Какво представляват гръдните травми и спешната хирургия? При какви състояния се извършват?

Гръдните травми могат да се проявят в широк спектър от леко пукнато ребро до животозастрашаващи наранявания на вътрешните органи. Тъй като сърцето, белите дробове и големите кръвоносни съдове се намират в тази област, те са отговорни за значителна част от смъртните случаи, свързани с травми. Добрата новина обаче е следната: 85-90% от гръдните травми могат да бъдат успешно третирани само с поставяне на гръдна тръба.

В тази статия ще намерите отговори на въпроси като какво представлява гръдната травма, до какви усложнения води тя, как се диагностицира и кога е необходима спешна хирургия на гръдната травма.

Какво представлява гръдната травма и нейните видове

Гръдните травми съставляват приблизително 25% от смъртните случаи, свързани с травми. Дефинирани като нарушаване на анатомичната и функционална цялост на структурите, изграждащи гръдния кош, тези наранявания се разделят на две основни категории: тъпи и пенитриращи (проникващи) травми. 70% от гръдните травми се състоят от тъпи, а 30% от пенитриращи наранявания.

Видът на нараняването пряко влияе върху терапевтичния подход и необходимостта от спешна намеса. Пациентите се състоят предимно от мъже на възраст между 25 и 50 години, като след травма се появяват симптоми като болка в гръдната област, задух и субкутанен емфизем.

Тъпи гръдни травми

Тъпите травми възникват в резултат на високоенергийни удари в гръдния кош, без да се нарушава цялостта на кожата. При външен оглед може да не изглеждат сериозни, но вътре в тялото може да се развие увреждане на органи.

ПТП-тата са най-честата причина за тъпи травми. Освен това към тази група спадат състояния като падане от височина, инциденти с побой, удар с твърд предмет и притискане. Тъпата травма причинява нараняване чрез три различни механизма: налягане, разкъсване и експлозия.

Внезапното притискане на гръдния кош повишава интраторакалното налягане и води до увреждане на органите. Внезапното забавяне (деселерация) пък създава ефект на разкъсване на съдовите структури. При 35-40% от тъпите травми налице е счупване на ребро. Най-често счупените ребра са между 4-то и 9-то ребро, като при тези фрактури може да се наблюдава увреждане на белия дроб, плеврата, бронхите и сърцето.

Ако има фрактура на първото ребро, това означава, че има свързано с нея сериозно нараняване. Тъй като това ребро е защитено от силни мускули и кости, счупването му изисква голяма сила.

Прободни и порезни гръдни наранявания

Пенитриращите травми възникват в резултат на наранявания с остри и режещи предмети, както и наранявания с огнестрелно оръжие. Цялостта на гръдната стена е нарушена и въздухът от външната среда може да навлезе в белодробното пространство.

При този тип травми се отваря канал между външния свят и гръдната кухина. По кожата се наблюдават отворена рана или пробождане, което може да доведе до внезапно свиване (колапс) на белите дробове. Пътят, по който преминава каналът на нараняване, може да засегне критични структури като сърцето, хранопровода или основните кръвоносни съдове.

При наранявания с огнестрелно оръжие дължината на цевта и разстоянието на стрелба определят степента на увреждане. При наранявания с остри и режещи инструменти пък увреждането на вътрешните органи трябва да се изследва внимателно. При отворена рана рискът от инфекция се увеличава и кървенето е по-изразено.

Фактори, определящи тежестта на травмата

Тежестта на травмата зависи от няколко фактора. Ъгълът на удара, неговата сила и характеристиките на нараняващия предмет определят мащаба на нараняването.

Броят на счупените ребра има съществено влияние върху смъртността и заболеваемостта. При пациенти с три или повече счупени ребра, дори при изолирана фрактура, се увеличава рискът от усложнения като белодробна контузия и пневмония. Седем или повече счупени ребра повишават процента на смъртност до 29%.

Видът на засегнатия от травмата орган също е от критично значение. Нараняванията на сърцето, големите съдове, белите дробове и диафрагмата носят по-висок риск. Трябва да се има предвид, че при претърпелите пътнотранспортно произшествие може да има увреждане на множество системи. Възрастта на пациента и съществуващите хронични белодробни заболявания също са сред факторите, които влияят върху изхода.

Усложнения, наблюдавани при гръдни травми

Усложненията, възникващи след торакална травма, могат бързо да нарушат дихателния и циркулаторния баланс на пациента. Подобни картини се развиват както при тъпи, така и при пенитриращи наранявания. Въпреки че при 15% от травматичните пациенти се наблюдават късни усложнения, навременната намеса може да намали този процент.

Пневмоторакс (Свиване на белия дроб)

Натрупването на въздух между белодробните плеври се нарича пневмоторакс. Това състояние води до свиване на белия дроб и невъзможност да изпълнява функцията си, което предизвиква тежък задух. Внезапната болка в гърдите и затрудненото дишане са най-изразените му симптоми.

Пневмотораксът се проявява по различни начини. При обикновения пневмоторакс натрупването на въздух е ограничено и може да се възстанови спонтанно. Въпреки това, при тензионния пневмоторакс въздухът може да навлезе в плевралното пространство, но не може да излезе навън. Това състояние създава налягане в гръдния кош, оказва натиск върху сърцето и носи жизнен риск.

При лечението натрупаният въздух се отстранява чрез поставяне на гръдна тръба. Това лечение обикновено е достатъчно за пациентите. Въпреки това при рецидивиращи случаи може да се наложи хирургична намеса.

Хемоторакс (Кръв в гръдната кухина)

Натрупването на над 250 мл кръв в гръдната кухина се счита за хемоторакс. Гръдните наранявания и травми са най-честата причина. При счупвания на ребрата увреждането, което счупените краища причиняват на белия дроб и междуребрените съдове, води до кървене.

Хемотораксът се класифицира според количеството. 400 мл и по-малко се нарича минимален, между 400-1500 мл умерена степен, а над 1500 мл се нарича масивен хемоторакс. Особено кървене над 1500 мл или загуба на кръв, надвишаваща 200 мл на час, изисква спешна хирургия.

Задухът, болката в гърдите, повишената сърдечна честота и спадането на кръвното налягане са типични симптоми. При лечението натрупаната кръв се източва с гръдна тръба. Ако кървенето не може да бъде спряно, се извършва торакотомия за овладяване на източника.

Плаващ гръден кош (Флайл чест) и дихателни проблеми

В резултат на счупване на три или повече ребра на поне две места, част от гръднната стена се движи независимо. Това състояние се нарича плаващ гръден кош. Наблюдава се при 5-15% от гръдните травми, а процентът на смъртност е 10-15%.

При дишане счупената зона хлътва навътре, а при издишване излиза навън. Това парадоксално движение затруднява дишането. Обикновено то е резултат от много тежки тъпи травми и изисква интензивна поддръжка. В случай че дихателната честота е по-висока от 35, се прилага механична вентилация.

Белодробна контузия

Това е смачкване на белодробната тъкан поради травма и образуване на кръвоизлив в нея. Белодробна контузия се развива при 25-35% от пациентите с голяма травма на гръднната стена. Тя съпътства приблизително 30-75% от тежките тъпи торакални травми.

Симптомите може да не се появят веднага след травмата. Постепенно влошаване се наблюдава през първите 24-48 часа. Болката в гърдите, задухът и кървавите храчки са типични находки. Дори да няма счупено ребро, само поради контузията белият дроб може да не успее да извърши газообмен.

Фрактури на ребрата и техните ефекти

Фрактурите на ребрата са най-честият резултат от гръдните травми. Силната болка, която се развива в засегнатата страна, особено при дишане, е най-важният симптом. Пациентът изпитва затруднения при дишане поради силна болка, не може да лежи и се опитва да потисне кашлицата си.

Острите краища на счупените ребра могат да прободат белия дроб, причинявайки кървене и колапс на белия дроб. С увеличаването на броя на фрактурите рискът от усложнения нараства. Ранните усложнения са хемоторакс и пневмоторакс, а късните усложнения са ателектаза и пневмония. Най-често срещаното късно усложнение при тъпи травми е пневмонията с честота 41,07%.

Методи за диагностициране на гръдна травма

При травматичните пациенти времето е от жизнено значение, поради което диагностичният процес трябва да се провежда бързо и организирано. Благодарение на правилните диагностични методи състоянията, застрашаващи живота, се откриват в ранен етап и намесата не се забавя.

Физикален преглед и първоначална оценка

Първата стъпка при гръдните травми е физикалният преглед. Лекарят проверява гръдната област на пациента, изследва подуване, синини и болезнени точки. Дихателните звуци се слушат внимателно, за да се установи дали са равни. Ако звукът от едната страна е намален, има съмнение за пневмоторакс или хемоторакс.

Наличието на субкутанен емфизем и плаващ гръден кош са изявени находки при физикалния преглед. Оценяват се сърдечните удари и пулсовият ритъм. Златното правило е осигуряване на проходимост на дихателните пътища и поддържане на дишането. Тази първоначална оценка може да бъде направена без необходимост от каквито и да било апарати, но може да не покаже напълно увреждането на вътрешните органи.

Рентгенография на бели дробове и КТ на гръден кош

Рентгенографията на белите дробове е първото и най-ценно диагностично средство след торакална травма. Тя се намира във всеки здравен център и резултатите могат да бъдат оценявани бързо. Въпреки това тя може да пропусне много ребрани фрактури или малки кръвоизливи. При 58,2% от пациентите диагнозата се поставя с рентгенография на бели дробове.

КТ на гръден кош (Торакален скенер) пък е най-надеждното средство за картографиране на нараняването и откриване на увреждания на жизненоважни съдове. Той помага за разкриване на патологии, които не могат да бъдат установени на рентгеновата снимка на гръдния кош. Той осигурява по-подробно изследване, особено на сложни наранявания. Трябва непременно да се използва при увреждания на основните съдове, сърцето и медиастинума.

Дозата на радиация, получена при едно изследване с КТ на гръден кош, се равнява на приблизително 150-200 рентгенографии на бели дробове. Поради тази причина той се предпочита при необходимост, но не се прилага рутинно на всеки пациент.

FAST ултрасонография

FAST ултрасонографията, използвана в спешните отделения, показва за секунди дали има натрупване на течност в гръдната или коремната кухина. Този метод печели огромна бързина при вземането на решение дали пациентът да бъде приет в операционната зала или в интензивното отделение.

FAST ултрасонографията не съдържа радиация и може да се извършва до леглото на пациента. Тя е по-превъзходна от рентгенографията на белите дробове при откриване на хемоторакс. Докато за хемоторакс на рентгеновата снимка са нужни 200 куб. см течност, при ултрасонографията могат да бъдат открити 20 куб. см течност. Чувствителността на ултрасонографията при откриване на пневмоторакс е между 78,6-100%.

Когато FAST и рентгенографията на бели дробове са сравнени при диагностицирането на хемоторакс, чувствителността за ултрасонографията е установена на 97,5%, докато за рентгенографията на бели дробове е 92,5%. Тя е сред методите за образна диагностика, които се предпочитат на първо място при хемодинамично нестабилни пациенти.

Спешна хирургия при гръдна травма: Опции за лечение

Хирургията при гръдна травма се извършва с цел спиране на кървенето и запазване на органните функции. Голямата част от травмите се лекуват успешно с нехирургични методи. Когато се наложи хирургична намеса, се прилагат няколко различни техники.

Тръбна торакостомия (Гръдна тръба)

Поставянето на гръдна тръба е животоспасяваща интервенция в спешни случаи. 85-90% от гръдните травми могат да бъдат успешно лекувани само с поставяне на гръдна тръба. Основната цел е да се осигури евакуация на въздуха или течността в плевралното пространство.

Най-честото показание за тръбна торакостомия при травматични пациенти е пневмотораксът. По време на процедурата между междуребрията в плевралното пространство се поставя гъвкава тръба. Това, че тръбата е в гръдния кош, се разбира от дренажа или от движението надолу-нагоре на течността в дренажната бутица по време на дишане.

При пациенти с пневмоторакс малките по диаметър (16-24 F) силиконови тръби, насочени към върха (апекса), са достатъчни. Когато диагнозата хемоторакс е потвърдена, трябва да се приложи възможно най-дебелата тръба (32-36 F). При хемотораксите тръбната торакостомия се използва не само за дренаж, но и за целите на мониторирането.

Когато се извършва при подходящи показания, тя осигурява драматично подобрение на симптомите на острата болест. При 58% от случаите кървенето спира, когато белият дроб се разшири. Съобщава се, че процентът на развитие на усложнения при тръбната торакостомия е 9%-21%.

Фиксиране с плака при ребрани фрактури

Плаките за гръдна стена се използват за стабилизиране и поддържане на счупените кости. Тези импланти осигуряват опора и стабилност по време на процеса на заздравяване, свеждайки до минимум болката и улеснявайки по-бързото възстановяване.

Фиксирането с плака се обсъжда при пациенти с развити три или повече фрактури или плаващ гръден кош. Счупените краища се привеждат в тяхното анатомично положение и се фиксират с титаниеви плаки и винтове. Цялостта на гръдната стена и дихателната механика се възстановяват.

Плаките обикновено са направени от материали като неръждаема стомана или титан. Те са специално проектирани да пасват на контура и анатомията на гръдната стена. Процедурата се извършва под обща анестезия и отнема приблизително 2-3 часа.

След операцията се насърчава раната мобилизация. Гръдната физиотерапия и дихателните упражнения са от критично значение за намаляване на риска от пневмония. Този подход намалява както времето в интензивно отделение, така и дните на болничен престой на пациента.

Спешна торакотомия и VATS метод

Торакотомията е сложна хирургична процедура, при която гръдният кош се отваря. Това е метод, който дава възможност за директна намеса в гръдната кухина. При спешни състояния като аортна разкъсване гръдният кош може да се отвори и аортата да се зашие.

След операция за торакотомия пациентът остава в болницата за около 5-7 дни. По време на процедурата се поставя гръдна тръба, която източва излишната течност или въздуха, изтекъл в гръдния кош.

VATS е минимално инвазивен хирургичен метод. В сравнение с традиционната торакотомия, той предлага по-малко болезнен процес на възстановяване и съкращава престоя в болница. Благодарение на технологията за образна диагностика с висока разделителна способност хирургите могат да извършват по-прецизна намеса.

VATS може да се извършва при пациенти с торакална травма, като хемотораксът представлява най-честото хирургично показание. Въпреки това, при масивен хемоторакс, ако пациентът е с хемодинамична нестабилност, VATS не се препоръчва.

При какви състояния се изисква хирургия

Ако след поставяне на тръба има дренаж от 1500 куб. см и повече, се изисква хирургия. Необходима е торакотомия, ако има кървене от 200 куб. см и повече на час в продължение на 4 часа или кървене от 100 куб. см и повече на час при проследяване за 8 часа.

При случаи на масивен хемоторакс състоянието на хеморагия над 1500 мл по време на приема или над 200 куб. см на час по време на четиричасово проследяване е хирургично показание. Процедурата по хирургично фиксиране се извършва поради това, че счупените парчета застрашават белия дроб и причиняват кървене.

Често задавани въпроси

Трябва да потърсите помощ без забавяне, ако имате задух, кръв в храчките, пробождане при дишане и синини по гърдите, започващи веднага след удара или в рамките на часове. Хората, при които се развиват болка в гърдите, бързо дишане, храчене на кръв, субкутанен емфизем, отворена гръдна рана, промяна в съзнанието или ниско кръвно налягане, трябва незабавно да се обърнат към спешно отделение.

Всички пациенти, преживели травма с висока енергия, трябва да бъдат подложени на цялостна оценка за гръдно нараняване. При възрастни хора случаите с болка в гърдите, задух или чувствителност на ребрата дори след елементарно падане трябва задължително да бъдат оценени. Особено пациентите, приемащи лекарства за разреждане на кръвта, трябва да бъдат следени внимателно дори след малка травма.

Препоръчва се да се обърнете към спешно отделение, без да чакате контролния преглед, в състояния като внезапно увеличаване на задуха и силно повишаване на болката.

Ребрата обикновено зарастват сами в рамките на 4-8 седмици. Голямата част от фрактурите на ребрата се възстановяват без необходимост от хирургична намеса. Обикновено пациентите се лекуват амбулаторно, извикват се на контролен преглед и най-важното лечение е подходящото овладяване на болката.

Въпреки това в някои случаи може да се наложи операция. Ако дихателните движения са нарушени в резултат на счупване на три или повече ребра на две или повече места, може да се наложи хирургична намеса. При хирургичното лечение на ребрата се прилагат планки и винтове за осигуряване на стабилността на гръдния кош.

Решението за операция се взема чрез съвместна оценка на белодробната функция на пациента, броя на фрактурите и общото състояние. Хирургия може да се наложи при плаващ гръден кош, наличие на отворена рана, непоносима болка и фрактури на ребра с разединени краища. Следователно не всяка фрактура на ребро изисква операция.

След операцията се насърчава ранната мобилизация. Дихателните упражнения и ранното ходене са от жизнено значение за предотвратяване на колапса на белите дробове. Продължителността на престоя в болница обикновено е 5-7 дни.

Най-важният елемент след операцията е управлението на болката. Гръдната физиотерапия и дихателните упражнения са от критично значение за намаляване на риска от белодробно възпаление в следоперативния период. Пациентите, претърпели хирургично лечение, трябва да спазват редовни прегледи и да се консултират с лекар в случай на затруднено дишане, треска, промяна в храчките или засилваща се болка.

Ако фрактурите на ребрата не са увредили белия дроб, те зарастват за поне 4 до 6 седмици в зависимост от състоянието на пациента, като краищата на костите застават едно срещу друго. Зарастването на фрактурата обаче се забавя, особено при хора, които се движат много, пушат и кашлят често. При пациенти със съпътстващи белодробни увреждания пълното възстановяване може да отнеме до 6 месеца.

Тъй като свиването на белия дроб може да представлява риск за живота, то е състояние, изискващо спешна намеса. Особено в случай на пълно свиване на белия дроб или бързо нарастване на натрупването на въздух, то може да бъде животозастрашаващо. Най-опасната му форма е тензионният пневмоторакс и той може да доведе до внезапна смърт.

Внезапно възникналото свиване на белия дроб и в двата бели дроба може да бъде фатално. Свиването на белия дроб може да доведе до риск за живота в зависимост от размера на колапса, скоростта на прогресия и сърдечните проблеми, които причинява.

В малки и стабилни случаи през повечето време само близкото наблюдение, почивката и кислородната поддръжка са достатъчни. Малките по мащаб колапси могат да се подобрят с кислородна терапия и наблюдение, но при колапси над определено ниво задължително трябва да се постави гръдна тръба. Свиването на белия дроб е състояние, което може да бъде овладяно, ако се намеси в точното време, но може да създаде опасност за живота, ако бъде пренебрегнато.

В обобщение: Гръдна травма и хирургия при спешни състояния

Макар гръдните травми да изглеждат плашещи на пръв поглед, при навременна намеса те могат да бъдат успешно лекувани в голяма степен. Трябва да се подчертае важността на това, че преобладаващата част от тези наранявания се излекуват само с поставяне на гръдна тръба и не изискват операция.

Ако изпитвате симптоми като задух, силна болка в гърдите или храчки с кръв, трябва да се обърнете към спешно отделение без да губите време. Ранната диагноза спасява живот и предотвратява усложнения.

Всеки човек, получил удар в гръдната област, задължително трябва да бъде оценен. Вашият лекар ще определи най-подходящия метод за лечение за вашето състояние и ще ви ръководи в процеса на възстановяване.

Попълнете формуляра за подробна информация и контакт!