Заболявания На Аортната Клапа

Заболявания на аортната клапа и хирургия на аневризмата

Какво е аортна стеноза?

Аортната стеноза може да бъде в 3 вида: под клапата, на нивото на клапата и над клапата – при възрастните в голяма степен зависи от клапата. Стенозата на аортната клапа се дели на две: ревматична и неревматична.

Какво е ревматична аортна стеноза?

Ревматичната аортна стеноза представлява 30-40% от пациентите в западните страни, докато в нашата страна този процент е по-висок. В резултат на ревматизма аортната клапа се удебелява, развива възпаление и с течение на времето клапата се уврежда: трите ѝ листовки, които в норма са подвижни, се слепват една с друга и настъпва калцификация (овапняване), в резултат на което клапата прилича на каменна плочка. Ревматичната аортна стеноза често засяга и митралната клапа, но клиничното ѝ значение може да бъде различно.

Какво е неревматична аортна стеноза?

Неревматичната аортна стеноза е от два вида: „вродена“ и „дегенеративна“. Вродената аортна стеноза е по-честа. Бикуспидната аортна стеноза е най-често срещаната. Докато в норма аортната клапа има 3 листовки, при тези пациенти аортната клапа има 2 листовки. При 1 или 2 от всеки 100 души в обществото аортната клапа се ражда бикуспидна. Тези бикуспидни клапи с течение на времето могат да се влошат или да протичат напълно нормално. С влошаването на тази клапа може да се развие аортна стеноза, аортна недостатъчност (изтичане) или и двете (стеноза и изтичане). Понякога върху тази клапа може да се развие ендокардит – микробна инфекция на сърдечната клапа. Вродената бикуспидна клапа при калцификация води до калцифична аортна стеноза. Напредването на калцификацията обикновено води до изразена аортна стеноза на възраст 50-60 години. Дегенеративният тип аортна стеноза се нарича още атеросклеротична, идиопатична калцифична и сенилна. Клапата е нормална, тризначна. Калцификацията се развива в резултат на атеросклероза (втвърдяване на съдовете). Изразена аортна стеноза се развива на възраст 60-70, 80 години.

Какви състояния причиняват аортна стеноза?

Нормалната площ на аортната клапа е 2.5-3.5 m2. Когато при аортна стеноза тази площ намалее под 1 cm2, при пациента започват оплаквания. Под 0.7 cm2 е критично и тежко състояние. При аортна стеноза сърцето се уголемява.

Какви са симптомите на аортната стеноза?

Сърдечни ритъмни нарушения, болка в гърдите, внезапно припадане и потъмняване на очите. При напредване на заболяването може да настъпи внезапна смърт. С ехокардиография се установява окончателната диагноза и степента на стесняване на клапата. Катетеризация и ангиография трябва да се извършват при пациенти с ангина и над 40-годишна възраст.

Как се лекува аортната стеноза?

1. При пациенти със симптоми (признаци на сърдечна недостатъчност, болка в гърдите, припадане)
2. При пациенти без симптоми, но с тежка аортна стеноза при ехокардиография (площ на клапата под 0,7 cm2, градиент над 50 mmHg и уголемена лява камера, при която функциите започват да намаляват)

Особено при малки деца с бикуспидна аортна стеноза, при възможност, клапата се запазва чрез ремонт. При случаи, в които зоната на аортната клапа е твърде тясна, се прилага процедура, наречена Ross/Konne: другата клапа на пациента (белодробната клапа) се изважда и се разширява, след което се поставя на мястото на аортната клапа.

Какво е аортна недостатъчност?

В зависимост от степента на аортната недостатъчност сърцето се уголемява. Тя е едно от сърдечните заболявания, които уголемяват сърцето най-силно. Най-честата причина е остра ставна ревматична треска. Ревматичната треска води до фиброзно удебеляване на аортната клапа и по-късно до свиване на клапата, което води до аортна недостатъчност. На второ място по честота е инфекциозният ендокардит (при бикуспидна или нормална клапа). Инфекциозният ендокардит е микробна инфекция на сърдечната клапа. Също така при вродена дупка между двете камери (VSD: вентрикуларен септален дефект), която е съседна или близка до аортната клапа, с течение на времето може да се развие аортна недостатъчност. При гръдни травми (пътнотранспортни произшествия, падане и др.) разкъсване на някоя от листовките на аортната клапа може да доведе до аортна недостатъчност. Освен тях други причини за аортна недостатъчност са миксоматозната дегенерация, ревматоидният артрит и системният лупус еритематозус. При синдрома на Марфан, който води до разширяване на аортата (по подобен механизъм при атеросклеротична или сифилитична аортна аневризма), както и при аортна анулоектазия (с или без синдром на Марфан), при която клапата е разширена поради слаба опора на аортния пръстен, може да се развие аортна недостатъчност. Също при аортна дисекция – разкъсване между слоевете на аортата – може да се развие аортна недостатъчност. Различни ревматични и системни заболявания (ревматоиден артрит, синдром на Райтер, псориазис, болест на Такаясу) могат да засегнат аортната клапа и да доведат до аортна недостатъчност.

Какви са симптомите на аортната недостатъчност?

Първите признаци са бърза уморяемост и задух, които с течение на времето се допълват от нощен задух, при който пациентът се събужда от сън. В по-напреднал стадий може да се появят болка в гърдите и пристъпи на припадък. Рискът от внезапна смърт се увеличава при силно уголемено сърце. С ехокардиография се установява окончателната диагноза и степента на недостатъчността на клапата. Катетеризация и ангиография трябва да се извършват при пациенти с болка в гърдите или над 40-годишна възраст.

Как се лекува аортната недостатъчност?

1. Пациентите със симптоми (New York Heart Association клас III и IV) трябва да бъдат оперирани. Нарушената контрактилна способност на сърцето не е пречка за операцията. Но увеличава риска.
2. При пациенти без симптоми, при които функциите на лявата камера започват да намаляват и сърцето се уголемява над критичното ниво (диастоличният диаметър на лявата камера над 7,5 cm, систоличният над 5,5 cm)
3. При остра (внезапна) аортна недостатъчност спешно трябва да се извърши хирургична операция.

При хирургичното лечение на заболявания на аортната клапа, особено при малки деца, при които аортната клапа има 2 листовки (бикуспидна аортна клапа), е предимство да се запази клапата чрез метод на ремонт, ако структурата ѝ позволява това.

Също така при случаи, в които качеството на аортната клапа е добро, но има аортна недостатъчност поради уголемяване на пръстена на аортната клапа, аортната недостатъчност може да се лекува, като се запази клапата и се постави в изкуствен съд (операция David). Когато ремонт на аортната клапа не е възможен, при дълга очаквана продължителност на живота и при липса на пречка за употреба на антикоагуланти, трябва да се постави механична сърдечна клапа. Ако има риск, който пречи на употребата на антикоагуланти (риск от кървене в мозъка, риск от кървене в други органи) (над 80 години), се използват т.нар. биологични сърдечни клапи, получени от животни. По време на операцията, ако аортният пръстен е твърде малък, той трябва да се разшири чрез разширяващи процедури и да се постави достатъчно голяма клапа. Ако пръстенът не може да се разшири достатъчно (както при малки деца), собствената втора клапа на пациента – белодробната клапа – се изважда и се поставя на мястото на аортната клапа. Тази операция се нарича операция Ross. Тя е дълга, трудна операция, която изисква опит. Хирургът, който я извършва, трябва да има опит в тази операция.

Какво е идиопатична хипертрофична субаортна стеноза?

Хипертрофичната субаортна стеноза е особена форма на хипертрофичната кардиомиопатия (заболяване, при което сърдечните мускули се уголемяват силно). Хипертрофичната субаортна стеноза се характеризира с мускулна структура, извън нормалното, която стеснява изхода на лявата камера (вентрикула), а клиничната картина прилича на аортна стеноза. Хипертрофичната субаортна стеноза е фамилно предавано заболяване с неизвестна причина.

Какви са симптомите на идиопатичната хипертрофична субаортна стеноза?

Обикновено оплакванията се появяват в 20-те и 30-те си години. Оплакванията най-често са задух, болка в гърдите и внезапно припадане. Причината за внезапното припадане не е напълно известна, но се смята, че е свързана с нарушение на сърдечния ритъм. При хипертрофична субаортна стеноза рискът от внезапна смърт е висок. С ехокардиография се поставя окончателната диагноза и се планира лечението.

Как се лекува идиопатичната хипертрофична субаортна стеноза?

Пациентите със симптоми се лекуват с бета-блокер и калциев канален блокер.

1. Пациенти, които не отговарят на медикаментозното лечение и имат силни оплаквания (група New York Heart Association клас 3 и 4)
2. Необходимо е при пациенти с внезапни пристъпи на припадане и тежка стеноза.

При лечението мускулните структури, които причиняват стеноза, се отстраняват чрез срязване. Друг метод на лечение е поставянето на митрална клапа.

Какви са заболяванията на митралната клапа?

Площта на митралната клапа е 5-11,4 cm2 (средно 7,6 cm2). Митралната клапа е клапна структура, съставена от две листовки, която е в тясна връзка с лявата камера (вентрикула). Най-честата причина за заболявания на митралната клапа в нашата страна и в развиващите се страни е ревматичната сърдечна болест. Докато в западното общество ревматичното заболяване на митралната клапа значително намалява. Дистрофичните и дегенеративните лезии, водещи до митрална недостатъчност, се срещат често в западното общество при по-напреднала възраст.

Какво е митрална стеноза?

С изключение на рядко срещаната вродена митрална стеноза, тя почти винаги се дължи на остър ставен ревматизъм. Ревматичното заболяване на митралната клапа води до стеноза, недостатъчност или и двете. Остър ставен ревматизъм в ранното детство най-често води до митрална недостатъчност, докато при млади възрастни се развива митрална стеноза, а при по-напреднала възраст – и двете заедно (митрална стеноза и недостатъчност). При ревматичната митрална стеноза с напредването на заболяването с течение на времето в лявото предсърдие (атриум) може да се образува съсирек (тромб). Откъснали се от там съсиреци могат да стигнат до мозъка и да предизвикат инсулт или запушване в други съдове. Извън ревматизма, много рядко, митралната стеноза може да възникне поради калцификация на клапната структура в напреднала възраст, при някои злокачествени заболявания (карциноидни синдроми), при големи съсиреци и тумори в лявата камера, както и при малки или стеснени митрални протези.

Какви са симптомите на митралната стеноза?

Задухът, бързата уморяемост, нощният задух, при който пациентът се събужда от сън, сърцебиенето и кървавата храчка са най-честите признаци. Оплакванията обикновено не се появяват, докато площта на клапата не достигне 2-2,5 cm2. С ехокардиография се поставя окончателната диагноза и се планира лечението.

Как се лекува митралната стеноза?

• Показания за операция на отворено сърце при митрална стеноза
• Умора, ограничаваща ежедневната активност (NYHA: New York Heart Association клас III и IV)
• Системна емболия
• Наличие на съсирек в лявото предсърдие
• При пациенти с тежка стеноза, но с по-малко оплаквания – за запазване на съществуващата митрална клапа (без смяна на клапата)
• При жени без оплаквания, ако желаят да забременеят, се препоръчва.

При хирургичното лечение първо трябва да се опита запазване на съществуващата митрална клапа. Ако клапата не е силно калцифицирана, стесняването на съществуващата клапа се премахва и дебелата структура на клапата се изтънява. При силна калцификация се поставя протезна клапа.

Какво е митрална недостатъчност?

В нашата страна и в развиващите се страни най-честата причина е ревматизмът. Ревматизмът най-често засяга митралната клапа. В западното общество най-честата причина са дегенеративните и дистрофичните лезии.

Какво е исхемична митрална недостатъчност?

Митрална недостатъчност може да възникне в резултат на запушване на коронарните съдове, които захранват сърцето. Особено след повтарящи се сърдечни пристъпи (миокарден инфаркт) тя се появява заедно с нарушена контрактилна способност и уголемяване на сърцето. Също след сърдечен удар митралната недостатъчност може да се развие при разкъсване или откъсване на структурите, които държат клапата.

Миксоматозна дегенерация (пролапс на митралната клапа, Floppy митрална клапа, миксоматозна митрална клапа, дегенеративна митрална клапа)
Митралната недостатъчност често засяга структурите на клапата при възрастни хора. В началото тези структури първо се удължават, а след това, при скъсване, митралната недостатъчност се влошава. Миксоматозното или дегенеративното заболяване на клапата (floppy mitral valve или пролапс на митралната клапа) са най-важните причини за митрална недостатъчност в западното общество.

Какво е ендокардит?

Микробно заболяване на митралната клапа. Това е тежко и сериозно заболяване. При подходящо антибиотично лечение често е необходима хирургична намеса. При бактериалния ендокардит ремонтът на митралната клапа е за предпочитане.

Какво е митрална анулярна калцификация?

Това заболяване е основно дегенеративно и се среща при възрастни. Най-често се среща при жени над 60 години. Етиологията не е напълно известна. От системните заболявания синдромът на Ehlers-Danlos и синдромът на Марфан могат да причинят митрална недостатъчност, като разширяват пръстена на клапата и удължават структурите под клапата. Други системни заболявания са амилоидозата, саркоидозата, полиартритът и хипереозинофилията.

Какви са симптомите на митралната анулярна калцификация?

Бърза уморяемост, сърцебиене, слабост и умора са налице като оплаквания. С ехокардиография се поставя окончателната диагноза и се планира лечението.

Как се лекува митралната анулярна калцификация?

При пациенти с 3 и 4 MY хирургична операция трябва да се извърши, докато сърдечните функции не са нарушени.

• Умора, ограничаваща ежедневната активност (NYHA: New York Heart Association клас III и IV)
• Пациенти с по-малко оплаквания, при които сърцето е уголемено (лява камера със систолен диаметър над 5,5 cm и диастолен диаметър над 6 cm)
• Ако след сърдечен удар (миокарден инфаркт) се развие тежка митрална недостатъчност
• Може да е необходима при ендокардит – микробно заболяване на митралната клапа.

При хирургична намеса първо трябва да се оцени дали съществуващата митрална клапа може да бъде ремонтирана.

Как се лекуват хора с няколко заболявания на клапите?

При някои пациенти може да бъдат засегнати митралната, аортната и дори трикуспидната клапа; в тези случаи, според тежестта на заболяването на клапите, се извършва намеса на всичките 3 клапи. Ревматичната сърдечна болест все още е най-честата причина за заболявания на няколко клапи в нашата страна. Освен това ендокардитът – инфекция на сърдечните клапи, и другите причини, посочени при заболяванията на една клапа, могат да причинят заболявания на няколко клапи. При заболяване на 3 клапи обикновено се сменят митралната и аортната клапа, а трикуспидната се ремонтира.