Какво представлява сегментектомията?
Сегментектомията е отстраняване на независимата единица, в която се намира болният участък, вместо на целия лоб на белия дроб. Този хирургичен метод запазва максимално здравата белодробна тъкан и поддържа дихателния капацитет на пациента. В сравнение с класическата лобектомия, тази процедура изисква много по-високи технически умения и позволява запазването на 15-20% повече от следоперативния дихателен капацитет на пациента.
Анатомия на белия дроб и сегментарна структура
Въпреки че при поглед отвън белите дробове изглеждат като големи структури, съставени от лобове, всеки лоб сам по себе си се състои от бронхопулмонални сегменти. Тези сегменти функционират като независими единици на белия дроб и всеки от тях има собствени дихателни пътища и артерия. Тази белодробна единица, в която се разклонява сегментарен бронх, се нарича segmentum bronchopulmonale.
Има три основни характеристики, които определят структурата на всеки сегмент: независимост, функционалност и защитеност. Белият дроб може да се разглежда като жилищна сграда, а сегментите функционират като независими апартаменти в нея. Ако има проблем в един от апартаментите, е възможно да се отдели само този апартамент, вместо да се събаря цялата сграда или цял етаж.
Десният бял дроб е разделен на точно десет независими сегмента. Левият бял дроб има по-различна структура поради разположението на сърцето и обикновено се състои от осем основни сегмента. Всеки сегмент има собствена сегментарна бронхиална тръба и белодробна артерия. Венозният и лимфният дренаж се осъществяват по краищата на сегментите.
Разлики между сегментектомия и лобектомия
Лобектомията е отстраняване на целия лоб на белия дроб. Сегментектомията включва отстраняване само на един или няколко анатомични сегмента. Тази разлика е важна, тъй като се запазва повече белодробна тъкан в сравнение с лобектомията.
Сегментектомията се предпочита особено при малки тумори или при пациенти с ограничен белодробен капацитет. Прилага се при пациенти в стадий I, които са подходящи за лобектомия, както и при пациенти, които не са подходящи за лобектомия поради ограничен кардиопулмонален резерв. Благодарение на тази анатомична независимост, ако хирургът може да отдели сегментарните съдове и бронхи с милиметрова прецизност, той може да отстрани само съответната единица, без да уврежда съседните сегменти.
Органосъхраняващ хирургичен подход
В хирургията философията „колкото повече тъкан отстраним, толкова по-безопасно е“ вече е отстъпила място на визията „унищожи болестта, но запази функцията на органа максимално“. Сегментектомията може да се определи като операция за фина настройка.
Белодробната тъкан не може да се регенерира обемно. Поради това сегментектомията е от жизненоважно значение не за увеличаване на тъканта, а за да не се губи съществуващият капацитет. Този минимално инвазивен метод, който запазва максимално количество белодробна тъкан при онкологичната хирургия, осигурява на пациентите по-малко болка, по-кратък болничен престой и по-ниски нива на усложнения.
В кои случаи се извършва сегментектомия?
Операцията сегментектомия в белодробната хирургия не е подходяща за всеки пациент. Необходимо е да бъдат изпълнени определени условия. Тези условия се определят според характеристиките на тумора на пациента, дихателния капацитет и общото здравословно състояние.
Ранен стадий на рак на белия дроб
При недребноклетъчен рак на белия дроб тумори с диаметър под 2 см са идеални кандидати за сегментектомия. При тумори с този размер сегментектомията предлага онкологични резултати, еквивалентни на лобектомията. Анатомичната сегментектомия се предпочита особено при периферно разположени тумори с малък диаметър.
Възлите, описани като „субсолидни“ на томографските изображения, попадат в тази категория. Тези лезии обикновено имат тенденция да се развиват по-бавно. Следователно отстраняването на голяма част от белия дроб не осигурява допълнително предимство за преживяемостта на пациента.
При пациенти с ограничен дихателен капацитет
Дори ако туморът е операбилен, способността на пациента да понесе операцията е отделен въпрос. При пациенти с ниски дихателни функции поради тежка ХОББ или емфизем, сегментектомията е животоспасяваща опция. Напредналата възраст също е един от факторите, ограничаващи дихателния резерв.
Извършването на лобектомия при тези пациенти увеличава риска от зависимост от кислороден апарат след операцията. Сегментектомията не само спасява пациентите от рак, но и запазва качеството им на живот. При пациенти с граничен дихателен резерв органосъхраняващият подход се превръща в необходимост.
Сегментектомия при белодробни метастази
При тумори, разпространили се в белите дробове от органи като дебелото черво, бъбреците или гърдите, хирургичната цел е различна. В тези случаи се цели не самият бял дроб, а „гостуващият“ тумор. При хирургията на метастази се търсят определени критерии:
Основният рак трябва да бъде под контрол
Не трябва да има метастази в други органи извън белия дроб
Дихателните функции на пациента трябва да бъдат на достатъчно ниво за операция
След операцията трябва да остане достатъчно белодробна тъкан за здравословен живот
Метастазите обикновено са повече от една и в следващите години може да се наложи повторна операция. Поради това при първата интервенция се предпочита сегментектомия вместо лобектомия. Така се запазва тъканен резерв за евентуални бъдещи операции.
Възли с вид на „матово стъкло“ (GGO)
Възлите, показващи вид на матово стъкло на томография, изискват специална оценка. Според насоките на JCOG при GGO лезии, по-големи от 3 см, се препоръчва лобектомия. Въпреки това, при лезии между 2-3 см се прилага сегментектомия.
Съотношението консолидация-тумор, наречено C/T съотношение, е определящо при вземането на хирургично решение. Ако C/T съотношението е по-малко от 0.5, при GGO под 2 см е достатъчна клиновидна резекция (wedge resection). Ако обаче C/T съотношението е между 0.5-1.0, сегментектомия се препоръчва дори при лезии под 2 см.
При GGO с частична солидност, ако солидният компонент е по-голям от 5 мм, се планира директна хирургична резекция. При чисти GGO лезии вместо спешна операция се предпочита редовно проследяване.
Как се извършва операцията сегментектомия?
Преди всяка операция сегментектомия започва процес на цялостно планиране. Този етап пряко влияе върху успеха на операцията.
Предоперативна подготовка и оценка
Разпространението на заболяването се установява чрез компютърна томография на гръдния кош. Метаболитната активност на тумора се оценява чрез метода за образна диагностика PET-CT. Чрез ЯМР на мозъка се проверява за разпространение в далечни органи. Капацитетът на пациента да понесе операцията се измерва чрез тестове за белодробна функция.
Тестът DLCO е особено критичен. Той измерва колко ефективно белите дробове могат да пренасят кислорода, приет от въздуха, в кръвта. Сърдечното здраве се оценява чрез ехокардиография. Решението за годност за операция се взема от мултидисциплинарен екип. Онкологичният съвет оценява образната диагностика и функционалните тестове индивидуално за пациента.
Преди операцията 3D CT срезовете се зареждат в навигационната система, за да се създаде пътна карта. Методът на маркиране се използва специално за локализиране на лезии, разположени в сегмент S1.
Техники за VATS и роботизирана сегментектомия
При метода на видеоасистираната торакална хирургия (VATS) се правят малки разрези на гръдната стена. Процедурата се извършва чрез навлизане през 1-2 малки отвора с най-модерните 4K камери. Качеството на изображението е отлично, но инструментите, използвани от хирурга, са прави. Затворената операция продължава средно 2-2.5 часа.
Роботизираната хирургия се прилага със системата da Vinci. Хирургът управлява робота от конзола. Благодарение на 3D системата за визуализация с 10-кратно увеличение, съдовите и нервните структури се запазват до най-малкия детайл. Роботизираните ръце предлагат 540-градусова подвижност. Функцията за филтриране на треперенето свежда до почти нула риска от милиметрови съдови наранявания. Роботизираната белодробна хирургия се завършва средно за 1.5 до 3 часа, включително етапа на подготовка.
Сегментарна съдова и бронхиална дисекция
Операцията започва с преминаване на пациента към еднобелодробно дишане с двулуменна интубация. Първата стъпка е отварянето на медиастиналната плевра и разкриването на анатомичните структури. При сегментектомия на S1 се извършва дисекция и деление на апикалната сегментарна вена. След това се извършва дисекция на апикалната сегментарна артерия.
Преди бронхиалната дисекция се проверява дали правилният сегментарен бронх е дисектиран чрез метода на инфлация-дефлация. Най-често използваният метод е вентилиране на белия дроб чрез затягане на бронха с ендостеплер.
Определяне на границите с индоцианиново зелено
След срязване на артерията на сегмента, в кръвоносната система на пациента се инжектира веществото индоцианиново зелено. Когато се включат специални инфрачервени камери, здравите сегменти, които продължават да се кръвоснабдяват, започват да светят в ярко зелено. Сегментът, чието кръвоснабдяване е прекъснато, остава тъмен. С този метод хирургът вижда граничната линия на екрана с милиметрова точност.
Продължителност на операцията и технически детайли
Продължителността на операцията варира в зависимост от анатомичната структура на пациента, размера на тумора и обхвата на процедурата. Операцията за рак на белия дроб обикновено продължава между 2 и 4 часа в зависимост от използвания хирургичен метод. Тъй като тъканната травма е по-малка в сравнение с отворените операции, оперативният процес протича по-контролирано.
Процес на възстановяване след сегментектомия
Когато операцията приключи, започва истинското пътуване. Процесът на възстановяване е толкова важен, колкото и самата операция, и с правилните стъпки този процес протича доста комфортно.
Болничен престой и проследяване
Болничният престой след сегментектомия варира средно между 3-7 дни. При операции, извършени със затворени методи, този период обикновено приключва в рамките на 2-3 дни. Първата нощ след операцията преминава в интензивно отделение или стая за близко наблюдение с цел предпазливост.
През първите 24 часа след операцията стойностите на кръвното налягане, пулса и дишането се наблюдават моментално. На следващата сутрин, ако всичко е наред, пациентът се премества в болнична стая. В съвременната хирургия обездвижването е най-големият враг. Поради това на следващия ден след операцията, а понякога дори вечерта на същия ден, пациентът се изправя и разхожда.
Ранното движение ускорява кръвообращението, намалява риска от съсиреци и позволява на белия дроб да се отвори отново с пълен капацитет. Няма нужда от притеснения относно контрола на болката. Благодарение на нервните блокове, епидуралните катетри и новото поколение болкоуспокояващи, приложени по време на и след операцията, процесът протича доста комфортно.
Управление на гръдния дренаж
Поставя се гръдна тръба за източване на течността и въздуха, натрупани в зоната на операцията. Този маркуч е най-големият помощник при възстановяването. Дренажът се отстранява, когато изтичането на въздух в белия дроб спре и количеството на отделяната течност намалее.
В съвременната практика се използват дигитални дренажни системи. Тези устройства измерват изтичането на въздух на милиметър и следят вътрешното налягане на белия дроб в реално време. Вместо класическите бутилки с воден затвор, тази технология съкращава болничния престой с 1-2 дни.
Решението за отстраняване на дренажа се взема с ясни критерии. Изтичането на въздух трябва напълно да спре, а количеството на течността за 24 часа трябва да падне под 250 мл. При пациенти, оперирани със затворени методи, дренажът обикновено се отстранява в рамките на 2-3 дни и пациентът се изписва.
Дихателни упражнения и физиотерапия
Най-доброто лекарство след операцията е дълбокото вдишване. Дихателните упражнения са от жизненоважно значение за предотвратяване на затварянето на въздушните торбички в долните части на белите дробове. На пациентите се дава устройство за дихателни упражнения с топчета, наречено triflo, и се изисква да го използват често.
Упражненията с устройството triflo се правят на всеки час. Целта не е да се вдигнат топчетата нагоре, а бавно и контролирано да се напълнят белите дробове до максималния им капацитет. Обучават се техники за подпомогната кашлица за изхвърляне на храчките, натрупани в зоната на операцията.
Ходенето помага за вентилацията на долните части на белите дробове благодарение на гравитацията. Всяка стъпка в коридора е рехабилитационно действие, което увеличава белодробния капацитет. Дихателните упражнения и физиотерапията ускоряват процеса на възстановяване и могат да помогнат за нормализиране на белодробните функции.
Календар за връщане към ежедневието
След изписването е необходимо редовно ходене, продължаване на дихателните упражнения и балансирано хранене. Трябва да се избягва вдигането на тежко. Леките дейности обикновено могат да се извършват в рамките на 2-4 седмици.
Пълното връщане към ежедневието и професионалния живот може да отнеме 4-8 седмици. Този период обаче варира в зависимост от възрастта, общото здравословно състояние и мащаба на операцията. Процесът на възстановяване обикновено завършва между 4-8 седмици.
Рискове и успеваемост при сегментектомия
Толкова важно, колкото разбирането на процеса на възстановяване, е и познаването на рисковете и дългосрочните резултати от операцията. Въпреки че сегментектомията е безопасен хирургичен метод, тя носи определени рискове от усложнения.
Възможни усложнения
Нивото на заболеваемост след операция сегментектомия е 37.78%. Нивото на смъртност е доста ниско и е установено на 1.11%. Тези цифри показват, че общият профил на безопасност на операцията е висок.
Най-често срещаното усложнение е продължителното изтичане на въздух, което се наблюдава при 17.7% от пациентите. Изтичането на въздух обикновено отшумява от само себе си, но може да удължи времето за отстраняване на дренажа. В допълнение към това могат да се наблюдават инфекция, кървене и временно намаляване на белодробната функция.
30-дневната смъртност след операцията е регистрирана на 1.11%, а 90-дневната смъртност на 3.33%. С извършването на затворени операции от опитни центрове и лекари, тези рискове намаляват още повече. Възрастта на пациента, придружаващите заболявания и използваната хирургична техника са фактори, влияещи върху нивата на усложнения.
Критерии за онкологичен успех
За да бъде операцията сегментектомия успешна при лечението на рак, се търсят три основни критерия. Достатъчна хирургична граница, систематично отстраняване на лимфни възли и липса на пътища за микроскопично разпространение съставляват тези критерии.
Ширината на хирургичната граница е най-важният параметър, предотвратяващ локалния рецидив. Приетото златно правило е следното: хирургичната граница трябва да бъде равна на диаметъра на тумора или най-малко 2 см. Например, ако се отстранява тумор от 1.5 см, границата на здравата тъкан също трябва да бъде най-малко 1.5-2 см.
Локалният рецидив може да възникне поради недостатъчна хирургична граница, незабелязани метастази в същия лоб или разпространение в лимфните възли. Следователно правилната оценка на лимфните възли по време на операцията влияе върху дългосрочния успех.
Резултати за дългосрочна преживяемост
Петгодишната преживяемост при операции сегментектомия, извършени при ранен стадий на рак на белия дроб, е 70.87%. Средната продължителност на преживяемост при пациенти в стадий I е изчислена на 146 месеца.
При сравнение на сегментектомия и лобектомия са получени сходни резултати. Това доказва, че при избрани пациенти сегментектомията е онкологично безопасна опция. При операции, извършени в ранен стадий, процентът на преживяемост се увеличава значително.
Според патологичните резултати след операцията може да се планира химиотерапия или имунотерапия. Дългосрочният успех зависи от стадия на тумора, хистологичния тип и качеството на хирургията.
Накратко за сегментектомията
Сегментектомията заема важно място в съвременната белодробна хирургия. В крайна сметка този метод едновременно лекува болестта и запазва дихателния ви капацитет максимално. Особено при ранен стадий на рак на белия дроб, той предлага резултати, еквивалентни на лобектомията, като същевременно оставя повече белодробна тъкан.
Преди да вземете решение за операция, трябва да се консултирате с опитен гръден хирург. Вашият лекар ще направи оценка, специфична за вашето състояние, и ще определи най-подходящата опция за лечение за вас. Благодарение на затворените хирургични методи процесът на възстановяване протича доста бързо и можете да се върнете към нормалния си живот след няколко седмици.
Често задавани въпроси
Какво представлява сегментектомията и каква е разликата от лобектомията?
Сегментектомията е хирургичен метод, при който се отстранява само болният сегмент на белия дроб. Докато при лобектомията се отстранява целият лоб на белия дроб, при сегментектомията се отстранява само засегнатата част. По този начин се запазва повече здрава белодробна тъкан и дихателният капацитет се поддържа по-добре.
При кои пациенти се прилага сегментектомия?
Сегментектомията се предпочита особено при пациенти с ранен стадий на рак на белия дроб. Също така, при пациенти с ограничен дихателен капацитет, в напреднала възраст или с допълнителни здравословни проблеми, сегментектомията може да бъде по-безопасна опция от лобектомията.
Операцията извършва ли се със затворен метод?
Да, сегментектомията обикновено се извършва с минимално инвазивни методи като VATS (видеоасистирана торакоскопска хирургия) или роботизирана хирургия. Тези методи осигуряват по-малки разрези, по-малко болка и по-бързо възстановяване.
Колко време продължава процесът на възстановяване след операцията?
Когато се използват затворени хирургични техники, повечето пациенти се изписват от болницата в рамките на 3-5 дни. Пълното възстановяване обикновено се случва в рамките на 3-6 седмици и пациентите могат да се върнат към нормалния си живот. Този период обаче може да варира според общото здравословно състояние на човека.
Колко се влияе дихателният ми капацитет след сегментектомия?
Сегментектомията запазва повече белодробна тъкан в сравнение с лобектомията, поради което ефектът върху дихателните функции е по-малък. Повечето пациенти могат да запазят голяма част от капацитета си преди операцията и лесно да продължат ежедневните си дейности.
Какви са рисковете от операцията?
Като всяка хирургична процедура, сегментектомията също има рискове: кървене, инфекция, изтичане на въздух и дихателни усложнения са някои от тях. Въпреки това, когато се извършва с минимално инвазивни техники, нивата на усложнения са доста ниски. Опитен гръден хирург минимизира тези рискове.
Каква подготовка е необходима преди операцията?
Преди операцията се правят подробни образни тестове (CT, PET-CT), тестове за белодробна функция и оценка на общото здравословно състояние. От пушачите се изисква да спрат пушенето поне 2-4 седмици преди операцията. Вашият лекар ще ви даде специфични инструкции за подготовка.
Как се извършват контролните прегледи след сегментектомия?
Редовното проследяване след операцията е много важно. През първата година се правят контролни прегледи и образни изследвания на всеки 3-4 месеца, а след това веднъж или два пъти годишно. Тези проследявания са необходими, за да се провери дали болестта се е повторила и да се оценят белодробните функции.
