Какво представлява роботизираната ретроперитонеална лимфна дисекция (RPLND)? В кои случаи се прилага?

Ретроперитонеалното пространство е област, разположена зад коремната кухина, която включва важни структури като бъбреците, надбъбречните жлези, аортата и вена кава. Отстраняването на лимфните възли в тази област чрез роботизирани хирургични методи се нарича в медицината „роботизирана ретроперитонеална лимфна дисекция“.

Тази минимално инвазивна техника предлага значителни предимства в сравнение с традиционната открита хирургия. Преди всичко роботизираната ретроперитонеална лимфна дисекция се извършва чрез по-малки разрези, което осигурява по-малко кървене, по-малко болка и по-бързо възстановяване. Освен това роботизираната ретроперитонеална лимфна дисекция дава сходни онкологични резултати с откритата хирургия. Тази процедура се извършва под обща анестезия при операции за отстраняване на първични и вторични ретроперитонеални лимфни възли.

В тази статия ще представим ясна и разбираема информация за това в кои случаи се прилага роботизираната ретроперитонеална лимфна дисекция, как протича операцията, както и за нейните предимства и рискове. Освен това ще намерите информация в широк диапазон – от въпроса какво представлява ретроперитонеалната фиброза до приложението на роботизираната хирургия в тази област.

Какво представлява роботизираната ретроперитонеална лимфна дисекция?

Роботизираната ретроперитонеална лимфна дисекция (RPLND) е минимално инвазивна хирургична процедура, използвана при лечението на урологични ракови заболявания. Тя играе важна роля особено при лечението на тестикуларен рак. Благодарение на прецизността на роботизираните системи тази съвременна хирургична техника позволява по-контролирано отстраняване на лимфните възли.

Какво е ретроперитонеално пространство?

Ретроперитонеалното пространство е анатомична област, разположена зад коремницата (перитонеума). Тази специфична област включва жизненоважни органи и съдове като бъбреците, уретерите, аортата и долната празна вена (v. cava inferior). Тъй като ретроперитонеалното пространство се намира зад коремната кухина, всяка промяна в него може да има широки последици за организма.

От анатомична гледна точка ретроперитонеалните структури се разделят на две категории:

• Първични ретроперитонеални структури: органи, които остават в ретроперитонеална позиция през целия процес на развитие. Към тях се отнасят:
• Бъбреците и уретерите
• Надбъбречните жлези
• Аортата и долната празна вена (v. cava inferior)
• Аналният канал.
• Вторични ретроперитонеални структури: органи, които в началото са окачени в мезентериума, но по време на развитието преминават зад перитонеума. Те са:
• Останалата част на дуоденума, с изключение на проксималния му първи сегмент
• Възходящата и низходящата част на дебелото черво
• Останалата част на панкреаса, с изключение на опашката

Около 75% от масите в ретроперитонеалната област са злокачествени. Поради това състоянието на лимфните възли в тази област е от критично значение, особено в процеса на лечение на рак.

Мястото на роботизираната хирургия в тази област

Роботизираната хирургия предлага значителни предимства при интервенции върху лимфните възли в ретроперитонеалното пространство. В сравнение с традиционната открита хирургия тази техника е по-малко инвазивна и осигурява множество ползи. Роботизираната ретроперитонеална лимфна дисекция се отличава със следните характеристики:

• Висока прецизност: роботизираните системи позволяват на хирурга да извършва движенията си с висока точност и намаляват риска от увреждане на околните тъкани.
• 3D визуализация: по време на операцията триизмерното изображение с висока резолюция позволява на хирурга да вижда оперативното поле по-детайлно.
• Бързо възстановяване: при операциите, извършвани по лапароскопски и роботизиран метод, възстановяването е много бързо.
• Козметично предимство: при тази операция, извършвана със затворена система, козметичните недостатъци са сведени до минимум.
• Малко болка: тъй като болката след операцията е значително по-малка, комфортът на пациента се повишава.

В същото време роботизираната RPLND предлага предимство както за диагностиката, така и за лечението. Благодарение на тази процедура въпросът „Има ли разпространение в лимфните възли?“ може да бъде изследван категорично от патологична гледна точка. Ако в лимфните възли има ракови клетки, те се отстраняват чрез тази интервенция, като по този начин се поставя диагноза и същевременно се осигурява лечение.

При тази процедура, извършвана по роботизиран метод, пациентът се подготвя под обща анестезия, а хирургичната позиция се определя според вида на процедурата. Тя може да се приложи през перитонеалната кухина (трансперитонеално) или извън перитонеума, без контакт с червата (ретроперитонеално).

В заключение роботизираната ретроперитонеална лимфна дисекция заема важно място в съвременното урологично хирургично лечение благодарение на прецизността, контрола и минималната инвазивност, които предлага при отстраняването на лимфните възли в ретроперитонеалното пространство.

В кои случаи се прилага RPLND?

Прилагането на роботизирана ретроперитонеална лимфна дисекция (RPLND) е хирургична процедура, която е от голямо значение при определени клинични състояния. Тази хирургична техника може да се използва както с диагностична, така и с лечебна цел, а в кои случаи ще се приложи, зависи от клиничното състояние на пациента.

Стадиране след тестикуларен рак

При лечението на тестикуларен рак RPLND е от критично значение за стадирането. Особено при туморите от неSeминомен тип на герминативните клетки (NSGCT) в клиничен стадий I RPLND може да бъде предпочетена, ако са налице високорискови фактори. При пациенти с високорискови характеристики, като лимфоваскуларна инвазия, вероятността за метастази се увеличава и в този случай може да се наложи RPLND.

При пациенти без метастази (клиничен стадий I) или с метастази в лимфните възли с малък обем (клиничен стадий II) RPLND предлага предимството на патологичното стадиране. С тази процедура може да се установи заболяване в патологичен стадий 2 при 15–20% от семиномите в клиничен стадий I и при повече от 30% от несеминомните герминативноклетъчни тумори на testisa.

Лимфни възли, които не отговарят на лечението

Наличието на резидуална маса след химиотерапия е едно от най-важните показания за RPLND. При напреднали стадии на тестикуларен рак след химиотерапия в ретроперитонеума може да останат остатъчни маси и те трябва да бъдат отстранени. Тези маси могат да съдържат жизнеспособни ракови клетки, тератом или некротична тъкан.

Отстраняването на остатъчни маси, по-големи от 1 cm след химиотерапия, е общоприета практика. При пациенти със засилване на размера на масата без повишаване на туморните маркери трябва да се подозира тератом, устойчив на химиотерапия, и първият терапевтичен избор трябва да бъде RPLND.

Приложения с диагностична цел

RPLND може да се приложи за получаване на тъкан за хистопатологично изследване и за категорично потвърждаване на заболяването. Това е от критично значение особено в случаите, които остават съмнителни.

Ретроперитонеалната лимфна дисекция се използва и за оценка дали туморите на testisa са се разпространили в лимфните възли зад корема. Благодарение на RPLND както стадият на заболяването се изяснява, така и рискът от рецидив намалява чрез почистване на остатъчните туморни клетки.

Изображението от PET (позитронно-емисионна томография) има висока отрицателна прогностична стойност, особено след лечение на семином, и играе важна роля при оценката на съмнителни маси.

Отстраняване на първични и вторични ретроперитонеални лимфни възли

Роботизираната RPLND може да се приложи и при отстраняване на първични и вторични ретроперитонеални лимфни възли. При първичен ретроперитонеален подход RPLND може да се приложи, когато при несеминомен герминативноклетъчен тумор на testisa в стадий I, т.е. ограничен в testisa, има рискови фактори. В този случай рискови фактори като микроскопска васкуларна и лимфна инвазия показват, че с вероятност 25% може да има метастази в лимфните възли.

При напреднали стадии (стадий II) на тумори на testisa има метастази в лимфните възли и въпреки химиотерапията намаляването на лимфните възли може да не е на желаното ниво. Поради това за отстраняване на остатъчните след химиотерапия маси и на лимфните възли в тази област се прилага „пост-химиотерапевтична RPLND“.

RPLND, извършена чрез роботизирана хирургия, когато се прави от опитни хирурзи, е процедура с нисък процент на усложнения, която има както диагностична, така и лечебна функция. Независимо дали се извършва чрез роботизирана, или чрез открита хирургия, е важно тази операция да се прави от много опитни и способни хирурзи.

Протичане на операцията и етапи на прилагане

Роботизираната RPLND е процес, който се управлява внимателно – от подготовката на пациента до патологичната оценка. Тази прецизна хирургична процедура се състои от няколко етапа за отстраняване на лимфните възли в ретроперитонеалното пространство.

Обща анестезия и подготовка

Роботизираната RPLND винаги се извършва под обща анестезия. В зависимост от възрастта и здравословното състояние на пациента предварително се правят различни изследвания. При някои пациенти анестезиологът може да приложи и епидурална анестезия, за да намали болката след операцията.

Преди операцията пациентът минава проверка за алергии и след това обикновено се прави инжекция с антибиотик. Особено при пациенти, получили химиотерапевтичен режим, съдържащ блеомицин, са задължителни тестове за белодробна функция и анестезиологична оценка, тъй като свързаното с блеомицин белодробно заболяване може да доведе до интерстициална пневмония и фиброза.

При някои пациенти може да е необходимо почистване на червата и в този процес се използват клизми.

Хирургичен достъп с роботизираната система

При роботизирана RPLND пациентът обикновено се полага по гръб. Хирургията започва с използване на роботизираната система DaVinci. За хирургичния достъп могат да се приложат два различни подхода:

• Трансперитонеален подход: извършва се през перитонеалната кухина
• Ретроперитонеален подход: прилага се извън перитонеума, без контакт с червата

По време на роботизирана RPLND обикновено в корема се поставят 4–5 троакара. Те са:

• 8 mm порт за камерата (обикновено 4 cm под пъпа)
• 8 mm роботизирани троакари
• 12 mm порт за асистента

Използването на системата DaVinci Xi позволява по-широка дисекция, а роботът се позиционира до пациента.

Отстраняване на лимфните възли

Хирургът отваря ретроперитонеума и внимателно излага големите съдове (аорта, вена кава). С помощта на техниката „split and roll“ тъканта върху съдовете се повдига внимателно и се идентифицират критичните клонове.

Големите лимфни канали се лигират, за да се намали рискът от хилозен теч след операцията. Тъканите върху аортата и вена кава се отместват настрани, за да се идентифицират лумбалните артерии, и те се лигират. Прецизното използване на хирургични клипси около лявата бъбречна вена и лимфните канали може да сведе до минимум риска от хилозен асцит.

За запазване на еякулаторната функция може да се приложи нерво-щадяща техника. Тази техника се фокусира върху запазването на хипогастралния плексус и неговите клонове. Така при 100% от пациентите функцията на еякулация може да бъде запазена.

Процес на патологично изследване

Отстранените лимфни възли се вземат за патологично изследване. По този начин наличието на рак или степента на разпространение се оценява категорично. Патологичното изследване е от критично значение за определяне на съдържанието на масите след химиотерапия (жизнеспособни ракови клетки, тератом или некротична тъкан).

След изследването в отстранените лимфни възли може да не се установят признаци на рак. Тази информация играе важна роля при планирането на лечението на пациента и при определянето на прогнозата.

Предимства и рискове

Докато процедурата роботизирана RPLND предлага редица предимства в сравнение с традиционните методи на открита хирургия, както всяка хирургична процедура, тя носи и някои рискове. Както положителните страни на този съвременен подход, така и потенциалните усложнения са от критично значение за информирането на пациентите.

Ползи от минимално инвазивния подход

Тъй като роботизираната ретроперитонеална лимфна дисекция се извършва с минимално инвазивни техники, тя носи много ползи за пациента. Преди всичко благодарение на това, че в областта на корема се правят само 4–5 малки отвора, пациентите изпитват по-малко болка и възстановяването им се ускорява. Освен това при този подход:

• Не се наблюдава никакъв козметичен недостатък, по коремната стена не се виждат големи следи от разрез
• Болката след операцията е значително по-малка и обикновено може да се контролира с леки обезболяващи
• Престоят в болницата е само около 1–2 дни и 95% от пациентите могат да бъдат изписани на втория ден след операцията
• Възстановяването е бързо, повечето пациенти могат да се върнат към нормалния си живот в рамките на 2–3 седмици

Освен това, тъй като кръвозагубата е много по-малка в сравнение с традиционната открита хирургия, необходимостта от кръвопреливане при роботизирана хирургия е 1–2%, докато при открита хирургия този процент е около 40–45%.

Предимство на триизмерната визуализация

Една от най-забележителните характеристики на роботизираната хирургия е, че предоставя на хирурзите възможност за триизмерна визуализация. Тази технология позволява работа с 10–15 пъти увеличено изображение с висока резолюция (HD). Триизмерната визуализация осигурява следните предимства:

Благодарение на роботизираната система хирургичните инструменти имат подвижност от 540 градуса и изобщо не треперят. Така нервите на ерекцията, отиващи към пениса в съседство с простатата, и мускулите, задържащи урината, могат да бъдат запазени по-добре. Благодарение на този прецизен контрол хирургът може ясно да наблюдава връзката между лимфните съдове и нервната мрежа и да прилага нерво-щадящия подход с лекота.

Риск от кървене и инфекция

Както при всяка хирургична интервенция, роботизираната RPLND също има някои рискове. Тъй като по време на операцията се работи върху големи съдове, кървенето е потенциален риск. Особено при отстраняването на лимфните възли около големи кръвоносни съдове като аортата и вена кава, увреждания на тези съдове могат да доведат до голяма кръвозагуба.

В същото време, както при всички хирургични процедури, съществува и риск от инфекция. Въпреки че на пациентите преди операцията обикновено се прилагат антибиотици с широк спектър, инфекции на пикочните пътища и инфекции в областта на разреза могат рядко да се развият.

Сред усложненията на роботизираната хирургия са също възможностите за увреждане на бъбречните съдове (по-малко от 1%), на черния дроб (по-малко от 1%), на слезката (по-малко от 1%) и на червата.

Същевременно, тъй като при роботизираната хирургия се използва затворена система, няма контакт на червата с въздуха, а поради липсата на прекомерна загуба на топлина и течности метаболитният дисбаланс се наблюдава много рядко. Това води до по-нисък процент на усложнения в сравнение с откритата хирургия.

Възстановяване и проследяване след операцията

Правилното управление на процеса на възстановяване на пациентите след успешна роботизирана ретроперитонеална лимфна дисекция е толкова важно, колкото и успехът на самата операция. И така, как трябва да се управлява този процес и на какво да се обръща внимание?

Продължителност на болничния престой

Едно от най-важните предимства на роботизираната RPLND е краткият болничен престой. Докато при традиционната открита хирургия пациентите обикновено остават в болница 7–10 дни, при роботизираната хирургия този срок се скъсява значително. Пациентите най-често остават в болница само 1–2 дни. В някои центрове този срок може да варира между 3 и 5 дни.

По време на болничния престой още през първия ден пациентът се подпомага да ходи, а на 2.–3. ден се очакват отделяне на газове и поносимост към храна. Обикновено дренът се изважда в рамките на 2–5 дни и през този период пациентът се държи под непосредствено наблюдение.

Овладяване на болката и физическа активност

Овладяването на болката след операцията е един от основните камъни на успешния процес на възстановяване. След роботизирана RPLND нивото на болка при пациентите е значително по-ниско в сравнение с откритата хирургия. В повечето случаи не се налагат силни обезболяващи.

Що се отнася до физическата активност, на пациента се дават следните препоръки:

• Препоръчва се ходене 4–6 пъти дневно (особено през първите две седмици)
• Продължителното седене или лежане може да увеличи риска от пневмония и дълбока венозна тромбоза
• В рамките на 2–3 седмици след операцията може да се започне с леки упражнения
• Вдигането на тежко и натоварващите дейности трябва да се избягват в продължение на 4 седмици след операцията

Време за пълно възстановяване

Пълното възстановяване след роботизирана RPLND варира при отделните пациенти, но обикновено връщането към ежедневието е възможно в рамките на 2–3 седмици. Времето за връщане на работа е около 2–3 седмици, но при някои пациенти може да достигне 4–8 седмици.

Конците обикновено се свалят след 1 седмица. За да се започне шофиране, е необходимо да е приключило приемът на наркотични лекарства и да е възстановена пълната подвижност в кръстната област, което отнема около 4 седмици. За започване на сексуална активност и тежки спортове се препоръчва да се изчакат 4–6 седмици.

Дългосрочно проследяване и риск от рецидив

Редовното проследяване след роботизирана RPLND е изключително важно за намаляване на риска от рецидив. При тестикуларния рак медианното време до рецидив е 7 месеца и 90% от пациентите, при които настъпва рецидив, го изживяват през първите 2 години.

Програмата за проследяване варира според стадия на пациента, но като минимум включва следното:

• През първите 2 години – физикален преглед и измерване на туморните маркери на всеки 2–3 месеца
• Редовна рентгенография на гръден кош
• Периодични КТ изследвания на корема и таза

След роботизирана RPLND рецидивът в ретроперитонеума се наблюдава рядко. Въпреки това при редовно проследяване евентуалните рецидиви могат да бъдат открити рано и може да бъде планирано подходящо лечение.

Често задавани въпроси

Пациентите имат различни опасения относно роботизираната RPLND. В този раздел ще отговорим на най-често задаваните въпроси.

Нерво-щадящата техника на RPLND позволява отстраняването на ретроперитонеалните лимфни възли, като запазва симпатиковите нерви, които контролират еякулацията и сексуалната функция. Благодарение на тази съвременна техника при мъже с тестикуларен рак след модифицирана RPLND антеградната еякулация се запазва в 95–98% и в 76% те могат да имат деца по естествен път. При роботизирана RPLND, особено с модифицирани шаблони в първична обстановка, функцията на еякулация може да бъде запазена при 100% от пациентите.

Пациентите обикновено остават в болница няколко дни след операцията. Трябва да се осигури адекватен контрол на болката и да се насърчава ранната мобилизация. През първите 4–6 седмици:

• Проверка на мястото на разреза за признаци на инфекция
• Наблюдение за симптоми като температура, значителна болка или промени в уринарните функции
• Внимание към признаци на лимфокеле, като подуване или дискомфорт в корема

Откритата хирургия отнема средно с 39 минути по-малко, но при роботизираната хирургия се наблюдава по-малко кървене (средно с 507 ml по-малко). Броят на отстранените лимфни възли при роботизираната хирургия е 1,6 пъти по-голям, а процентът на усложнения е по-нисък. Между двете техники не е установена значима разлика по отношение на задържането на урина и еректилната функция.

Най-предвидимата страничен ефект на RPLND е инфертилитетът, дължащ се на нарушение на еякулацията. Ретроперитонеалната фиброза не е пряко свързана с процедурата и е рядко състояние след операцията. Въпреки това замразяването на сперма преди операцията е възможен избор за пациенти, които искат да имат деца в бъдеще.

Накратко за роботизираната ретроперитонеална лимфна дисекция

В заключение роботизираната ретроперитонеална лимфна дисекция заема важно място при лечението на урологични ракови заболявания като рак на testisa и на бъбрека. В сравнение с традиционната открита хирургия тя осигурява по-малко болка, по-малко кървене и значително по-бърз процес на възстановяване.

Благодарение на технологията за триизмерна визуализация и прецизността на роботизираната система хирурзите могат да извършат операцията, като запазят критичните нервни структури. По този начин при повечето пациенти еякулаторната функция се запазва и вероятността да имат деца по естествен път остава висока.

Болничният престой след роботизирана RPLND е само около 1–2 дни и пациентите обикновено могат да се върнат към нормалния си живот в рамките на 2–3 седмици. Същевременно редовното проследяване след операцията е изключително важно. Особено през първите две години периодичните прегледи играят критична роля за намаляване на риска от рецидив.

Освен това при роботизираната хирургия се постига по-висока ефективност при отстраняването на лимфните възли. Тази процедура, която може да се използва както с диагностична, така и с лечебна цел, когато се прилага от опитни хирурзи, има твърде нисък процент на усложнения.

Както при всички хирургични процедури, и роботизираната RPLND има някои рискове. Но благодарение на минимално инвазивния подход тези рискове са значително намалени в сравнение с традиционната открита хирургия.

Роботизираната RPLND е един от важните напредъци, които технологията осигурява в урологичната хирургия. При подходящ подбор на пациентите и правилна хирургична техника тя предлага ефективен и безопасен избор при лечението на рак. Пациентите могат да се възползват от предимствата на този съвременен хирургичен подход, да преминат през по-комфортен процес на лечение и да възвърнат качеството си на живот по-бързо.

Попълнете формата за подробна информация и контакт!