تطبيقات خاصة

تجميد الأجنة (Cryopreservation)

في الدورة التي يُجرى فيها علاج أطفال الأنابيب، يمكن، بعد نقل الأجنة عالية الجودة إلى المريضة، تجميد الأجنة الفائضة عالية الجودة وحفظها لاستخدامها في محاولات لاحقة بناءً على طلب الزوجين. يُسمح قانونيًا في تركيا بحفظ الأجنة في النيتروجين السائل لمدة 5 سنوات. إن إمكانية حفظ الأجنة بالتجميد توفر للمريضة ميزة مادية ومعنوية. وإذا لم يحدث حمل في هذه المحاولة، أو انتهى بالإجهاض، أو أرادت الزوجة إنجاب طفل آخر بعد الولادة؛ فإنه في عملية أطفال الأنابيب التالية تُذاب الأجنة ويُجرى نقل الجنين فقط، دون الحاجة إلى تحفيز المبيضين مجددًا وسحب البويضات.

قد يلزم أحيانًا، لأسباب طبية، تجميد الأجنة وتأجيل نقلها. وإذا ظهرت لدى المرأة في الفترة المحددة لنقل الأجنة أي حالة مرضية أو عملية جراحية أو ما شابه، يمكن تأجيل النقل وتجميد الأجنة. وإذا لم تنضج الطبقات التي تكسو جدار الرحم الداخلي بالقدر الكافي وظلت رقيقة، أو ظهرت متلازمة فرط التحفيز المبيضي (OHSS) الناتجة عن التحفيز المفرط لمبيضي المرأة أثناء العلاج، يمكن تجميد الأجنة وإجراء نقل الجنين في فترة يكون فيها قد تم علاج هذه المشكلات. وكذلك عند اكتشاف أي مشكلات مثل السليلة (البوليب) أو الورم الليفي العضلي (الميوم) أو الالتصاقات داخل الرحم أثناء العلاج، تُجمَّد الأجنة، ثم يُجرى نقل الجنين بعد علاج هذه المشكلات جراحيًا. توجد تقنيتان منفصلتان لتجميد الأجنة، وهما: التجميد البطيء المتحكم فيه، وطريقة التزجيج (Vitrification) وهي تقنية أحدث. إن الفرق الأساسي بين تقنية التجميد البطيء المتحكم فيه وتقنية التزجيج يكمن في آلية الحفاظ على السلامة البنيوية للخلية. ففي طريقة التجميد البطيء تُحفظ حيوية الخلية عن طريق تكوين بلورات ثلجية حول الخلية أثناء التبريد التدريجي، أما في تقنية التزجيج فتُحاول المحافظة على الخلية بتكوين سطح صلب زجاجي حولها مع الانخفاض المفاجئ لدرجة الحرارة، وذلك بمساعدة محاليل تجميد عالية التركيز. يمكن تجميد الأجنة في جميع مراحل نموها. تُوازن الأجنة بسائل واقٍ (مادة مضادة للتجمد) ثم توضع في حاملات بلاستيكية خاصة وتُجمَّد في النيتروجين السائل عند درجة حرارة -196. تُحفظ في خزانات خاصة لكل مريضة أماكن حفظ منفصلة فيها. عند الحاجة إلى إذابة الأجنة المجمدة، تُخرَج من النيتروجين السائل، وتُفصل عن السائل الواقي، ثم تُوضع في وسط مزرعة خاص وتُدخل إلى الحاضنة. يمكن نقل الأجنة التي تبدو جيدة في اليوم نفسه أو في اليوم التالي. نظرًا لحساسية الأجنة لعملية التجميد، قد لا تكون جميع الأجنة المجمدة بنفس مستوى الحيوية بعد إذابتها. إن نسبة الحيوية المتوقعة من برنامج تجميد جيد هي 75-80%. إن معدلات الحمل السريري والولادة الحية الناتجة عن نقل الأجنة المجمدة والمذابة تقارب المعدلات التي يتم الحصول عليها من نقل الأجنة الطازجة.

حفظ البويضات بالتجميد

إن حفظ البويضات بالتجميد تقنية جديدة وتجريبية مقارنةً بعلاجات أطفال الأنابيب الأخرى. وأهم عامل يؤثر في النجاح هو الاحتمال المرتفع لفقدان البويضات حيويتها أثناء عمليتي التجميد والإذابة. تحتوي بويضة الإنسان على نسبة عالية من الماء. وأثناء عملية التجميد قد تتكون بلورات ثلجية تُلحق الضرر بالخلية، فتُعيق حيوية البويضة وفرص إخصابها. في حالات الضرورة الطبية يمكن تجميد البويضات دون إخصابها بالحيوانات المنوية لاستخدامها في سنوات لاحقة. وتُذكر هذه الحالات الطبية الضرورية في لائحة وزارة الصحة. يمكن في النساء غير المتزوجات تجميد البويضات لأسباب طبية قبل علاجات السرطان التي تحمل خطرًا مرتفعًا للتسبب في العقم. أما إذا كانت المرأة متزوجة قبل بدء علاج السرطان، فيُفضَّل تجميد الأجنة بدلًا من تجميد البويضات نظرًا لارتفاع نسبة النجاح.

التشذيب/التقشير (Assisted Hatching)

هو إجراء يتم فيه تخفيف الغلاف الخارجي للأجنة المراد نقلها (المنطقة الشفافة – Zona Pellucida) جزئيًا تحت المجهر، إما ميكانيكيًا أو بالحمض أو بالليزر. يُعتقد أن ذلك يسهّل التصاق الجنين بجدار الرحم.

يُطبَّق في الحالات المتقدمة في السن، أو على الأجنة ذات الجدران السميكة، أو لدى المرضى الذين واجهوا مشكلة في التعلّق بالرحم (الانغراس) في محاولات سابقة. يتم إجراء هذه العملية في مستشفانا باستخدام جهاز الليزر، وهو من منتجات التقنية الحديثة.

IMSI (İntra Cytoplasmic Morphologically Selected Sperm İnjection)

حقن الحيوانات المنوية المنتقاة مورفولوجيًا داخل الهيولى (IMSI)؛ وهي طريقة تتيح، مقارنةً بمجاهر IVF/ICSI التقليدية، إجراء تحليل مورفولوجي للحيوانات المنوية على مستوى عالٍ باستخدام تقنيات تكبير خاصة. في تطبيقات ICSI القياسية يمكن فحص الخصائص المورفولوجية العامة للحيوان المنوي الحي (بنية الرأس والعنق والذيل) بتكبيره حتى 400 مرة كحد أقصى. لكن لا يمكن فحص البنى التي لا يجب أن تكون موجودة في رأس الحيوان المنوي، مثل العضيات والفجوات (الفاكوولات)، ولا نواة الخلية. تصل التكبيرات المستخدمة في IMSI إلى 6000 فما فوق، مما يتيح اختيار أفضل الحيوانات المنوية من الناحية المورفولوجية. ويجري فحص بنى الخلية الداخلية ومورفولوجية نواة الخلية في الحيوانات المنوية الحية بالتفصيل. وبذلك يمكن تحقيق نسبة إخصاب أعلى بعد الاختيار الدقيق للحيوانات المنوية الطبيعية أو الأقرب إلى الطبيعية، ثم إجراء الحقن الدقيق (Microinjection). وبفضل هذه التقنية المتطورة يمكن الكشف عن بعض البنى الداخلية الموجودة في الحيوان المنوي، مثل الفجوات (وهي فراغات محاطة بغشاء)، المعروف أنها تُخلّ باستقرار الكروماتين، ومن ثم يتم اختيار الحيوانات المنوية التي لا تُظهر هذه العيوب أو تُظهر أقلها، وإجراء ICSI (الحقن الدقيق) بالحيوانات المنوية التي تتمتع بقدرة إخصاب عالية. يتطلب تطبيق تقنية IMSI وقتًا أطول وكوادر مدربة جيدًا مقارنةً بـ ICSI التقليدية، ويؤدي إلى تكلفة أعلى.

لمن ينبغي تطبيق IMSI؟

• ولا سيما في الحالات التي يوجد فيها عامل ذكوري شديد،
• في حالات الفشل المتكرر لعلاج أطفال الأنابيب،
• في حالات العقم غير المفسَّر السبب،
• في الحالات التي تكون فيها نسبة الحيوانات المنوية الطبيعية في العينة المنوية منخفضة، يمكن بتطبيق IMSI زيادة معدلات الانغراس والحمل، وتقليل خطر الإجهاض المبكر.

PGT (Preimplantasyon Genetik Tanı)

يمكن معرفة ما إذا كان الجنين النامي في رحم الأم يعاني من مرض وراثي قبل الولادة، من خلال فحوصات تُجرى ابتداءً من الأسبوع 12 من الحمل. لكن عندما تُظهر هذه الفحوصات مرضًا خطيرًا، يلزم إنهاء الحمل في مرحلة متقدمة منه (تقريبًا الشهر الخامس). وهذا يتسبب في إنهاك الزوجين نفسيًا وجسديًا. أما مع التشخيص الوراثي قبل الزرع (PGT)، فيمكن الكشف عن الأجنة المصابة بمرض وراثي قبل نقلها إلى الأم، أي قبل بدء الحمل، ويتم تحديد الأجنة التي قد يكون لديها خلل عددي أو بنيوي في صبغياتها، وبذلك لا يُنقل إلا الأجنة السليمة. حتى لو بدت الأجنة طبيعية في الشكل والبنية، فقد لا يتطور الحمل أو قد ينتهي الحمل المتطور بالإجهاض بسبب شذوذات الصبغيات. وأظهرت الأبحاث أن نسبة الخلل الصبغي تبلغ 35-40% في الأجنة التي تبدو جيدة الجودة، وتصل إلى 85-90% في الأجنة ذات الجودة الرديئة. يقيّم طبيب الصحة الإنجابية والمستشار الوراثي وطبيب المرض المعني ما إذا كانت المريضة مناسبة لتطبيق PGD. يتم تحضير الزوجين لعملية أطفال الأنابيب. تُخصَّب البويضة المأخوذة من الأم بالحيوان المنوي المأخوذ من الأب في المختبر. عندما تصل الأجنة المنقسمة في اليوم الثالث إلى مرحلة 6-10 خلايا، تُترك أولًا في سائل خاص مُعدّ لفصل الخلايا، ثم تُؤخذ من كل جنين خلية أو خليتان بالتقنية المناسبة تحت المجهر. تُرقَّم الخلايا التي تم الحصول عليها عن طريق الخزعة، وبعد تطبيق عملية التثبيت، تُستخدم تقنيات خاصة مثل التهجين الفلوري في الموقع (FISH) أو تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR)، التي تتيح فحص الصبغيات تحت المجهر. يتم تحديد الأجنة التي تُظهر خللًا صبغيًا عدديًا أو بنيويًا وفصلها؛ وتُنقل الأجنة السليمة إلى رحم المرأة المرشحة للحمل. يجب اختيار الحالات التي ستُطبَّق عليها هذه التقنية بعناية فائقة.

الأمراض الوراثية التي يمكن الكشف عنها بطريقة PGT

• متلازمة داون (أحادية الصبغي 21)
• ثلاثيات الصبغيات
• الثلاسيميا (فقر الدم المتوسطي)،
• فقر الدم المنجلي،
• التليف الكيسي،
• مرض تاي-ساكس،
• الهيموفيليا A وB،
• التهاب الشبكية الصباغي،
• مرض ألبورت،
• نقص ألفا-1 أنتي تريبسين،
• متلازمة الكروموسوم X الهش،
• بيلة الفينيل كيتون،
• انحلال البشرة الفقاعي،
• الضمور العضلي لدوشين،
• الضمور العضلي المتيبّس،
• فقر دم فانكوني،
• الاستسقاء الدماغي المرتبط بالكروموسوم X،
• تنسّج الغضاريف (أكوندروبلازيا)،
• الورم الليفي العصبي،
• مرض عدم توافق الدم (Rh D)،
• متلازمة مارفان،
• مرض هنتنغتون.

Metabolomics

في وقتنا الحاضر، يتم اختيار الأجنة المراد نقلها بعد تقييمها تحت المجهر، فتُختار الأجنة الأفضل جودة والأكثر احتمالًا للتعلّق بجدار رحم الأم، وذلك وفقًا لعدد الخلايا وخصائصها الشكلية. لكن جودة الجنين الجيدة لا تكفي للتأكد من أن الأجنة طبيعية من حيث النشاطات الوراثية والأيضية. ولا يمكن تقييم ما إذا كانت الأجنة طبيعية صبغيًا (وراثيًا) إلا عن طريق فحص خلية أو خليتين مأخوذتين بالخزعة، باستخدام طريقة التشخيص الوراثي قبل الزرع (PGT). لكن لتطبيق هذه الطريقة يجب توافر أسباب معتمدة، مثل تقدم سن الأم، أو كونها حاملة لمرض وراثي، أو تكرار حالات فقدان الحمل، أو الفشل في المحاولات السابقة، أو العامل الذكوري الشديد. كما يُعتقد أنه، كما يتم الحصول على معلومات حول الحالة الصحية للإنسان من خلال تحاليل الدم والبول، يمكن أيضًا الحصول على معلومات عن الحالة الصحية للأجنة من خلال دراسة عملياتها الأيضية، أي المواد التي تستهلكها في وسط المزرعة، وما تفرزه نتيجةً لذلك في البيئة التي تنمو فيها، وتقييم فرصة تكوين الحمل. تُعرف هذه الطريقة الجديدة المطوّرة باسم "Metabolomics". وهذه الطريقة، التي لم تدخل بعد الاستخدام الروتيني وما زالت فائدتها قيد البحث، ليس لها ميزة إضافية تتمثل في زيادة قدرة الجنين على التعلّق. ولم يثبت حتى الآن أنها تزيد من معدلات الحمل.

الزراعة المشتركة مع بطانة الرحم (الرحم الاصطناعي)

يُعتقد أنه في الأزواج الذين يعانون من فشل متكرر في علاجات أطفال الأنابيب، ومن تكرار بطء أو رداءة جودة الأجنة، قد تكون زراعة الأجنة فوق خلايا بطانة الرحم المأخوذة من الداخل والمحفوظة بالتجميد من المرأة المرشحة للحمل، قبل بدء العلاج، مفيدة. يُؤخذ نسيج صغير من بطانة الرحم في اليوم الحادي والعشرين من الدورة الشهرية، ويُفصَل في ظروف المختبر، ثم يُعد وسط مزرعة من مصل الدم المأخوذ من دم المريضة نفسها بعد تعطيله وترشيحه، وتُضاعف الخلايا اللازمة (تستغرق هذه المدة ما بين 1-3 أسابيع). إذا كان من المخطط تطبيق العلاج في الدورة الشهرية التالية، تُستمر الزراعة. أما إذا كان من المقرر التخطيط لتاريخ أبعد، فتُحفظ الخلايا المتكونة بالتجميد. ثم تُدخل المريضة بعد ذلك في علاج أطفال الأنابيب. عند إجراء عملية سحب البويضات، تُذاب العينات المحفوظة بالتجميد. يُنشأ نسيج داخلي اصطناعي للرحم يُسمى الزراعة المشتركة (Ko-kültür). بعد إجراء عملية أطفال الأنابيب والتأكد من حدوث الإخصاب، تُنمّى الأجنة الناشئة داخل هذا النسيج حتى مرحلة النقل. ونظرًا لأن سوائل الزراعة المطوّرة في السنوات الأخيرة تُشكّل وسطًا مناسبًا جدًا للأجنة، ولأن تطبيقات الزراعة المشتركة لا تزيد فرصة الحمل كثيرًا، فإن معظم المراكز لا تفضّل هذه الطريقة التي تنطوي على مخاطر.

لقاح الخلايا الليمفاوية

يُعتقد أنه في حالات العقم غير معروفة السبب أو في حالات فقدان الحمل المتكرر، قد تحدث لدى الأم استجابة رفض تحسسية تجاه خلايا الأب. ولعلاج هذه الاستجابة، يتم أخذ الخلايا الليمفاوية من الأب وإخضاعها لعدة عمليات، ثم تُحقن في الأم. لم يُثبت فعاليتها في الدراسات العلمية الخاضعة للرقابة.

Embriyo Glue (لاصق الأجنة)

هذا السائل المزروع هو السائل الذي يحتوي الأجنة في القسطرة، ويحمل الأجنة أثناء نقلها إلى داخل الرحم. ومن خصائص هذا السائل أنه يحتوي بنسبة عالية (0.5 ملغ/مل) على مادة "حمض الهيالورونيك" ذات البنية البروتينية السكرية. والهيالورونان مادة تلعب دورًا في الروابط بين الخلايا وتحديد الخصائص المميزة للأنسجة. وعلى الرغم من عدم معرفة الدور الدقيق لهذه المادة في العلاقة بين الجنين وبطانة الرحم، يُعتقد أن إضافتها إلى سائل نقل الأجنة تزيد من فرصة تعلّق الأجنة داخل الرحم. لا يُعد لصق الأجنة تقنيةً أو إجراءً. ولا يمكن أن يُلصق جنينٌ لا يمتلك إمكانية التعلّق بجدار الرحم الداخلي بأي إجراء أو مادة. ولم تُسفر الدراسات التي أُجريت عن نتيجة تفيد بأن هذا السائل يزيد من فرصة الحمل.

IVM (النضج في المختبر)

تُجمع البويضات غير الناضجة بعد استخدام الأدوية لفترة قصيرة أو دون استخدام أي دواء، ثم تُنضَج في المختبر داخل سوائل مزرعة خاصة، ثم يُجرى لها الحقن الدقيق. وهي طريقة يمكن تطبيقها على مجموعة مختارة من المرضى، وتكون نسبة نجاحها أقل من علاجات أطفال الأنابيب القياسية.