринарни проблеми. Извършва се оценка на тези заболявания чрез уродинамични и физиопатологични изследвания, като лечението се провежда с физикални, медикаментозни и хирургични методи. Стресовата уринарна инконтиненция и синдромът на свръхактивен пикочен мехур, които са доста често срещани при жени, са сред заболяванията, които се лекуват особено интензивно.

Уринарна инконтиненция (инконтиненция)

Долните пикочни пътища изпълняват две важни функции. Те са: съхранение на урината и нейното изпразване в подходящ момент. Урината, идваща от бъбреците, се натрупва в пикочния мехур (пикочната торба) и при достигане на определен обем се появява позив за уриниране; по време на уриниране сфинктерът, който задържа урината, се отпуска, а мехурът се свива и урината се изпразва. Задържането на урина (континенция) продължава както в покой, така и при физическо натоварване, докато налягането в уретрата (външния пикочен канал) е по-високо от налягането в пикочния мехур. Това равновесие е свързано с функционалното състояние между пикочния мехур и уретрата. Неволното изтичане на урина при пациента се нарича инконтиненция (уринарна инконтиненция). Уринарната инконтиненция не е животозастрашаващо състояние, но е по-скоро социален проблем. Тя може да се появи на всяка възраст. Най-често се среща при деца, при възрастни пациенти или при някои жени, но може да се наблюдава на всяка възраст и при двата пола. За уринарната инконтиненция са разработени много класификации. Най-широко използваната е класификацията на Международното дружество по континенция:

• Стресова инконтиненция: Изтичане на урина при физическа активност, свързано с повишаване на интраабдоминалното налягане. Това се определя като истинска уринарна инконтиненция, при която инцидентът е загуба на контрол върху урината вследствие на повишено налягане без свиване на пикочния мехур. Дължи се на отслабване на анатомичната опора на тазовото дъно и пикочната торба. При стресова инконтиненция пациентът неволно изтича урина, когато кашля, киха или напряга се. Това състояние е свързано най-често с многократни раждания, раждане на едро бебе, домашно раждане, трудно раждане, раждане с интервенция или раждане, проведено от неквалифицирани лица. Освен това, често се среща при напреднала възраст, менопауза, продължителен запек, затлъстяване, както и при белодробни заболявания като астма и бронхит.
• Урге инконтиненция: Изтичане, дължащо се на неволни свивания на пикочния мехур. Придружава се от често уриниране и внезапен позив за уриниране. Урге инконтиненцията може да съпътства всяко неврологично заболяване, но може да се появи и без никаква причина; това състояние се нарича нестабилност на мускула на пикочния мехур. Някои неврологични заболявания могат да предизвикат неволни свивания на мехура, например болест на Паркинсон, множествена склероза, травми на гръбначния мозък и др.
• Тотална инконтиненция: Пациентът не усеща, че изтича урина, и постоянно съобщава, че бельото му е мокро.
• Инконтиненция при препълване: Може да се опише и като overflow инконтиненция. При нея има слаба контракция на мускула на пикочния мехур и патологично прекомерно свиване на сфинктера. Може да се наблюдава при травми на гръбначния мозък, захарна болест, мозъчни тумори и дискова херния в кръста.
• Смесена инконтиненция: Съчетание на истинска инконтиненция и урге инконтиненция.
• Нощна енурезис: Оплакване от изтичане на урина по време на сън.

Какви са причините и рисковите фактори за уринарна инконтиненция?

• Възраст: Напредването на възрастта и настъпването на менопаузата водят до намаляване на естрогенния хормон, което причинява отпускане на връзките, фиксиращи пикочния мехур и матката, както и отслабване на поддържащите тъкани, и по този начин води до уринарна инконтиненция.
• Генетика: Някои проучвания показват генетична предразположеност към стресова и урге инконтиненция.
• Раждане: Многократните раждания, раждането на едро бебе и трудното раждане повишават риска от уринарна инконтиненция.
• Хронични заболявания: Астмата, хроничният бронхит, захарната болест, травмите, прекарани операции на гръбначния мозък и заболяванията на мозъка повишават уринарната инконтиненция. Хроничният запек, затлъстяването, рецидивиращите инфекции на пикочните пътища, операциите на матката и влагалището, както и тютюнопушенето са фактори, които създават предпоставки за уринарна инконтиненция.

Как се поставя диагнозата уринарна инконтиненция?

При диагностиката на пациентите е необходимо да се направи диференциална диагноза с по-тежки заболявания и вероятно да се установи основната функционална аномалия. Най-добрият помощник за поставяне на диагнозата е добре събраната анамнеза. Ако има допълнителни оплаквания, те също трябва да се проучат; трябва да се уточни дали има болка и кръвотечение. Трябва да се уточнят възрастта на пациента, началото на оплакванията, приеманите лекарства, прекараните заболявания и операции, както и раждането.

Преглед

Подробен тазов и общ преглед се извършва от уролог. По време на прегледа пикочният мехур на пациента трябва да е пълен, а пациентът трябва да е в литотомична поза. Наблюдава се дали пациентът изтича урина при покашляне или напъване; ако в легнало положение не изтича урина, пациентът се изправя и се извършва покашляне и напъване. Трябва да се извършат тестът на Бони, тестът с подложка (Ped тест) и тестът с памучен тампон (Q-tip тест). Неврологичният преглед започва още при влизането на пациента в кабинета, с наблюдение на походката и поведението. Задължително се извършва ректален преглед, контролира се аналният тонус, както и генитална чувствителност и рефлекси.

Какви изследвания трябва да се направят?

• Задължително се извършва изследване на урина и уринокултура. Ако има инфекция на пикочните пътища, тя трябва да се лекува; при изследването на урината трябва да се провери за наличие на кръв.
• Трябва да се направи ултразвуково изследване на пикочната система и да се определи остатъчната урина.
• Ped тест: Измерване на количеството изтекла урина за определен период от време, като резултатът е полуобективен.
• Урофлоуметрия: измерване на скоростта на пикочния поток.
• Уродинамична оценка и при необходимост видеоуродинамика.
• При необходимост трябва да се извърши цистоскопия.

Лечение

Медикаментозно лечение
При уринарна инконтиненция, дължаща се на свръхактивност на мускула на пикочния мехур, е необходимо да се открие основната причина. Уринарните инфекции са най-честите състояния, които водят до свръхактивност на мускула на пикочния мехур; тяхното лечение води до подобрение след прием на лекарства. Могат да се използват антихолинергични, антимускаринови и трициклични антидепресанти.

Прилагане на естрогенен хормон: С цел стимулиране на лигавицата на пикочния мехур и подлигавичната тъкан, подобряване на кръвообращението и засилване на отговора на гладката мускулатура, както и постигане на подобрение в изходната част на уретрата, на някои пациенти може да се приложи локален естроген. Особено при жени в периода на менопауза локалните естрогенни приложения под формата на вагинални супозитории, крем или гел могат да бъдат полезни.

Могат да се използват упражнения за тазовото дъно, електрическа стимулация и биофийдбек методи.

Хирургия: През последния век за хирургичното лечение на СУИ (стресова уринарна инконтиненция) са предложени повече от 100 различни техники. Краткосрочният процент на успех на тези операции варира според прилаганата техника между 65% и 95%. Обикновено първата хирургична намеса има най-голям шанс за успех. Операциите при следващите сеанси имат по-нисък шанс за успех. Когато има съпътстващи патологии, като спускане на пикочния мехур (цистоцеле) или спускане на черво (ректоцеле, ентероцеле), хирургичната намеса се определя индивидуално: пролапсите се коригират вагинално (отдолу) и инконтиненцията се елиминира. При избора на вида операция се взема предвид общото състояние на пациента, подвижността на уретрата при изследванията, уродинамичните параметри преди операцията, хирургичният опит и възможните усложнения на прилаganата техника.

Операции, прилагани при стресова инконтиненция

Антериорна колпорафия и Келли пликация: Една от най-старите операции при спускане на пикочния мехур и оплаквания от уринарна инконтиненция. Процентът на успех варира между 30% и 70%.

1-Операции за повдигане на шийката на пикочния мехур чрез разрез на корема: При млади, не затлъстели пациенти с подвижна уретра могат да се приложат хирургични операции с разрез на корема.

Те са:

• Операция Marshall-Marchetti-Krantz (MMK): Конците, преминаващи през шийката на пикочния мехур и уретралната шийка, се фиксират към срамната кост. По този начин шийката на пикочния мехур и уретрата се поставят във висока позиция.
• Операция Burch: Конците, преминаващи през шийката на пикочния мехур и уретралната шийка, с помощта на автоложен фасциален графт се прикрепват през илиопектиналния лигамент (лигамент на Купър).
• Лапароскопична колпосуспенсия: Извършване на MMK или Burch операция под лапароскопски контрол (затворено).

2. Фиксиране чрез игла през влагалището: При тези операции конците, поставени върху предната вагинална стена, се прокарват с игла към супрапубичната област и се завързват, като целта е повдигане на шийката на пикочния мехур и изхода на уретрата. Те се прилагат главно при пациенти с пролапс (спускане), възрастни пациенти, при които операцията трябва да трае кратко време, и при пациенти с хипермобилна уретра. Най-често прилаганите са:

• Модифицирана операция по Pereyra
• Операция с игла на шийката на пикочния мехур по Stamey
• Вагинален стенен слинг по Raz
• Операция по Gittes

3. Слинг процедури (подвесни): Общото при слинг операциите е използването на лентообразен материал, който се прокарва изцяло под уретрата или шийката на пикочния мехур и се закача към коремната стена. Слинг процедурите най-често се прилагат при истинска стресова инконтиненция и смесена уринарна инконтиненция.

• TVT операция: Тези операции, прилагани от 1995 г. насам, са наречени „tension-free vaginal tape“ (TVT). TVT операциите могат да се извършват под локална, регионална или обща анестезия. Целта на операцията е повдигане на уретрата с материал за слинг – „полипропиленова лента“, поставена около уретрата. С времето тази лента се сраства чрез тъканна реакция и осигурява опора на уретрата. Това е по-малко травматична операция в сравнение с другите.
• TOT операция: Сравнително нов метод за операция, описан за първи път през 2001 г. При тази операция през вагинален разрез тънка лента, наречена „полипропиленова мрежа“ (polypropylene mesh), се поставя с помощта на специална игла и уретралният канал се повдига. При TOT операцията раневото зарастване е доста бързо, престоят в болницата е много кратък (средно един ден), а следоперативните оплаквания са значително малко.

До 24 часа след операцията чрез катетър, поставен в пикочния мехур, се осигурява почивка на мехура. След това катетърът се отстранява и се наблюдава уриниране.

• Други слинг техники:

4- Периуретрална инжекция: Този метод се използва главно при пациенти, които не могат да поемат риска от обща анестезия; извършва се под локална анестезия, под контрол с апарат, наречен цистоскоп, като се инжектират различни вещества около шийката на пикочния мехур и уретрата. Инжектираните вещества са: колаген, автоложна мастна тъкан, силикон и тефлон. Често са необходими повторни инжекции. Най-често инжектираните материали са тефлон, колаген, мазнина и кръвни клетки. Целта е, макар и за определен период, да се оказва натиск върху уретрата, за да се повиши съпротивлението и по този начин да се предотврати изтичането на урина.

5- Изкуствен уринарен сфинктер: Прилага се при пациенти, които са претърпели многократни операции за инконтиненция (включително слинг и периуретрални инжекции) с неуспешен резултат, или при пълна недостатъчност на сфинктера (мускулът, който свива шийката на пикочния мехур).