Когато получите симптоми на хиатална херния, е нормално да се притеснявате, но това състояние е доста разпространен здравословен проблем, засягащ приблизително 10–50% от възрастното население по света. Плъзгащата се хиатална херния (тип 1) е най-честият тип и съставлява около 90% от всички хиатални хернии в САЩ.
Какви са симптомите на хиаталната херния и кога е необходима хирургична интервенция? Ако търсите отговор на тези въпроси, попаднали сте на правилното място. Обикновено при случаи, резистентни на лекарства и промени в начина на живот, се предпочитат съвременни подходи като роботизираната хирургия. Роботизираната операция на хиатална херния предлага по-прецизна интервенция в сравнение с лапароскопските методи.
Проучванията показват, че лапароскопската корекция води до по-малка кръвозагуба и по-кратък болничен престой. Всъщност средният болничен престой е само 2 дни, а 89% от пациентите се изписват през първите 3 дни. В тази статия ще разгледаме по ясен и разбираем начин какво представлява хиаталната херния, нейните симптоми и при какви случаи се прилага лечение с роботизирана хирургия.
Какво представлява хиаталната херния и какви са нейните симптоми?
Определение и анатомия на хиаталната херния
Хиаталната херния е състояние, при което част от стомаха се премества през отвора в диафрагмата (езофагеален хиатус) към гръдната кухина. Диафрагмата е мускулният слой, който разделя гръдната и коремната кухина, и в нормалните условия стомахът се намира под този мускул. Езофагусът (хранопроводът) е с дължина около 38–40 cm, като последните 3–4 cm се намират в коремната кухина. Тази анатомична структура осигурява задържането на стомаха в коремната кухина.
В диафрагмата има различни отвори (хиатуси): езофагеален хиатус, хиатус на долната празна вена, аортен хиатус, foramen Morgagni и foramen Bochdalek. Херниите, развиващи се през езофагеалния хиатус, се наричат „хиатална херния". Когато връзките и мускулатурата, които в норма задържат стомаха на мястото му, отслабнат, горната част на стомаха се измества нагоре през този отвор.
Типове хиатална херния
Хиаталните хернии се класифицират в четири основни типа:
Тип I (плъзгаща се херния): Това е най-честият тип и съставлява 95% от всички хиатални хернии. Горната част на стомаха и гастроезофагеалното съединение се плъзгат нагоре заедно. При този тип стомахът може да се движи нагоре-надолу и обикновено не се образува пълноценен херниален сак.
Тип II (парaезофагеална херния): При този тип фундусът на стомаха се издига нагоре встрани от хранопровода, но гастроезофагеалното съединение остава на мястото си. Обикновено се наблюдава след 60-годишна възраст и не се коригира при промяна на положението.
Тип III (смесен тип): Налице са едновременно характеристики на тип I и тип II. Тоест както гастроезофагеалното съединение, така и фундусът на стомаха преминават в гръдната кухина. Съставлява около 80–90% от всички параезофагеални хернии.
Тип IV: Това е най-рядко срещаният тип. При него, заедно със стомаха, в херниалния сак навлизат и други коремни органи, като далак, оментум, панкреас или черва.
Какви са симптомите на хиаталната херния
Симптомите на хиаталната херния варират според типа и размера на хернията. Някои пациенти нямат никакви симптоми, докато при други могат да се появят различни оплаквания:
- Рефлуксни симптоми: Парене в гърдите, киселини, връщане на киселина или стомашно съдържимо в хранопровода
- Симптоми от страна на храносмилателната система: Затруднено преглъщане, чувство за буца в гърлото, ранно засищане, подуване след хранене
- Симптоми от страна на дихателната система: Кашлица, задух (особено ако хернията притиска белия дроб)
- Други симптоми: Болка в гърлото, прегракналост, горчив вкус в устата, оригване и повръщане
Докато хернии от тип 1 причиняват предимно рефлуксни симптоми, при хернии от тип 2–3 по-изразени са ранното засищане, чувството за пълнота и болката след хранене. При параезофагеалните хернии (тип 2) затрудненото преглъщане и чувството за пълнота след хранене се наблюдават по-често, а понякога поради завъртане на стомаха могат да се появят периодични обструкции.
Роботизираният хирургичен подход е ефективна възможност за лечение, особено при случаи на хиатална херния с тежки симптоми, които не отговарят на консервативно лечение. Тъй като позволява по-прецизна интервенция в сравнение с отворената хирургия, той се предпочита при сложни типове хиатална херния.
Какво представлява роботизираната операция на хиатална херния?
Роботизираната операция на хиатална херния е минимално инвазивен хирургичен подход, който, отвъд традиционните отворени и лапароскопски методи, се извършва с помощта на високотехнологични роботизирани ръце и системи за изображения с висока разделителна способност. По същество тя позволява на хирурга да извърши операцията с милиметрова прецизност.
Характеристики на роботизираната хирургична система
Роботизираните хирургични системи обикновено се състоят от три основни компонента:
- Конзола на хирурга: Хирургът управлява операцията от тази конзола. Благодарение на нея той вижда операционното поле в 3D и увеличено 10–15 пъти.
- Пациентска единица: Частта с роботизираните ръце, разположена над пациента. Една от тези ръце изпълнява функцията на камера, а останалите носят хирургичните инструменти.
- Кула за изображения: Системата, която обработва и предава изображенията с висока разделителна способност.
Роботизираните системи позволяват на хирурга да извърши операцията чрез високотехнологични роботизирани ръце, които имитират движенията на ръката и китката му. Тези ръце могат да се движат много по-гъвкаво от човешката китка и благодарение на филтъра за тремор премахват треперенето на ръцете на хирурга.
Разлики между лапароскопската и роботизираната операция
Докато лапароскопската хирургия от много години се предпочита пред отворената, роботизираната хирургия в някои специализирани центрове започва да измества лапароскопската. Основните разлики между тях са следните:
При лапароскопската хирургия хирургът стои до пациента в операционната зала и извършва операцията с прави, дълги инструменти. Изображенията са двуизмерни, а усещането за дълбочина е ограничено. За разлика от това при роботизираната хирургия хирургът управлява операцията, седнал пред конзола, и получава триизмерни изображения с висока разделителна способност.
Особено при сложни случаи на хиатална херния роботизираната система осигурява по-висока прецизност при мобилизацията на езофагуса в гръдната кухина, поставянето на шевовете в хиатуса и извършването на фундопликацията.
Предимства на роботизираната операция
Роботизираната операция на хиатална херния предлага множество предимства както за пациентите, така и за хирурзите:
Анализи на 7-годишен роботизиран опит показват, че роботизираната корекция осигурява по-кратък болничен престой в сравнение с лапароскопската. Освен това при пациенти с поне 1 година проследяване честотата на рецидивите е установена като по-ниска.
Благодарение на роботизираната система операцията може да се извърши с по-малки разрези. Малките разрези означават по-малко кървене, по-малко болка и по-бързо възстановяване. Пациентите обикновено се изправят по-рано след операцията, започват по-рано да се хранят и се изписват от болницата за по-кратко време.
От гледна точка на хирурга управлението на операцията седнал пред конзолата намалява физическата умора и позволява запазване на прецизността дори при продължителни операции. Благодарение на 3D визуализацията и подобрената ръчна сръчност хирургът има отличен контрол, особено при работа в тесни пространства.
Същевременно са необходими повече рандомизирани контролирани проучвания, за да бъдат ясно доказани клиничните ползи на роботизираната хирургия. Въпреки това наличните проучвания показват, че роботизираната хирургия осигурява техническо превъзходство, особено при големи херннии на стомаха.
При какви случаи се извършва роботизирана операция на хиатална херния?
Не всички хиатални хернии изискват хирургична интервенция. И така, при какви точно условия трябва да се предпочете роботизираната операция на хиатална херния? В този раздел ще разгледаме при какви случаи се прилага хирургичното лечение.
Състояния, изискващи операция
Операцията на хиатална херния обикновено става необходима в следните случаи:
ГЕРБ, резистентна на медикаментозно лечение: При пациенти, при които рефлуксните симптоми продължават въпреки продължителния прием на лекарства, се обсъжда хирургично лечение. Операция се препоръчва особено при тежки симптоми, които значително влияят върху качеството на живот.
Прекомерно разширение на езофагеалния хиатус: Когато размерът на отвора в диафрагмата надвишава 3–4 cm, може да възникне показание за операция. При пациенти с установено голямо хиатално разширение при образната диагностика може да е необходима хирургична корекция.
Параезофагеални хернии: Всички симптоматични параезофагеални хернии (тип II, III и IV) задължително трябва да се коригират оперативно, когато проявяват признаци на обструкция или завъртане. Тези хернии могат да доведат до сериозни усложнения като завъртане на стомаха и тъканна некроза.
Тежки обструктивни симптоми: При наличие на симптоми като затруднено преглъщане, ранно засищане или гръдна болка, особено когато не се повлияват от консервативни методи, се препоръчва хирургично лечение.
Предоперативна оценка и изследвания
Преди роботизираната операция на хиатална херния се извършва цялостна оценка:
Кръвни изследвания: Проверяват се пълна кръвна картина и нивата на електролитите. Тези изследвания спомагат за оценка на общото здравословно състояние на пациента и годността му за операция.
Образни изследвания: Размерът и типът на хернията се определят чрез бариево преглъщане, компютърна томография (КТ) или рентгенография на гръден кош. 55% от пациентите се подлагат на предоперативни образни изследвания.
Ендоскопско изследване: С гастроскопия се изследват наличието на езофагит, промените при Barrett езофаг и структурата на хернията. При 24% от пациентите се откриват признаци на езофагит.
Езофагеална манометрия и pH-метрия: Оценяват се налягането на долния езофагеален сфинктер и състоянието на киселинния рефлукс. Те дават информация и за моториката на езофагуса.
Сравнение между консервативното лечение и операцията
Лекарствата и промените в начина на живот обикновено са първата възможност за лечение. Въпреки това тези подходи не винаги са достатъчни:
Ограничения на медикаментозното лечение: Антирефлуксните лекарства могат да контролират симптомите независимо от анатомичния проблем. Няма обаче лекарствено лечение, което да се използва при обструктивните симптоми на параезофагеалните хернии.
Предимства на хирургията: Съвременната минимално инвазивна хирургия, като осигурява ниска заболеваемост и смъртност и кратък болничен престой, може ефективно да коригира параезофагеалните хернии. Роботизираният хирургичен подход може да намали още повече честотата на усложненията.
Избор на пациенти за операция
Не всеки пациент е подходящ кандидат за роботизирана хирургия на хиатална херния:
Идеални кандидати: При млади и по-здрави пациенти могат да се постигнат по-добри резултати. Оценяват се пациенти със симптоми, с доказателства за хиатална херния при ендоскопско или рентгенографско изследване и които могат да понесат хирургичната процедура.
Неподходящи пациенти: При асимптомни пациенти, лица със сърдечни проблеми и такива с тежки белодробни проблеми операцията може да бъде рискова. Важно е да се направи индивидуална оценка за всеки пациент.
Фактор коморбидност: Затлъстяването, възрастта и придружаващите заболявания трябва да се вземат предвид при решението за операция. При избора на роботизирана хирургия важен фактор е и индексът на телесна маса на пациента.
Как се извършва роботизираната операция на хиатална херния?
Роботизираните операции на хиатална херния са съвременен хирургичен подход, който позволява по-прецизна интервенция в сравнение с традиционните методи. Нека разгледаме етапите на операцията стъпка по стъпка.
Подготовка преди операцията
Преди роботизираната операция на хиатална херния е необходим цялостен подготвителен процес. Хирургът първо ще направи физикален преглед и ще назначи кръвни изследвания. Освен това за изследване на функциите на хранопровода и стомаха той може да поиска следните изследвания:
- Езофагогастродуоденоскопия (ЕГД) – за оценка на езофагита и гастроезофагеалното съединение
- pH мониториране – за потвърждаване на диагнозата ГЕРБ
- Бариево преглъщане – за оценка на наличието на хиатална херния и анатомичната структура
- Езофагеална манометрия – за откриване на нарушения в моториката
След полунощ в навечерието на операцията не трябва да приемате нито храна, нито течности. Това правило осигурява празен стомах и позволява на хирурга да работи по-удобно.
Етапи на операцията стъпка по стъпка
Операцията се извършва под обща анестезия, а пациентът се позиционира по гръб. В модифицирана литотомна позиция ръцете се прилепват към тялото, а краката се разделят; ханшовете се повдигат с 10–15 градуса. След това пациентът се поставя в обратна позиция на Trendelenburg под ъгъл около 15–20 градуса.
За достъп до оперативното поле в корема се правят 4–6 малки разреза. Обикновено един 12 mm порт се поставя в областта на пъпа, четири 8 mm роботизирани порта и един 5 mm порт за ретрактора на черния дроб. Роботизираната система Da Vinci Xi се позиционира до пациента.
Хирургичната процедура започва с разделяне на гастрохепаталния лигамент и осигуряване на достъп до дясната крура. След това:
- Херниалният сак се освобождава от медиастинума и се премахва напълно
- Късите стомашни съдове се разделят
- Езофагусът се мобилизира така, че да се получи 2–3 cm дължина в коремната кухина
- Хиатусът се затваря с V-Loc шевове и подсилващи копринени шевове
Процедура на фундопликация
След затваряне на хиатуса се оформя стомашна фундопликация върху 54 Fr бужи. Типът на фундопликацията се определя индивидуално за всеки случай според пациента и предоперативните изследвания. Съществуват три основни техники на фундопликация:
- Фундопликация по Nissen: Пълно обвиване на фундуса на стомаха на 360° около хранопровода
- Фундопликация по Toupet: Задно частично обвиване на 270°
- Фундопликация по Dor: Предно частично обвиване на 180°
Употреба на мрежа (mesh) и алтернативи
В някои случаи, особено при големи хиатални хернии, може да се предпочете употребата на мрежа (mesh) за намаляване на честотата на рецидивите. При големи хиатални хернии (над 5 cm) използването само на шевове може да не е достатъчно.
Мрежата обикновено се поставя във форма на U и се фиксира към крурите с 4–6 тека (tack). При употреба на мрежа могат да се предпочетат композитни материали (като Polyvinylidene fluoride + PP). Същевременно данните за дългосрочните резултати от употребата на мрежа все още са недостатъчни.
Като алтернатива на употребата на мрежа може да се приложи комбинация от крурорафия само с шевове и фундопликация. Проучванията показват, че корекциите с шевове също дават задоволителни резултати при подходящи пациенти.
Възстановяване след операцията и резултати
След роботизираната операция на хиатална херния възстановяването протича много по-бързо в сравнение с класическата отворена хирургия. Този съвременен подход предлага предимства в много области – от комфорта на пациента до степента на успех.
Продължителност на болничния престой
След роботизирана операция на хиатална херния болничният престой е доста кратък. Проучванията показват, че пациентите остават в болницата средно 2 дни, а 89% от тях се изписват през първите 3 дни. Обикновено през първия ден след операцията диетата на пациентите се разширява до пълна течна, а болката се контролира с перорални лекарства. На втория ден след операцията повечето пациенти могат да бъдат изписани у дома в стабилно състояние.
Възстановителен период и на какво да се обърне внимание
След роботизирана операция на хиатална херния пълното възстановяване настъпва в рамките на 2–6 седмици. Особено хората, работещи на бюро, могат да се върнат на работа в рамките на 7–10 дни. През първите седмици е важно да внимавате с храненето:
- Първите 1–2 седмици: Трябва да се консумират само течни и меки храни
- 3–4 седмица: Постепенно може да се премине към твърда храна
- Трябва да се предпочитат малки порции и да се храните на чести интервали
През първата седмица след операцията трябва да избягвате тежки упражнения и вдигане на тежести. Леките разходки могат да ускорят възстановяването ви.
Често задавани въпроси
Колко големи са разрезите при роботизираната операция на хиатална херния? Ширината на разрезите при роботизирана хирургия обикновено е около 8 mm и при повечето процедури три до пет разреза са достатъчни.
Какви са разликите между роботизираната и традиционната отворена хирургия? Роботизираната хирургия се извършва с много по-малки разрези в сравнение с единствения голям разрез при отворената хирургия. Това означава по-малка тъканна травма, а при отворената хирургия – по-дълъг период на възстановяване.
Колко бързо мога да се възстановя след роботизирана операция на хиатална херния? Възстановяването обикновено е бързо; през първите седмици се наблюдава значително подобрение. В следоперативния период може да изпитвате известен дискомфорт, но в рамките на първата седмица можете постепенно да се върнете към нормалните дейности.
Как трябва да спя след операцията? Препоръчва се да спите с повдигната с 15–20 cm глава на леглото. Това ви помага стомашните секрети да се задържат във фундуса на стомаха. По същата причина е полезно да спите легнали на лявата страна.
Използва ли се мрежа при роботизираната хирургия? Повечето хиатални хернии могат да бъдат коригирани с помощта на собствения диафрагмален мускул на пациента. Ако обаче мускулите на диафрагмата са изключително слаби, може да е необходима хирургична мрежа от синтетични материали, за да се укрепи хирургичната корекция.
Каква е връзката между ГЕРБ и хиаталната херния? Връщането на храна, напитки и стомашна киселина в хранопровода се нарича гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). При хора с хиатална херния често се наблюдава ГЕРБ, но двете състояния не се провокират директно едно от друго. Може да има хиатална херния без ГЕРБ или обратно.
Какво представлява хирургичната система Da Vinci и как се използва при роботизирана операция на хиатална херния? Хирургичната система Da Vinci е важна технология, която осигурява на хирурзите усъвършенствана визуализация и ръчна сръчност. Тя позволява по-прецизна дисекция и корекция на хернии, като по този начин може да намали усложненията и да ускори възстановяването.
Накратко за роботизираната операция на хиатална херния
В заключение, роботизираната операция на хиатална херния, със значителните предимства, които предлагат съвременните хирургични подходи, води до положителни промени в живота на пациентите. В сравнение с традиционната отворена хирургия тя осигурява по-малки разрези, по-малко болка и по-кратък болничен престой. Освен това за хирурзите тя предлага 3D визуализация и възможност за прецизна интервенция.
Роботизираната хирургия се предпочита особено при пациенти, които не отговарят на медикаментозно лечение, имат тежки симптоми и параезофагеална херния. Благодарение на този подход пациентите обикновено могат да бъдат изписани в рамките на два дни и да се върнат по-бързо към ежедневието си.
Същевременно роботизираната операция на хиатална херния може да не е подходяща за всеки пациент. Цялостните предоперативни оценки, образните изследвания и ендоскопските изследвания са от голямо значение при определянето на стратегията на лечение.
Спазването на препоръките за хранене в следоперативния период и избягването на тежки физически натоварвания ще ускорят възстановяването. През първите седмици е важно да се хранят меки храни и да се предпочитат малки порции. Несъмнено възстановителният процес може да варира от човек на човек, но повечето пациенти се възстановяват напълно в рамките на 2–6 седмици.
Ако имате оплаквания, свързани с хиатална херния, и обмисляте възможностите за лечение, консултацията със специалист с опит в роботизираната хирургия ще ви помогне да определите най-подходящия за вас метод на лечение. В крайна сметка роботизираната операция на хиатална херния, когато се прилага при правилно подбрани пациенти и от опитни хирурзи, е съвременен подход на лечение, който се откроява с високи нива на успех и бързо възстановяване.
